*Trabajo subvencionado por la ConsejerÃa de Salud de la Junta de AndalucÃa. Exp. Número 01/254 y parcialmente por la Red de Centros en EpidemiologÃa y Salud Pública (RCESP) (C03/09).
Introducción
La introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), aunque no exenta de importantes reacciones adversas 1, ha modificado la historia natural de la enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pero no la propia enfermedad y ha aumentado la supervivencia tanto de los pacientes con sida como de los pacientes con infección por el VIH. De este modo la infección por el VIH ha llegado a ser considerada como una enfermedad de carácter crónico 2. Por otra parte, los estudios en el campo de la infección por el VIH se han centrado tradicionalmente en el estudio de la mortalidad, la incidencia de enfermedades oportunistas y la progresión a sida 3. Sin embargo, en los últimos años ha surgido la necesidad de disponer de valoraciones más completas del estado de salud de los pacientes, aumentando los estudios realizados sobre los aspectos subjetivos de la salud del paciente 4,5.
En este sentido, uno de los métodos de evaluación más utilizados en relación con la enfermedad VIH/sida es la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) 6,7. La importancia del estudio de la CVRS en pacientes con infección por el VIH se sustenta en que estos pacientes viven más, pero no se sabe si viven mejor.
En la literatura especializada se describe cómo la calidad de vida fÃsica empeora con la progresión de esta enfermedad por el VIH 8,9 y con los sÃntomas 10. Otros factores claves en la calidad de vida del paciente están relacionados con el tratamiento antirretroviral. En este sentido, aspectos como la adecuada adherencia o las combinaciones farmacológicas especÃficas han sido estudiados en relación con la CVRS 11,12.
Hasta la fecha, el estudio de la calidad de vida en pacientes con VIH positivos se ha venido realizando con los llamados instrumentos genéricos. En España ha sido validado el cuestionario MOS-HIV (Medical Outcomes Study HIV Health Survey), que es un instrumento especÃfico para la infección por el VIH. Este instrumento consta de 11 dimensiones que miden aspectos diferentes 13.
El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre las 11 dimensiones del MOS-HIV y parámetros clÃnicos y terapéuticos en pacientes en tratamiento antirretroviral de 4 hospitales de la Comunidad Autónoma Andaluza.
Métodos
Se llevó a cabo un estudio transversal con pacientes en tratamiento antirretroviral que, durante el año 2002, acudieron a las consultas externas de la sección de enfermedades infecciosas de 4 hospitales de la Comunidad Autónoma Andaluza: Hospital Costa del Sol (Marbella), Hospital General de Málaga, Hospital Virgen Macarena (Sevilla) y Hospital Virgen de las Nieves (Granada).
Para una prevalencia esperada en el grupo no expuesto del 50%, con un nivel de confianza del 95% y un β = 80%, se necesita estudiar un mÃnimo de 296 sujetos, tamaño muestral suficiente para detectar una odds ratio = 2. Se propuso reclutar 80 pacientes por hospital, lo que dio una muestra final de 320 pacientes.
Para medir la calidad de vida relacionada con la salud se utilizó el cuestionario MOS-HIV desarrollado a partir del Medical Outcomes Study. Consta de 35 Ãtems agrupados en 11 dimensiones de salud. Las puntuaciones obtenidas para cada dimensión se estandarizan para hacer posible la comparación entre escalas con diferentes formatos de respuesta y oscilan entre 0 y 100, donde mayores puntuaciones representan una mejor calidad de vida 14,15. Su tiempo de administración es de aproximadamente 15 min y la versión española ha demostrado una adecuada fiabilidad y validez para ser usado en investigación clÃnica 13,16.
Las variables dependientes de este estudio fueron las 11 dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud: salud general, dolor, función fÃsica, función de rol, función social, salud mental, energÃa, problemas de salud, función cognitiva, calidad de vida y salud transitoria. Las variables independientes fueron:
1. Variables relacionadas con los parámetros clÃnicos: sida (según el criterio del Center for Disease Control and Prevention [CDC] para Europa) 17, tiempo de infección por el VIH/sida (meses), niveles de linfocitos CD4 (cél./μl) y carga viral (log10 copias/ml).
2. Variables relacionadas con el tratamiento antirretroviral; la adherencia adecuada al tratamiento, tiempo en tratamiento (meses) y si la combinación farmacológica incluÃa inhibidores de la proteasa (IP).
