¿Cuáles son los criterios diagnósticos de exacerbación respiratoria en fibrosis quística?
El concepto de exacerbación respiratoria en la fibrosis quística se refiere a un cambio en la clínica habitual del paciente que hace necesaria una intervención terapéutica con el fin de revertir los cambios observados en relación con su situación basal previa.
Los criterios diagnósticos son los siguientes:
1. Criterios clínicos:
Cambios en la intensidad y características de la tos.
Aumento del volumen y cambio en las características del esputo.
Aumento o aparición de disnea.
Disminución de apetito y pérdida de peso.
Disminución de la tolerancia al ejercicio.
Fiebre.
Incremento de la frecuencia respiratoria basal.
Cambios en la auscultación pulmonar habitual.
2. Criterios radiológicos:
Aparición de nuevos infiltrados pulmonares.
3. Criterios analíticos:
Aumento de la velocidad de sedimentación globular o de la proteína C reactiva (son muy inespecíficos).
Alteración de la gasometría arterial (hipoxemia con/sin hipercapnia).
Valoración microbiológica del esputo.
4. Criterios espirométricos:
Disminución de, al menos, un 10% en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) respecto a su valor anterior.
Ante el diagnóstico de exacerbación respiratoria en la fibrosis quística, ¿cuáles son los microorganismos más frecuentes?, ¿cuál es la pauta terapéutica más adecuada?
Los microorganismos más habituales en la fibrosis quística son Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Es importante no olvidar el papel de Streptococcus pneumoniae, virus, micobacterias atípicas (MNT) y hongos como Aspergillus fumigatus y Candida spp. o microorganismos multirresistentes como Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia o Stenotrophomonas maltophilia1,2.
La edad del paciente va a estar íntimamente relacionada con las diferentes posibilidades de colonización o infección (fig. 1) y es fundamental el control seriado de las secreciones respiratorias para valorar el tipo de tratamiento a llevar a cabo.
El tratamiento va a depender de la gravedad de la exacerbación y de los microorganismos habituales en un paciente determinado.
A continuación se exponen los diferentes microorganismos que se pueden hallar en pacientes con fibrosis quística y el tratamiento antibiótico a utilizar:
H. influenzae: se debe tratar con amoxicilina-clavulánico o una cefalosporina de segunda o tercera generación durante 10-14 días.
S. aureus: se utilizará cloxacilina por vía oral en casos leves, o cloxacilina intravenosa asociada a un aminoglucósido en exacerbaciones graves. Antibióticos alternativos son amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas de primera o segunda generación o cotrimoxazol; algunos autores utilizan también rifampicina o ácido fusídico. Si se trata de S. aureus resistente a meticilina se pueden utilizar cotrimoxazol, ácido fusídico, rifampicina o, en casos graves, vancomicina o teicoplanina.
P. aeruginosa: debe ser tratada durante 2 semanas con ciprofloxacino por vía oral en exacerbaciones leves o moderadas y con ceftazidima y aminoglucósidos intravenosos en casos más graves o que no respondan adecuadamente al ciprofloxacino.
B. cepacia: el tratamiento consistirá en antibióticos intravenosos según antibiograma, pudiéndose utilizar ceftazidima, piperacilina-tazobactam o meropenem. Casos más leves se benefician del uso de cotrimoxazol o ciprofloxacino.
Microorganismos multirresistentes: se tratarán según antibiograma.
MNT: sólo se puede diagnosticar infección por MNT cuando exista una clínica compatible (tos, fiebre, disnea, o pérdida de peso) y un deterioro de la enfermedad subyacente; a esto hay que añadir la existencia de tres cultivos o lavado broncoalveolar (LBA) positivos a MNT y frotis con demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) negativo o de dos cultivos o LBA positivos a MNT y un frotis con BAAR positivo; la biopsia con crecimiento de MNT o biopsia con datos anatomopatológicos indicativos de inflamación granulomatosa con un solo cultivo positivo también es diagnóstica de infección por MNT.
El tratamiento variará según la bacteria aislada: M. kansaii: isoniacida, rifampicina y etambutol. M. avium complex: claritromicina o azitromicina, rifampicina o rifabutina y etambutol. Micobacterias de crecimiento rápido: tobramicina, amikacina, ciprofloxacino, sulfonamidas, imipenem, claritromicina, cefoxitina.
El tratamiento se prolonga durante 12-18 meses.
Hongos: Si existen signos clínicos de afectación generalizada por estos microorganismos se deben tratar con anfotericina B liposomal intravenosa, con fluconazol si hay candidiasis o con itraconazol si hay aspergilosis.
En las exacerbaciones leves se tratará con antibioterapia por vía oral dependiendo del microorganismo habitual o actual, incrementando la fisioterapia respiratoria, el ejercicio aeróbico y una nutrición adecuada.
