Las infecciones por Nocardia son infrecuentes y la experiencia clínica es limitada.
MétodosSe describen las características clínicas de 22 pacientes (17 varones) con infección por Nocardia atendidos entre 1997 y 2008.
ResultadosLa edad media fue de 63,2 ± 19,2 años. Las formas clínicas más frecuentes fueron infecciones respiratorias (15 de 22: 8 bronquitis y 7 neumonías, el 68%) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (10 de 22, el 45%) y cutáneas (4 de 22, el 19%). Las infecciones fueron causadas por 7 especies de Nocardia distintas y las predominantes fueron N. asteroides (n=6), N. abscessus (n=4) y N. cyriacigeorgica (n=4). Se obtuvo informe de sensibilidad en 16 de 22 aislamientos y en todos ellos la especie de Nocardia era sensible a cotrimoxazol. N. cyriacigeorgica causó infecciones respiratorias, 2 bronquitis y 2 neumonías con una tasa de mortalidad del 50%.
ConclusiónLa forma clínica más común de infección por Nocardia es la infección del tracto respiratorio inferior en pacientes con EPOC. Se observa un incremento de la identificación de infecciones por N. cyriacigeorgica.
Nocardia infections are uncommon, and the clinical experience with this pathogen is limited.
MethodsWe describe the clinical characteristics of a series of 22 patients (17 men) with Nocardia infection seen between 1997 and 2008.
ResultsMean age was 63.2±19.2 years. The most common clinical forms observed were lower respiratory tract infection (15/22, 68%, 8 bronchitis and 7 pneumonia) mainly in patients with chronic obstructive pulmonary disease (10/22, 45%), and skin involvement (4/22, 19%). Seven different Nocardia species were recovered, the most common being N. asteroides (n=6), N. abscessus (n=4), and N. cyriacigeorgica (n=4). Sensitivity studies, available in 16/22 patients, showed that all Nocardia were sensitive to cotrimoxazole. N. cyriacigeorgica caused respiratory infections (2 bronchitis and 2 pneumonia) with a mortality rate of 50%.
ConclusionThe most common clinical form of Nocardia infection is a lower respiratory tract infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Infections by N. cyriacigeorgica are increasing.
Las nocardias son actinomicetos aerobios grampositivos, saprofitos habituales del suelo y el agua1,2. Las infecciones por Nocardia se adquieren generalmente a través de inhalación o inoculación percutánea a partir de fuentes ambientales. La manifestación más común de nocardiosis adquirida por vía inhalatoria es la infección pulmonar. Ocurre frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos o afectados de comorbilidad pulmonar crónica subyacente, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, sarcoidosis crónica o bronquiectasias3. Frecuentemente, estos pacientes tienen una larga e intensa historia de exposición a corticoides. Asimismo, los pacientes que presentan cáncer, alcoholismo, diabetes mellitus o infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son más vulnerables a las infecciones pulmonares o diseminadas por Nocardia3–6. Por el contrario, la nocardiosis primaria cutánea afecta frecuentemente a pacientes inmunocompetentes y Nocardia brasiliensis es la especie más frecuentemente aislada1. La incidencia de nocardiosis en EE. UU. se ha estimado entre 500 y 1.000 nuevos casos anuales, aunque estos datos son inciertos pues la dificultad en el diagnóstico y el hecho de que no es una enfermedad de declaración obligatoria pueden conducir a una infraestimación de las cifras reales1. En este artículo se presenta una serie de 22 casos de nocardiosis diagnosticados en 2 centros hospitalarios de una misma área sanitaria entre 1997 y 2008, con el objetivo de describir la epidemiología y las características clínicas.
Pacientes y métodosSe presenta un estudio observacional descriptivo retrospectivo de una serie de pacientes afectados de infección por Nocardia. Se diagnosticó y trató a los pacientes en el Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII y en el Hospital Universitari de Sant Joan de Reus. Se trata de 2 hospitales docentes de 350 y 270 camas respectivamente, que proporcionan atención a una población aproximada de 300.000 habitantes como hospitales generales básicos y de 700.000 habitantes como hospitales de referencia. Ambos hospitales disponen de cohortes de pacientes infectados por VIH (unos 800 pacientes en total) y en uno de ellos se efectúan trasplantes de progenitores hematopoyéticos (unos 10 anuales). Se incluyó a los pacientes mayores de 14 años diagnosticados de infección por Nocardia en el período comprendido entre enero de 1997 y junio de 2008.
