Brevibacterium casei (B. casei) es un bacilo grampositivo aerobio al que se le atribuye el aroma y color del queso, y hasta un tiempo no muy lejano se postulaba como saprófito cutáneo1 sin capacidad patógena. Hay pocos casos de infecciones causadas por este género y se describe como patógeno principalmente en pacientes inmunocomprometidos2, infecciones asociadas a catéteres2,3 y a diálisis peritoneal4.
Queremos presentar el caso de una paciente con antecedentes de hepatopatía crónica que desarrolló una endocarditis por B. casei.
Se trata de un varón de 60 años que acude por temblores y disminución del nivel de consciencia, como antecedentes médicos destacan una estenosis aórtica moderada y una hepatopatía crónica de origen enólico Child Pugh C11 con un único ingreso hospitalario previo.
Estando ingresado en planta comienza con febrícula de 37,6° por lo que se le extraen hemocultivos, a la exploración destaca una lesión cutánea con morfología de pústula en fase costrosa en la frente y soplo sistólico eyectivo panfocal de irradiación carotídea grado IV/VI. A los tres días se informa de dos hemocultivos (MALDI-TOF MS (Bruker)) positivos a B. casei (sensible a gentamicina, tetraciclina (CMI<1), vancomicina (CMI<0,5) y levofloxacino (CMI<2) iniciándose antibioterapia durante 10 días con levofloxacino 500mg/24h vía oral quedando el paciente afebril y sugiriendo como puerta de entrada la lesión que presentaba en la frente, es dado de alta con norfloxacino 400mg/24 h vía oral.
Al cabo de 30 días el paciente acude de nuevo a urgencias por descompensación icteroascítica, coagulopatía, trombocitopenia e hiponatremia hipoclorémica, refiere inestabilidad al caminar, molestias abdominales difusas con sensación nauseosa, sin fiebre termometrada.
Ingresa en planta practicándose paracentesis diagnóstica donde a pesar de no cumplir criterios de peritonitis bacteriana espontánea y debido a que presentaba proteínas en líquido ascítico menores de 1g/dl y bilirrubina total >4g/l se inicia profilaxis primaria con ceftriaxona 2g/24 h intravenosa.
El paciente inicia otra vez cuadro de febrícula con hemocultivos repetidamente positivos de B. casei (sensible a gentamicina, tetraciclina (CMI<1), vancomicina (CMI<0,5), levofloxacino (CMI<2) y resistente a norfloxacino y ciprofloxacino), por lo que se inicia tratamiento con vancomicina ajustada a función renal y levofloxacino, suspendiendo ceftriaxona. A las 48 h del inicio de la antibioterapia se obtienen 2 tandas de hemocultivos que resultan negativos.
Se realiza ecocardiograma transtorácico que muestra estenosis aórtica moderada y una aurícula izquierda severamente dilatada, sin apreciarse verrugas, por lo que se completa estudio con una ecografía transesofágica donde informan de vegetación de 15mm en válvula aórtica con perforación de velo no coronario e insuficiencia aórtica probablemente moderada, diagnosticándose al paciente de endocarditis infecciosa. Se comenta el caso con cirugía cardiaca que debido a su alto riesgo quirúrgico y estabilidad clínica desestima la cirugía.
Se completa 4 semanas de tratamiento antibiótico con vancomicina intravenosa controlando la función renal sin repercusión (inicialmente 1 g/12 h que se ajusta según niveles hasta completar 19 días a dosis de 450mg/12 h) y se mantiene profilaxis primaria de peritonitis bacteriana primaria con norfloxacino.
Se obtiene hemocultivos de control a los 3 días de finalizar el tratamiento antibiótico siendo negativos y se repite ecocardiograma transtorácico sin empeoramiento respecto al previo.
A las 2 semanas de finalizar el antibiótico intravenoso presenta clínica de pérdida de fuerza en extremidad superior derecha, se realiza RNM cerebral que muestra dos focos de sangrado reciente a nivel de parte posterior de lóbulo temporal izquierdo, compatibles con embolias sépticas dados los antecedentes del paciente. Los días siguientes empieza de nuevo con febrícula siendo de nuevo los hemocultivos positivos a B. casei (sensible a gentamicina, tetraciclina (CMI<1), vancomicina (CMI<0,5) e intermedio a levofloxacino (CMI 4), resistente a norfloxacino y ciprofloxacino). Se reinicia entonces de nuevo la terapia con vancomicina intravenosa a dosis de 1.000mg/12 h a la que se asocia a los 4 días doxiciclina 100mg/12 h oral, a los tres días por persistencia de la fiebre se asocia daptomicina 500mg cada 48 h los últimos 6 días, negativizando los hemocultivos y quedando afebril, paulatinamente progresa a insuficiencia hepática y deterioro de la función renal que no responde a terlipresina siendo éxitus letalis a los 10 días.
El género Brevibacterium está formado por bacilos grampositivos, aerobios estrictos, inmóviles, con crecimiento óptimo entre 30-37 grados y no hemolíticos5,6. En él hay diferentes especies, en total 45, pero solo nueve han sido aisladas en muestras clínicas y B. casei es la especie que causa patología con más frecuencia7,8. Generalmente es de poca virulencia, pero las infecciones causadas por estas especies pueden ser severas y mortales.
Se ha identificado B. casei en múltiples infecciones como meningitis, abscesos cerebrales7, peritonitis9 y sepsis asociadas a catéteres10, generalmente asociadas a estados de inmunosupresión.
Solo hemos encontrado en la literatura un caso de endocarditis infecciosa causada por el género Brevibacterium, y concretamente por B. otitidis11. Se trataba de una mujer de 68 años, sobre válvula protésica indicada por valvulopatía reumática y sin otros antecedentes de interés. La paciente fue tratada con vancomicina durante seis semanas (con gentamicina las dos primeras) y tras ello y de forma arbitraria, como reconocen los autores, con azitromicina oral (250mg/d) de forma continuada con buena respuesta al año de seguimiento. En nuestro caso inicialmente el tratamiento se mantuvo durante 4 semanas, probablemente por falta de datos bibliográficos y negativización temprana de los cultivos; cabe que una de las posibilidades del fracaso de nuestra intervención fuera la corta duración del tratamiento antibiótico asumiendo que se trataba de una vegetación y por lo tanto una gran cantidad de inóculo que difícilmente podía ser eliminada sin cirugía.
O quizás pensar que se trataba de un germen poco agresivo por lo que no precisaríamos de terapia combinada, como se inicia posteriormente en la recidiva y observando que las resistencias a levofloxacino habían aumentado.
También debemos tener en cuenta que los niveles que habitualmente usamos con la vancomicina para guiarnos en la práctica clínica podrían no ser los óptimos para B. casei.
Bacterias como B.casei, hasta ahora conocido como saprófito de la piel, han pasado de ser microorganismos inocuos a potencialmente patógenos, describiéndose principalmente como causantes de infecciones en sujetos inmunocomprometidos. En el caso presentado, se trata de un paciente cirrótico en estado avanzado que desarrolla una complicación rara, endocarditis infecciosa sobre válvula nativa, tratada durante cuatro semanas y que recidiva con desenlace fatal.