3. Variables sociodemográficas: edad (años), sexo y situación laboral de paro en el último mes (tabla 1).
La valoración de la adecuada adherencia a los fármacos antirretrovirales se midió a través del grado autodeclarado de cumplimentación al tratamiento antirretroviral en el último mes (% adhesión = [N.º de pastillas tomadas/N.º de pastillas prescritas] x 100). Aquellos pacientes con pérdidas superiores al 10% se consideraron como pacientes sin adecuada adherencia. Para las variables clÃnicas y sociodemográficas se utilizó un cuestionario semiestructurado, que ha sido creado por el equipo investigador basándose en estudios previos.
En cuanto a las pruebas analÃticas, la técnica de medición para CD4 fue la citometrÃa de flujo. Para medir la carga viral se usó la técnica NASBA VIH-1 RNA QT NASBA de Organon Teknika, Boxtel, Holanda. Una carga viral inferior a 1,69 log10 copias/ml fue considerada indetectable.
Los cuestionarios fueron administrados por personal sanitario entrenado especÃficamente para este estudio. En cada hospital, al inicio del estudio y de forma consecutiva, se contactó con cada paciente que acudió a consulta, se les explicaron los objetivos del estudio y tras la inclusión en el mismo, se le solicitó su firma en el consentimiento informado. Los valores de los parámetros clÃnicos de CD4 y carga viral se extrajeron de las historias clÃnicas.
En cuanto al análisis estadÃstico, primero se realizó un análisis descriptivo del perfil de la muestra y de la calidad de vida usando las frecuencias, porcentajes, medias y desviación estándar. Mediante análisis de regresión lineal múltiple se estudió la relación entre cada una de las dimensiones de la CVRS y las variables independientes ajustando por posibles variables confusoras edad, sexo y situación laboral de parado en el último mes. Se comprobó la normalidad y la homogeneidad de varianza de las variables, la homocedasticidad del modelo y la no colinealidad de las variables. Se estableció un nivel de significación estadÃstica inferior a 0,05. Todo ello se llevó a cabo con el paquete estadÃstico SPSS v11.5.
Resultados
En cuanto a las puntuaciones medias de las 11 dimensiones del MOS-HIV, se observó que éstas oscilaban entre 47,39 de percepción de salud general y 83,37 de la dimensión de función social (tabla 2).
En la tabla 3 se muestra la asociación entre las 11 dimensiones de la calidad vida y los parámetros clÃnicos, tras ajustar por la edad, sexo y situación laboral de paro. Se observa que los pacientes con una mayor carga viral presentan puntuaciones más bajas en todas las dimensiones a excepción de función cognitiva. Los pacientes con una menor carga viral y un mayor recuento de linfocitos CD4 mostraron una mejor calidad de vida en las dimensiones de salud general (p < 0,001 y p < 0,001, respectivamente), función fÃsica (p = 0,035 y p = 0,007), función social (p = 0,031 y p = 0,05), función de rol (p = 0,006 y p = 0,030) y calidad de vida (p = 0,058 y p = 0,004). Además, una mayor calidad de vida en la dimensión salud mental se asoció, de forma estadÃsticamente significativa, con menores niveles de carga viral (p = 0,036).
Aquellos pacientes en estadio definitorio de sida mostraron una peor calidad de vida en 10 de las 11 dimensiones, siendo las diferencias estadÃsticamente significativas para salud general (p = 0,001), dolor (p = 0,004), función fÃsica (p = 0,023), función de rol (p = 0,003), función social (p = 0,006) y energÃa (p = 0,015). Por el contrario, el llevar más tiempo como portador del virus del VIH/sida sólo se asoció de manera significativa a una peor calidad de vida en la dimensión de salud general (p = 0,005) y función cognitiva (p = 0,036) (tabla 4).
No se encontraron diferencias estadÃsticamente significativas entre las 11 dimensiones de la calidad de vida y el tiempo en tratamiento con los antirretrovirales. En cuanto a la adecuada adherencia a los antirretrovirales, los pacientes clasificados como adherentes al tratamiento antirretroviral mostraron una mejor calidad de vida en 10 dimensiones. Las diferencias fueron estadÃsticamente significativas para salud general (p = 0,017), dolor (p = 0,001), función fÃsica (p = 0,049), función social (p = 0,023), salud mental (p = 0,041), energÃa (p = 0,006), función cognitiva (p = 0,042) y calidad de vida (p = 0,015). Por ultimo, no se detectaron diferencias estadÃsticamente significativas en las medias de las dimensiones del MOS entre pacientes cuya combinación farmacológica incluÃa IP y aquellos que no, a excepción de la dimensión de calidad de vida (55,28 frente a 60,39) (p = 0,043) (tabla 5).
