Background: We have studied the incidence of tuberculose disease, HIV infection and their association during a period of 6 years using samples analysed in a third level hospital laboratory.
Material and method: 21,242 samples for mycobacteria and 63,425 for HIV antibodies were analysed between 1993 and 1998. The protocol used for mycobacteria consisted of Lowenstein-Jensen, hemoculture, biochemical tests for identification and DNA probe. The diagnosis of HIV was performed using screening with mix EIA HIV 1 + 2, confirmed with Western-blot. Spearman coefficient correlation was used for study of tendency.
Results: 1,613 samples (7.5%) positive for mycobacteria from 566 patients (98 females and 428 males) aging between 31 and 40 years (46.9%) were detected. The highest incidence for tuberculosis was observed in 1995 (49.2 * 105) and was followed by a decreasing linear tendency. Mycobacterium tuberculosis (96%) and M. bovis (2.7%) were most frequent agents.
2,295 samples (3.6%) showed antiHIV (406 females and 1,889 males). 54.1% of the infected patients belonged to the age interval 21 to 40 years. The highest incidence was observed in 1994 and was followed by a significant decrease (p < 0.05). The percentage of patients co-infected with tuberculosis-HIV was 39.7% with a maximum in 1995 followed by a linear decrease.
Conclusions: The incidence of both infections and co-infection was very high in the first triennium and was followed by a progressive decrease. The decrease of HIV preceded tuberculosis.
The result suggest a possible epidemiological correlation between both infections.
Introducción
La tuberculosis, enfermedad conocida de antiguo y en cuya erradicación se llegó a pensar hace unas décadas, ha experimentado un notable incremento en sus tasas de incidencia en los países industrializados en los últimos años. Este incremento afecta tanto a los cuadros en cuya etiología interviene Mycobacterium tuberculosis, como M. bovis1-4.
Por otra parte, es ya habitual referirse a la tuberculosis como una de las infecciones más frecuentes en los pacientes con sida. En nuestro país, diferentes autores5,6 sitúan el porcentaje de enfermos diagnosticados de sida que tienen o han tenido una tuberculosis en alrededor del 30%.
En el momento actual, la tasa de incidencia de tuberculosis en España es aproximadamente de 40 casos * 105 habitantes6; en Andalucía se estima una tasa de incidencia del 23,9 * 105 en 1997, un 11% superior a la de 1996 y en la provincia de Málaga de 28,1 * 105, superior a la del resto de Andalucía7-9. Este aumento se ha relacionado con el incremento de bolsas de pobreza, marginación, inmigración y fundamentalmente con la aparición del sida.
En cuanto al sida, la incidencia en nuestro país ha ido creciendo de forma constante desde 1981, año en el que se diagnosticó el primer caso, hasta 1995, produciéndose a continuación una estabilización y posteriormente una clara tendencia al descenso. En los momentos más álgidos de la epidemia la tasa de incidencia en España se situaba alrededor de 180 * 106. Andalucía presentó la tasa de sida más elevada en 1994 con 150,6 * 106 y, desde ese año, ha ido decreciendo hasta llegar a 91,5 * 106 en 1997. Dentro de esta Comunidad Autónoma destaca Málaga como la provincia más afectada, con una tasa de incidencia de 149,3 * 106 en 1997 (número absoluto de casos acumulados, 1.840), situándose, en el ámbito nacional, en cuarto lugar8.
Esta doble circunstancia presente en la provincia de Málaga elevada incidencia de las dos enfermedades, nos ha llevado a realizar el presente trabajo, en el que analizamos la incidencia de la enfermedad tuberculosa y la infección por VIH en el área sanitaria de Málaga oeste utilizando la fecha de la detección de la infección a partir de las observaciones realizadas en nuestro laboratorio de microbiología, y considerando sólo como caso a aquellos individuos que en el momento de la detección tuvieran su domicilio habitual en un municipio del área sanitaria asignada. Estudiamos el período comprendido entre el 1 de enero de 1993 al 31 de diciembre de 1998, describiendo las características epidemiológicas de las infecciones.
