Los tests de diagnóstico rápido (RDT en sus siglas en inglés) para el diagnóstico de paludismo son un elemento habitual en el protocolo diagnóstico de los servicios de Microbiología clínica. Constan de un dispositivo de inmunocromatografía en fase sólida, normalmente una tira de nitrocelulosa, sobre la que se añade la sangre uniéndose el antígeno palúdico a un anticuerpo marcado, el complejo recorre la tira de celulosa con la fase móvil y se une a una banda de anticuerpos monoclonales fijados, generando una señal visible.
El tiempo de obtención del resultado puede ser menor al necesario para realizar y valorar la tinción de la gota gruesa y las extensiones para el diagnóstico por microscopía.
Los RDT para diagnóstico de paludismo se basan en la detección de 3 antígenos palúdicos: HRP-II (histidine-rich protein II) y la aldolasa (algunos conjuntamente) o la lactatodeshidrogenasa.
En este caso, el RDT empleado para el diagnóstico es Binax Now Malaria® © (Binax, Scarborough [Reino Unido]) (uno de los más utilizados). El test consta de 3 bandas: a) una banda es el control que valida el test; b) otra corresponde a la HRP-II, proteína rica en histidina exclusiva de Plasmodium falciparum, y c) una tercera detecta la presencia de aldolasa palúdica, común a todas las especies de plasmodios que afectan al ser humano.
Presentamos el caso clínico de un varón de 35 años natural de Guinea, que reside en España desde hace 5 años y acude a urgencias por fiebre de 39°C de 72h de evolución que no remite con antipiréticos. Presenta hipotensión, plaquetopenia y ligera anemia. La última vez que estuvo en Guinea fue hace 6 meses y, según afirma, siguió tratamiento profiláctico antipalúdico sin especificar.
Se solicita al microbiólogo de guardia un estudio de paludismo que consta de gota gruesa, extensiones y un RDT. El resultado del RDT fue negativo y contrastaba con los hallazgos de la microscopía, ya que tanto en la gota gruesa, como en las extensiones realizadas se observaron gametocitos y trofozoitos de Plasmodium sp.
Se repitió el RDT que confirmó el resultado negativo previo, ambos validados por la presencia de la banda control. Se cuantificó la parasitemia (5.700p/μl) y se identificó la especie de plasmodio que resultó ser Plasmodium ovale confirmado posteriormente mediante reacción en cadena de la polimerasa anidada por el Departamento de Parasitología del Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III.
El diagnóstico por microscopía de paludismo requiere personal experimentado; por ello, los RDT son útiles en laboratorios que reciben pocos casos con sospecha de paludismo, pero no están libres de inconvenientes.
No diferencian infección por especie única de infecciones mixtas; no permiten cuantificar parasitemia, ni por tanto, el seguimiento de la efectividad del tratamiento; no permiten diferenciar infección actual de reciente (adecuadamente tratada), ya que los antígenos permanecen en sangre de 6 a 30 días, la sensibilidad disminuye en bajas parasitemias y no están exentos de falsos positivos (factor reumatoide, anticuerpos heterófilos, presencia de gametocitos, etc.)
Los estudios de los RDT basados en la detección de la HRP-II/aldolasa muestran una sensibilidad para el diagnóstico de infección por P. falciparum elevada (88–99%) y una especificidad del 95–100%. Para P. vivax la sensibilidad es más variable (46–93%), pero para P. ovale y P. malariae los estudios ofrecen datos de sensibilidad menores y aun más variables (7–80%)1–4, aunque con buenos valores de especificidad.
Al estratificar a los pacientes por el grado de parasitemia, se produce una disminución en la sensibilidad del test en parasitemias bajas. Para la banda HRP-II, la sensibilidad disminuye en el rango de parasitemias 100–1000p/μl1, mientras que para la banda de la aldolasa el punto de corte parece ser mayor y no está bien caracterizado.
Los datos de sensibilidad para P. falciparum son excelentes y validan el test Binax Now Malaria® como una herramienta de diagnóstico muy efectiva en el diagnóstico de esta especie, pero su efectividad disminuye en la detección de especies de Plasmodium no falciparum y especialmente para P. ovale y P. malariae.
Este hecho puede deberse a varios factores: menor afinidad por la aldolasa que por HRP-II5, baja expresión de la aldolasa (la expresión de la aldolasa no está bien caracterizada en estas especies, pudiendo ser insuficiente) y la posible variabilidad genética de aldolasa6,7. Son precisos más estudios para dilucidar esta cuestión, pero a día de hoy la microscopía es el método de referencia para el diagnóstico microbiológico de paludismo y especialmente para las especies P. ovale y P. malariae.