Discusión
Este trabajo tiene varias limitaciones que deben ser consideradas para la interpretación de los resultados. En primer lugar, al tratarse de un diseño transversal, no es posible establecer la dirección de las asociaciones encontradas. Tampoco se puede excluir que los pacientes con una peor salud y, probablemente, con una peor calidad de vida, se encontrasen ingresados en el momento del estudio lo cual afectarÃa a la generalización de los resultados, pero no a la validez interna. Por último, los estudios de CVRS en pacientes con infección por el VIH deben considerar la gran heterogeneidad que existe entre pacientes y, por ello, los hallazgos objetivados en un grupo de pacientes no son necesariamente generalizables a otro grupo.
Los resultados de este estudio ponen de relieve el impacto de la situación virológica e inmunológica del paciente y su adecuada adherencia a los fármacos antirretrovirales en su calidad de vida. La influencia de estos parámetros, a pesar de las diferencias culturales y las limitaciones de las comparaciones internacionales, es consistente en la literatura especializada 18.
Las puntuaciones medias de las 11 dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud se hallan dentro de los intervalos hallados en la bibliografÃa sobre el tema 13,19-22.
Al igual que en la literatura médica, la CVRS de los pacientes con sida, fue peor que la calidad de vida de los pacientes que no se encontraban en ese estadio 12,23-27. Por el contrario, el tiempo como portador del virus del VIH/sida no se muestra como un predictor sólido del deterioro de la calidad de vida de este grupo de pacientes. Los criterios utilizados en este estudio para la clasificación de estadio definitorio de sida fueron los del CDC para Europa 17, el cual los clasifica según la presencia de enfermedades definitorias de sida como tuberculosis diseminada, isosporidiasis crónica o sarcoma de Kaposi, enfermedades que claramente pueden deteriorar la calidad de vida.
Ya en estudios previos se ha descrito una mejor calidad de vida en sujetos con una menor carga viral y un mayor recuento de linfocitos CD4 20,21. Este resultado se repite en esta muestra de pacientes españoles, donde los marcadores de CD4 y carga viral muestran una asociación consistente en 4 de las 11 dimensiones del MOS-HIV. Cabe destacar que en este trabajo, al igual que en otros estudios previos, la dimensión de función fÃsica, se muestra como una dimensión con una gran sensibilidad a los cambios en los niveles de carga viral y de linfocitos CD4 22,28,29.
La combinación farmacológica que contenÃa IP no afecta a la calidad de vida de forma diferente que la combinación que no contiene IP. Existen un gran número de estudios que han puesto de manifiesto como las pautas que incluyen IP, mejoran la calidad de vida comparando con otras pautas 30,31. Recientemente, en nuestro paÃs, mediante un ensayo clÃnico controlado, se ha puesto de manifiesto un deterioro en la calidad de vida en los pacientes tratados con regÃmenes que incluyen IP comparado con el grupo tratado con un combinación farmacológica que incluÃa efavirenz 32. Esta falta de consistencia puede ser debida a varios factores.
En primer lugar, es sabido que los IP pueden causar importantes efectos secundarios. Además, estos fármacos se metabolizan a nivel hepático, siendo las interacciones medicamentosas frecuentes, pudiéndose aumentar su toxicidad 33. Por otro lado, hay una reducción en la tasa de hospitalizaciones, son fármacos potentes en la reducción de la carga viral y en la restauración inmunológica, con la consiguiente reducción de sÃntomas. AsÃ, los IP pueden tener componentes que afecten a la calidad de vida en direcciones opuestas 29.
Este estudio vuelve a poner de manifiesto la importancia de la adecuada adherencia en la calidad de vida. Parece lógico pensar que aquellos pacientes adherentes al tratamiento tengan más controlada su enfermedad (sida, CD4 y carga viral) y presenten menos sÃntomas.
Este es uno de los pocos estudios realizados en España que han analizado las dimensiones de la calidad de vida relacionada con la salud con un instrumento especÃfico para el estudio de la misma en pacientes con VIH positivos.