El objetivo de nuestro trabajo es conocer qué ha ocurrido en el área de influencia del Hospital Universitario Virgen de la Victoria en relación con la situación epidemiológica de la infección por VIH y la enfermedad tuberculosa.
Material y métodos
El laboratorio, situado en un hospital de tercer nivel de 640 camas, con un promedio de 16.867 ingresos por año, atiende no sólo los requerimientos del centro hospitalario, sino también los centros de atención primaria de la totalidad del sector sanitario, el Centro Penitenciario Provincial y el Centro Provincial de Enfermedades de Transmisión Sexual.
Durante los 6 años comprendidos entre 1993 y 1998 se procesaron 21.242 muestras para el diagnóstico de tuberculosis y 63.425 para el diagnóstico de infección por el VIH.
Todas las muestras recibidas en la sección de micobacterias fueron estudiadas de acuerdo con el siguiente protocolo:
1. Baciloscopia por tinción con auramina-rodamina, confirmándose las baciloscopias positivas por medio de la tinción de Ziehl-Neelsen.
2. Cultivo, previa descontaminación, en su caso, con NaOH al 2% en medio de Löwenstein-Jensen. Los hemocultivos se realizaron mediante la técnica de lisis centrifugación (Isolator, Dupont).
3. La identificación se llevó a cabo mediante los tests bioquímicos estándar (niacina, catalasa, nitritos) y sondas de ADN (Gen-probe)10.
4. Como tests complementarios, y para confirmar las identificaciones, se realizó estudio genético de las cepas mediante restriction fragment length polymorphism y spoligotyping. Ambas técnicas se realizaron en el laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina de Zaragoza.
El diagnóstico de la infección por VIH se llevó a cabo por medio del siguiente protocolo:
1. Método de screening: enzimoinmunoanálisis (EIA) mixto de VIH-1 + VIH-2 (Behring).
2. Confirmatorio: Western blot de VIH-1 (New Lav Blot Sanofi Pasteur).
3. Carga vírica por reacción en cadena de la polimerasa (VIH-monitor Roche) cuando se trataba de niños recién nacidos.
4. Se les realizó determinación de anticuerpos frente al VIH a todos los pacientes diagnosticados de enfermedad tuberculosa.
En todos los casos de diagnóstico positivo se registraron la edad y el sexo y se llevó a cabo una investigación epidemiológica para diferenciar si el diagnóstico era realmente inicial o si se trataba de enfermos ya diagnosticados a los que se les repetían las pruebas de laboratorio por algún tipo de control o seguimiento.
Para el cálculo de la incidencia utilizamos en el denominador la población asignada en ese momento. En el área sanitaria de Málaga oeste estaba comprendida una población que oscilaba entre 310.949 habitantes en los primeros 3 años del estudio y 303.106 en el último trienio.
En el estudio de tendencias se utilizó el coeficiente de correlación de rango de Spearman. El nivel de significación estadística se estableció para un valor de p < 0,05.
Resultados
Desde enero de 1993 hasta el 31 de diciembre 1998 se procesaron 21.242 muestras para estudio de micobacterias, siendo su distribución temporal la que se observa en la tabla 1, mientras que el número total de muestras se fue incrementando, alcanzando el máximo en 1996 y permaneciendo estable en los 2 años posteriores, el porcentaje de resultados positivos (12,3%), así como la máxima incidencia, obtuvieron su nivel más elevado en 1995 y, desde entonces, fue disminuyendo en el siguiente trienio, con una tendencia lineal decreciente (p < 0,036).