En las exacerbaciones graves se ingresará al paciente con tratamiento antibiótico por vía parenteral, habitualmente perfundiendo un aminoglucósido y un betalactámico durante 2 semanas con reposo en cama, programa de ejercicio progresivo y fisioterapia respiratoria intensiva. Si la evolución es favorable se puede continuar el tratamiento intravenoso en el domicilio con control riguroso de su evolución. La nutrición debe ser estrictamente controlada.
Así mismo, se podrán utilizar, según los casos, broncodilatadores y oxigenoterapia.
Es imperativo el control clínico y de la función pulmonar para evaluar la respuesta al tratamiento.
Ocasionalmente, el paciente con fibrosis quística con exacerbación respiratoria no responde al tratamiento instaurado. ¿Qué posibilidades diagnósticas se deberían plantear en estas situaciones?
Ya hemos comentado previamente los microorganismos que con mayor frecuencia producen exacerbación respiratoria en la fibrosis quística. Así, las otras posibilidades diagnósticas, ante una falta de respuesta al tratamiento habitual con cefalosporina o aminoglucósido o alguno de los antibióticos habituales frente a H. influenzae, S. aureus o P. aeruginosa, serían la aparición de microorganismos multirresistentes y la infección por microorganismos menos frecuentes como virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, hongos o patógenos. Además, existe un cuadro que aparece con frecuencia en pacientes asmáticos (1-2%) y con fibrosis quística (5-15%), que consiste en una reacción de hipersensibilidad a los antígenos del A. fumigatus con producción de un deterioro clínico y de la función pulmonar que no responde al tratamiento antibiótico habitual y que se denomina aspergilosos broncopulmonar alérgica (ABPA)3.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de ABPA en la fibrosis quística?
La ABPA es una enfermedad inmune en la que intervienen el tipo I de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE con liberación de mediadores y el tipo III de hipersensibilidad retardada mediada por IgG con for-mación de complejos antígeno-anticuerpo-complemento, aunque algunos autores opinan que también podría influir la reacción tipo IV con producción de granulomas e infiltrados mononucleares. Actualmente se sugiere que la inmunidad celular tiene un papel importante en la patogenia de esta enfermedad habiéndose identificado células CD4+ Th2 fijadoras de alergenos específicos en ABPA. Por otra parte, se ha detectado relación entre mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) y la ABPA al observar que pacientes con ABPA sin fibrosis quística tenían mayor frecuencia de mutaciones de uno o ambos alelos que sujetos con bronquitis crónica, evidenciando la posibilidad de que determinadas mutaciones en la CFTR predispongan a ABPA.
En 1977, Rosenberg y Patterson4 establecieron los criterios diagnósticos que fueron perfilados y mejorados con la incorporación de parámetros serológicos por Laufer5 en 1984 y Greenberger6 en 1986 (tabla 1).
Hay que tener en cuenta que los criterios diagnósticos no están siempre presentes al mismo tiempo en pacientes con fibrosis quística con ABPA clásica y existe una gran disparidad de opiniones en cuanto al número y tipo de criterios a utilizar entre diferentes unidades de fibrosis quística.
En nuestro grupo de trabajo del Hospital Niño Jesús de Madrid tenemos establecidos los criterios diagnósticos especificados en la tabla 23.
Por otra parte, es muy importante diferenciar la sensibilización a A. fumigatus sin ABPA de la ABPA, ya que no tratar conlleva una afectación pulmonar grave con degeneración a fibrosis pulmonar que agravaría sobremanera el pronóstico en enfermos con fibrosis quística. Por ello, todo paciente con fibrosis quística en el que se objetive IgE sérica total y otros parámetros inmunes elevados, debe ser diagnosticado de ABPA si tiene clínica compatible, infiltrados pulmonares y/o deterioro de la función pulmonar que no responden a tratamiento habitual con antibióticos, broncodilatadores y fisioterapia respiratoria.
¿Cuál es el tratamiento frente a la ABPA?
Existen muchas pautas de tratamiento siendo el tratamiento de elección los corticoides orales. En nuestro grupo3 utilizamos la prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día durante 6 semanas siempre que exista descenso de, al menos, el 50% de la IgE sérica total previa, llevando a cabo una retirada paulatina a lo largo de otras 6 semanas. La duración del tratamiento es de 3 meses si la evolución es favorable; en caso contrario se prolongará lo necesario según resultados de los controles llevados a cabo.
Siempre se debe añadir itraconazol a dosis de 100-200 mg/12-24 h durante 3-6 semanas con control de valores séricos. Se debe tomar después de las comidas y acompañado de una bebida de cola para mejorar la absorción. Siempre hemos de valorar su utilización si existe hepatopatía. También se deben conocer las interacciones con medicamentos como omeprazol, antiácidos, cisaprida, ciclosporina y digoxina.
Se pueden añadir corticoides inhalados en casos de respuesta inadecuada o brotes de ABPA frecuentes.
El control de la respuesta al tratamiento va a llevarse a cabo mediante la valoración de la mejoría clínica y de función pulmonar así como el descenso de la IgE sérica total.