Las cepas de Nocardia se aislaron a partir de medios de cultivo no selectivos para bacterias aerobias. Las colonias sospechosas por su crecimiento típico en micelio aéreo, se identificaron presuntivamente mediante tinciones de Gram y de Kinyoun modificada7. Posteriormente, se remitieron a un laboratorio de referencia para su identificación final con las técnicas convencionales fenotípicas (pruebas bioquímicas y de sensibilidad antibiótica)7–9 o secuenciación del 16S ácido desoxirribonucleico ribosómico10,11. El estudio de sensibilidad antibiótica se realizó mediante la técnica de Etest (AB Biodisk) en placas de agar Mueller Hinton suplementado con sangre, y se interpretó la concentración mínima inhibitoria a las 48h de incubación según los criterios suministrados por el proveedor (AB Biodisk).
El diagnóstico de infección por Nocardia se estableció cuando este microorganismo se identificó en una muestra clínica de un paciente sintomático. Para las definiciones de las distintas variables y categorías analizadas se usaron los criterios clínicos habituales12. Para el cálculo de la gravedad de las enfermedades de base se utilizó el índice de comorbilidad de Charlson, sin considerar la edad13. En aquellos pacientes en los que la infección por Nocardia fue la causa principal de muerte, la mortalidad se consideró directamente relacionada.
La descripción de las variables se efectuó mediante media y desviación estándar (DE) para variables continuas, y mediante frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas. Se calculó la incidencia de infecciones por Nocardia por períodos de 6 meses (enero de 1997 a junio de 2008) en la población de referencia (número de infectados en el año × 105 sobre el número de habitantes) y de aislamientos (número de pacientes con cultivo positivo a nocardia sobre el total de pacientes con cultivo). Para evaluar la variación intersemestral en la incidencia, se utilizó la distribución de Poisson para estudio de episodios raros. El grado de significación estadística aceptado fue p ⩽ 0,05. Las variables y datos se trataron mediante el paquete estadístico SPSS PC 11.5.
ResultadosDurante el período de estudio se aisló Nocardia en muestras clínicas de 22 pacientes. Las principales características demográficas y clínicas se describen en la tabla 1. Durante el período de estudio se observaron notables variaciones anuales en la incidencia y el número de pacientes diagnosticados de infección por Nocardia (datos no mostrados, disponibles si se solicitan). Al menos 7 especies de Nocardia distintas fueron causantes de las infecciones de los pacientes de esta serie, y las más comunes fueron N. asteroides (n=6), N. abscessus (n=4) y N. cyriacigeorgica (n=4). No se observó ninguna correlación entre las especies de Nocardia y la forma de presentación clínica. Las 2 formas clínicas más comunes fueron infección de vías respiratorias bajas (15 pacientes: 8 bronquitis y 7 neumonías) e infección de piel y tejidos blandos (4 pacientes). Todos los pacientes con infección respiratoria presentaban una o más comorbilidades asociadas y las más frecuentes fueron EPOC, corticoterapia y neoplasia activa. Globalmente, 19 pacientes (86%) presentaban comorbilidades que comportaban inmunosupresión y coexistía más de una comorbilidad en 16 pacientes (72%). La media (desviación típica) del índice de comorbilidad Charlson fue de 2,95 (2.95) y los límites fueron de 0 a 11. Se dispuso de estudios de sensibilidad en 16 de 22 aislamientos de Nocardia (73%) y todas las cepas aisladas fueron sensibles a cotrimoxazol. Ninguno de estos pacientes había recibido cotrimoxazol en los últimos meses. Siete de los 22 pacientes estudiados fallecieron (31,5%), 6 estaban afectados de infección respiratoria (2 de neumonía y 4 de bronquitis bacteriana) y uno con nocardiosis diseminada.
