Varón de 65 años remitido a la consulta de Dermatología por presentar lesiones cutáneas no pruriginosas de un día de evolución que comenzaron en frente y que se extendieron siguiendo un trayecto cráneo-caudal. El mismo día que comenzó con las lesiones tuvo fiebre, diarrea y dolor abdominal. El paciente estaba en seguimiento por oncología por un cáncer de esófago distal localmente avanzado que fue tratado con taxol-carboplatino y nivolumab, suspendidos hace 1 año y 4 meses, respectivamente. Actualmente estaba en tratamiento con alopurinol por una artritis gotosa, cotrimoxazol y prednisona en pauta descendente. El paciente negaba estar tomando y/o haber tomado inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico. En la exploración física se observaban pápulas y pústulas de aspecto monomorfo distribuidas en cuero cabelludo, frente, mejillas, tórax, abdomen, espalda y caras extensoras de brazos (fig. 1).
Evolución
Se tomó una muestra para PCR de virus herpes de una de las pústulas, se determinó la saturación de oxígeno que fue del 96% y se realizó una radiografía de tórax que fue anodina. El paciente fue ingresado y se pautó valaciclovir oral. A los 3 días presentaba pápulas, pústulas y costras de aspecto polimorfo (fig. 2). A los 5 días se amplificó en la PCR virus varicela-zóster. El paciente afirmó no recordar haber pasado la varicela en la infancia ni haberse vacunado.
Comentario final
La varicela es una enfermedad producida por el virus varicela-zóster. Se trata de una enfermedad infecciosa que aparece habitualmente en la infancia con buen pronóstico, mientras que la presentación en adultos es más infrecuente y suele conllevar un curso más grave1,2. Generalmente las lesiones cutáneas en la varicela son polimorfas y suelen aparecer siguiendo una distribución cráneo-caudal. No obstante, en cuadros de muy corta evolución pueden adoptar una morfología acneiforme monomorfa, por lo que es más difícil realizar el diagnóstico3. Algunos datos que pueden apoyar el diagnóstico son la afectación frontal y cuero cabelludo y la presencia de síntomas sistémicos tales como fiebre, disnea, dolor abdominal, vómitos o diarrea, entre otros4,5. Es importante tener en cuenta, en pacientes inmunodeprimidos, la varicela como diagnóstico diferencial debido a que la afectación puede ser grave1,2,5. La saturación de oxígeno y la radiografía de tórax son pruebas útiles para determinar si hay afectación pulmonar4. Ante la mínima sospecha clínica puede solicitarse una PCR de virus herpes de alguna de las lesiones con contenido líquido y en pacientes inmunodeprimidos hay que establecer tratamiento empírico con aciclovir, valaciclovir, famciclovir o brivudina orales, si la afectación es leve o moderada, y con aciclovir intravenoso en caso de afectación grave1,4,6. Otro aspecto importante a tener en cuenta es que la primoinfección por virus varicela-zóster es muy contagiosa y puede comenzar a transmitirse 2 días antes del inicio de la erupción cutánea. La transmisión del virus suele ser por vía aérea, pero también puede producirse por contacto con lesiones cutáneas, debido a la gran cantidad de virus que hay en el contenido líquido de las vesículas1. Por eso es importante el aislamiento de estos pacientes y que eviten el contacto con personas que no tengan anticuerpos frente al virus varicela-zóster2,6. Dentro del diagnóstico diferencial estarían la erupción acneiforme por toxicidad de inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico o esteroides, los cuales fueron descartados, el primero por no formar parte de su tratamiento y el segundo debido al descenso en la dosis de prednisona respecto a las semanas previas. Estos cuadros dan lesiones acneiformes monomorfas pero está ausente la sintomatología sistémica7,8.
Se destaca la importancia de pensar en un cuadro de varicela en pacientes inmunodeprimidos que presenten una erupción acneiforme monomorfa de muy poco tiempo de evolución acompañado de clínica sistémica y la importancia de valorar la presencia de afectación pulmonar, de instaurar tratamiento precoz ante la mínima sospecha y de aislar al paciente para que no entre en contacto con personas que no hayan pasado la varicela.