En relación con el tipo de muestras estudiadas, las más frecuentes fueron las de procedencia respiratoria, seguidas de las de orina y heces. El 40% de las muestras positivas para micobacterias fueron inicialmente detectadas mediante tinción con auramina-rodamina y el 60% restante sólo se detectaron por cultivo. Esta proporción se mantuvo constante en los 6 años. De los 1.613 aislamientos, el 96% fueron identificados como M. tuberculosis, el 2,7% como M. bovis, y el 1,3% pertenecían a micobacterias atípicas (tabla 2). La mayoría de los aislamientos de M. bovis surgieron durante los últimos meses de 1995 y 1996 en relación con un brote intrahospitalario de tuberculosis multirresistente de esta etiología, que afectó exclusivamente a individuos infectados por el VIH11.
Los aislamientos de micobacterias atípicas representan el 0,3% de las muestras positivas y procedían de sujetos con signos clínicos de infección, salvo en 4 ocasiones, en los que se aisló M. simiae, M. fortuitum, M. gordonae, M. africanum, en que se trataba de colonización.
La distribución de las muestras por edad y sexo fue de 428 varones (82,3%) y 98 mujeres (17,7%); cuando se desglosan por grupos etarios observamos que el 46,9% se encontraban en el grupo de 31 a 40 años.
De las 63.425 muestras procesadas para detectar anticuerpos frente al VIH fueron positivas 2.295, con una prevalencia global de ELISA reactivo del 3,6% y una relación lineal creciente en el número de muestras a través del tiempo (p < 0,005). Se desecharon 453 muestras por corresponder a enfermos previamente diagnosticados. En la distribución temporal de estas determinaciones positivas se observó un máximo en 1994, descendiendo desde ese momento hasta la actualidad (tabla 3). Lo mismo ocurrió en lo referente a la incidencia, que fue máxima en 1994 para descender desde ese momento. En ambos casos se constató una relación estadísticamente significativa (p < 0,05).
La distribución por edad y sexo fue de 1.889 (82,1%) varones y de 406 (17,6%) mujeres. La distribución de los casos diagnosticados tuvo lugar principalmente en el grupo entre 21-40 años (54,1%) y entre los 21-50 años se localizaron el 90,9% de todos los casos. También hubo 3 pacientes recién nacidos hijos de madre infectada por el VIH. Nuestro hospital sólo dispone de unidad de neonatología, por lo que no continuamos el seguimiento de estos niños.
De las 1.613 muestras positivas para Mycobacterium spp., 221 correspondían a enfermos infectados por el VIH, cuya distribución temporal, porcentaje de coinfección e incidencia se presentan en la tabla 4. Esta distribución muestra el mismo paralelismo ya observado para las dos enfermedades por separado, observándose una clara tendencia al descenso tanto en el porcentaje como en la incidencia, siendo esta última en 1998 de 6,5 * 105, menor incluso que la de 1993, año en el que iniciamos el estudio.
Discusión
Tras el análisis de los resultados obtenidos, destacaremos los datos que exponemos a continuación.
La distribución temporal con respecto al número de solicitudes analíticas de las 2 enfermedades sigue una tendencia muy similar, con claros aumentos en los primeros años del sexenio y una estabilización en los siguientes, siendo significativa sólo para el VIH (p < 0,005) y con una tendencia decreciente en el número de individuos infectados por ambas (p < 0,021 para la tuberculosis y p < 0,005 para el VIH), observándose cómo el incremento en el número de muestras no conllevaba aumento en el número de reactivos, sino al revés.
El punto de máxima incidencia tuvo lugar, para micobacterias, en 1995 (49,2 * 105) y para VIH en 1994 (212,2 * 105). El hecho de que la infección por VIH precediera a la tuberculosis nos llevó a considerar el posible papel de la infección por VIH en el aumento del riesgo de reactivación de infección latente o en el mayor riesgo de reinfección exógena, como ya han comentado otros autores5.
En el 98,7% de los enfermos se aislaron micobacterias pertenecientes al complejo tuberculosis, predominando los cuadros por M. tuberculosis, aunque M. bovis originó un brote nosocomial por una cepa multirresistente, que afectó exclusivamente a individuos con infección por el VIH, con una mortalidad del 100%11. El resto de enfermedades por micobacterias se han hallado en número muy bajo. No hemos encontrado un aumento de infecciones por M. avium, hecho ampliamente constatado en los EE.UU. entre las personas seropositivas frente al VIH, aunque tenemos un elevado número de enfermos por VIH. Lo mismo ocurre en otros hospitales españoles, donde la detección todavía se produce de forma lenta12.