Características demográficas y clínicas de infección por Nocardia en 22 pacientes
| Características demográficas y clínicas | |
| Número de pacientes Varón/mujer | 17 (77%)/5 (23%) |
| Edad media años (± desviación estándar) | 63,2 (± 19,2) |
| Procedencia urbana/rural | 18 (82%)/4 (18%) |
| Comorbilidad | 19 (86%) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 10 |
| Neoplasia activa | 6 |
| Quimioterapia/radioterapia concomitante | 3 |
| Corticoterapia habitual | 6 |
| Tuberculosis pulmonar previa y lesiones residuales | 4 |
| Diabetes mellitus | 3 |
| Hepatopatía crónica | 3 |
| Usuario de drogas por vía parenteral | 3 |
| Infección por virus de la inmunodeficiencia humana | 2 |
| Enolismo crónico | 1 |
| Silicosis pulmonar | 1 |
| Polimialgia reumática | 1 |
| Fibrosis quística | 1 |
| Lupus eritematoso sistémico | 1 |
| Clínica | |
| Respiratoria: | 15 (68%) |
| Bronquitis/neumonía | 8 (53%)/7 (47%) |
| Cutánea | 4 (18%) |
| Ósea/articular | 1 (4,5%) |
| Diseminada | 2 (9%) |
| Especies aisladas | |
| Nocardia asteroides | 6 (27%) |
| Nocardia abscessus | 4 (18%) |
| Nocardia cyriacigeorgica | 4 (18%) |
| Nocardia transvalensis | 1 (4,5%) |
| Nocardia farcinica | 1 (4,5%) |
| Nocardia veterana | 1 (4,5%) |
| Nocardia otitidiscaviarum | 1 (4,5%) |
| Nocardia sp. | 4 (18%) |
| Evolución clínica | |
| Curación/mortalidad | 15 (68,5%)/7 (31,5%) |
Los datos corroboran que las infecciones por Nocardia, con la excepción de las que afectan a la piel, se producen generalmente en personas con enfermedades de base predisponentes2–6, pues más del 80% de los pacientes presentaba un índice de comorbilidad de Charlson elevado. La bronquitis, la neumonía y la infección de piel y anexos, esta última usualmente con el antecedente de un traumatismo local previo, resultaron las formas de presentación clínica más comunes.
La especie de Nocardia más frecuente en esta serie fue N. asteroides seguida de N. abscessus y N. cyriacigeorgica. Debe destacarse el impacto emergente de las infecciones por N. cyriacigeorgica, especie de nocardia categorizada recientemente14 y que se ha asociado en la mayoría de los casos a enfermedades pulmonares, infección por VIH o inmunosupresión yatrógena, cuya incidencia ha aumentado en los últimos años15. Se ha indicado que la incidencia real de esta especie podría ser mayor de la descrita, en parte debido a que los algoritmos habituales para la identificación fenotípica de las especies de nocardia son limitados en la práctica15. En esta serie, los pacientes presentaban infecciones respiratorias (2 bronquitis y 2 neumonías), y tenían una importante comorbilidad asociada (tabla 2). Adicionalmente, 2 de los pacientes estaban colonizados por Aspergillus, y en ambos casos se descartaron formas invasivas. Se ha comunicado que las infecciones por N. cyriacigeorgica tienen un pronóstico desfavorable y algunos autores sugieren tratar las infecciones por esta especie de Nocardia con una combinación de un carbapenémico y amikacina, que se comporta como sinérgica in vitro13. En relación con el tratamiento, los datos de este estudio indican que cotrimoxazol sigue siendo una opción válida para el tratamiento empírico cuando se sospecha una nocardiosis, pues todas las cepas de Nocardia de las que se dispone antibiograma se mostraron sensibles in vitro a este fármaco. Debe tenerse en cuenta que ninguno de estos pacientes había recibido tratamiento con cotrimoxazol durante los últimos meses.
Características generales de los 4 pacientes infectados por Nocardia cyriacigeorgica
| Forma clínica | Edad | Sexo | CCI | Comorbilidad | Evolución |
| Neumonía* | 52 | V | 6 | Neoplasia activa (oat cell pulmonar) | 2 |
| Corticoterapia habitual | |||||
| Diabetes mellitus | |||||
| Neumonía | 81 | V | 2 | Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 1 |
| Diabetes mellitus | |||||
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | |||||
| Bronquitis* | 78 | M | 4 | Corticoterapia habitual | 2 |
| Lesiones residuales por TBC pulmonar | |||||
| Diabetes mellitus | |||||
| Bronquitis | 63 | V | 6 | Neoplasia activa (carcinoma tímico metastásico) | 1 |
| Quimioterapia paliativa |
CCI: índice de comorbilidad de Charlson; V: varón; M: mujer; TBC: tuberculosis. Evolución: 1, curación; 2, muerte.
Las sugerencias y comentarios de los 2 revisores anónimos han sido muy útiles para mejorar el presente manuscrito.
Los miembros del Grupo de Estudio de la Nocardiosis son: Olga Portolá Castillón, Frederic Gómez Bertomeu, Montserrat Olona Cabacés, Josep Santamaría Puig, Graciano Garcia-Pardo, Josepa Tapiol Oliva y Francesc Vidal Marsal, del Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona, y Ramón Guitart Femenia, Isabel Pujol Bajador, Pilar Sardá Auré, Frederic Ballester Bastardie, Soraia Amorós Rodríguez y Antoni Castro Salomó, del Hospital Universitari Sant Joan de Reus, Tarragona.
