Caso clínico
Varón de 21 años de edad, diagnosticado hace tres años de leucemia linfoblástica aguda subtipo L1 Null (según la clasificación FAB), resistente al tratamiento. Ingresó por recaída de su enfermedad y recibió tratamiento poliquimioterápico con dexametasona, vincristina, metotrexate, ciclofosfamida y doxorrubicina. A los dos días de finalizado el ciclo apareció fiebre de 39ºC, disfagia, odinofagia y malestar general.
En la exploración física destacó una intensa mucositis en la cavidad oral con signos de sangrado. También presentó palidez de piel y mucosas y hepatomegalia de 2-3 cm de borde liso y consistencia normal.
El hemograma reveló una velocidad de sedimentación globular: 34 mm/h, hemoglobina: 8,4 g/dl, hematócrito: 23,7%, leucocitos: 70/mm3 (86% segmentados, 1% linfocitos, 11% monocitos, 1% eosinófilos, 1% basófilos), plaquetas: 15.000/mm3. Los estudios de bioquímica y coagulación fueron normales. La radiografía de tórax también resultó normal.
Se extrajeron hemocultivos y se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina 1 g/12 h por vía intravenosa (iv), meropenem 2 g/8 h iv, amikacina 500mg/24 h iv y anfotericina B 50 mg/24h iv.
A las 48 horas de incubación, el sistema de hemocultivos Bact/Alert (Organon Teknika) detectó crecimiento en el frasco aerobio. En la extensión directa a partir de la botella positiva se observaron abundantes bacilos gramnegativos, largos, finos y fusiformes (fig. 1). Se realizó subcultivo en placas de agar sangre en aerobiosis incubadas con atmósfera de CO2. A las 48 horas crecieron colonias extendidas, rugosas, amarillento-anaranjadas, no hemolíticas y de contorno regular (fig. 2).
Las pruebas bioquímicas mostraron los siguientes resultados: catalasa, oxidasa y ureasa negativas, esculina y fermentación de glucosa positivas. Los bacilos no crecieron en agar McConkey. El estudio de sensibilidad se realizó mediante E-Test en Mueller-Hinton sangre incubado en atmósfera de CO2 a 37ºC utilizando penicilina y cefotaxima.
Evolución
El microorganismo fue identificado presuntamente como Capnocytophaga sp. grupo DF-1 sensible a penicilina y cefotaxima. La identificación se confirmó posteriormente mediante cromatografía de gas líquido.
Tras iniciar tratamiento antibiótico empírico, la fiebre desapareció en 24 horas y el estado general del enfermo mejoró progresivamente. La mucositis oral persistió durante todo el tiempo que permaneció ingresado. A los 20 días se retiró el tratamiento antibiótico y fue dado de alta con franca recuperación de su neutropenia.
Comentario
Capnocytophaga spp. es un microorganismo de crecimiento lento (dos a cuatro días), capnofílico y anaerobio facultativo que forma parte de la microflora oral. La morfología microscópica es típica: se trata de bacilos gramnegativos, muy finos, fusiformes, largos y en ocasiones ramificados. Por su aspecto recuerdan a microorganismos anaerobios estrictos como Fusobacterium spp., pero su crecimiento en aerobiosis permite diferenciarlos1.
Existen cinco especies clasificadas en dos grupos con distintas características patogénicas y fenotípicas: el grupo DF-1 (fermentadores disgónicos-1) que incluye las especies C. gingivalis, C. ochracea y C. sputigena, y el grupo DF-2 que comprende las especies C. canimorsus y C. cynodegmi. El primer grupo se asocia a bacteriemias y endocarditis secundarias a lesiones de la cavidad oral (mucositis, periodontitis, gingivitis, etc) en enfermos inmunodeprimidos1-3; también se han descrito infecciones diseminadas en personas inmunocompetentes pero son excepcionales1,4. El segundo grupo forma parte de la microflora oral de perros y gatos, y puede producir bacteriemias y meningitis tras mordeduras en pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes5.
La diferenciación entre los dos grupos se puede realizar fácilmente mediante las pruebas de catalasa y oxidasa, que son negativas en el grupo DF-1 y positivas en el DF-2. La cromatografía de gas líquido de los productos de fermentación de los carbohidratos ha demostrado ser de gran utilidad para diferenciar Capnocytophaga spp. de cepas aerotolerantes de Leptotrichia buccalis, microorganismo que también forma parte de la flora oral y que en ocasiones se identifica erróneamente como Capnocytophaga spp.6.
La mayor parte de las cepas son sensibles a penicilina, cefalosporinas de tercera generación, quinolonas, macrólidos, clindamicina, cloranfenicol y tetraciclinas, siendo resistentes a aminoglucósidos1,7. Sin embargo, se han descrito cepas productoras de ß-lactamasa8 y, ocasionalmente, resistencias a fluoroquinolonas2. Por ello, resulta recomendable la determinación de la sensibilidad en todas las cepas aisladas, especialmente en pacientes con evolución clínica insatisfactoria a pesar del tratamiento antibiótico empírico inicial.
El pronóstico por lo general es favorable en los enfermos que reciben tratamiento antibiótico adecuado1.
En resumen, muchos pacientes inmunodeprimidos sometidos a tratamiento con quimioterapia y radioterapia desarrollan mucositis oral. Por esta razón, microorganismos que forman parte de la flora oral, como Capnocytophaga spp., deben ser tenidos en cuenta como posibles agentes causales de infecciones diseminadas en este tipo de enfermos. La identificación final de Capnocytophaga spp., suele ser tardía y por ello el aspecto típico microscópico obtenido mediante tinción de Gram a partir de frascos aerobios de hemocultivos positivos puede resultar de gran ayuda para orientar el diagnóstico y el tratamiento antibiótico empírico.
Agradecimientos
Queremos agradecer a la Dra. M. Reig, del Servicio de Microbiología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, su colaboración en la identificación de este microorganismo mediante la realización de la cromatografía de gas líquido.
También queremos agradecer al Dr. Agustín Nebra su ayuda en la realización de las fotografías.