Dado que en todos los enfermos diagnosticados de tuberculosis se determinaron los anticuerpos frente al VIH, el porcentaje de coinfectados de forma global se establece en el 39,7%, la tendencia de esta circunstancia parece ser al descenso, con una cifra del 35% en 1998, 13 puntos por debajo de la de 1996, que de estabilizarse en los próximos años disminuiría de forma importante el problema de las coinfecciones por VIH y tuberculosis. En cualquier caso, nuestras cifras son similares a las publicadas por otros autores de nuestro medio13-15.
Es difícil conocer con precisión la incidencia de infección por VIH en la población general, por lo que hemos utilizado los datos procedentes de nuestro laboratorio de microbiología, donde se realiza la detección de anticuerpos anti-VIH y al que llegan muestras de todo el área sanitaria, y con el fin de que la estimación de la incidencia se aproximara a la realidad sólo fueron incluidos como casos aquellos sujetos que en el momento de detectar la infección estuvieran en un municipio del área. Debe tenerse en cuenta que ésta es una zona de gran movilidad geográfica, y es posible que algún caso haya quedado fuera. De todos modos la incidencia fue muy elevada en 1994 (212,2 * 105) disminuyendo de forma considerable en estos años, con una tendencia al declive. Cabe señalar que el mayor número de pruebas reactivas procedía de centros de atención primaria y establecimientos penitenciarios, lo que justificaría que nuestros datos puedan diferir de los de otros hospitales que tengan a su cargo poblaciones de características distintas. Esta circunstancia ya ha sido considerada por otros autores16-19.
Aunque el número de peticiones analíticas solicitando la detección de anticuerpos frente al VIH aumentó de forma notoria en los primeros 4 años del período considerado; la cifra de solicitudes se mantuvo prácticamente constante con pequeñas oscilaciones significativas (p < 0,005). Sin embargo, el número de resultados positivos no siguió esta tendencia, salvo en 1993 y 1994, año a partir del cual se estableció una tendencia descendente mantenida hasta el momento actual (p < 0,005).
Creemos importante resaltar el paralelismo existente entre los resultados positivos para ambas enfermedades, más frecuentes en varones (82,3%) y en el grupo de sujetos con edades comprendidas entre 21-40 años durante el período estudiado, con un aumento durante los primeros años y un lento pero sostenido descenso en los últimos años. Probablemente se explique porque el grupo de mayor riesgo fundamental en nuestro medio son sujetos consumidores de drogas por vía parenteral. También cabe destacar el hecho de que ambas infecciones van paralelas, aunque la infección por VIH alcance en primer lugar la máxima incidencia, mientras la tuberculosis alcanza esos picos máximos en los años siguientes. Este desfase temporal probablemente sea debido a la propia evolución natural de la inmunodepresión. Este dato nos llevaría a considerar una relación epidemiológica que incrimina al VIH como agente al menos favorecedor del aumento de tuberculosis observado en nuestra área.
Con el mismo paralelismo discurre también el fenómeno de la coinfección por las dos enfermedades, pero iniciándose en este caso la fase descendente con más retraso.
Afirmar que el incremento de la tuberculosis se debe a la infección por VIH es difícil y es un dato no aceptado por todos los autores, aunque no debemos olvidar que es la tuberculosis la infección oportunista más frecuente en los pacientes con infección por VIH.
De todo lo anterior se deduce que ambas infecciones tienden a disminuir, originando un acmé entre 21-40 años, con una incidencia en varones que triplica a la de mujeres.
Paralelo a ambos discurre el fenómeno de la coinfección por las dos enfermedades, pero iniciándose en este caso la fase descendente con más retraso.
