Sr. Editor: La fiebre Q es una zoonosis de distribución mundial producida por Coxiella burnetti y con alta concentración de casos en España. Su espectro clínico es muy variable incluso dentro de una misma zona geográfica 1, pudiendo cursar de modo subclínico, como fiebre, neumonía y/o hepatitis. Aportamos el caso de un paciente con una presentación clínica compleja y poco habitual. Se trata de un varón de 55 años que ingresó por fiebre de 39 °C de 4 días de evolución, con astenia, náuseas, sudoración profusa y dolor abdominal difuso. Está diagnosticado de dislipemia y colon irritable. Es fumador de 20 cigarrillos y bebedor de 30 g de alcohol diarios. Trabaja como informático y visita con frecuencia viñedos en el campo. La exploración clínica al ingreso mostró un paciente febril sin alteraciones cardíacas ni respiratorias, con ligera ictericia conjuntival y dolor abdominal difuso sin datos de irritación peritoneal, palpándose hepatoesplenomegalia. En la analítica presentaba 2.500 leucocitos/μl (1.800 neutrófilos) y 47.000 plaquetas/μl, con serie roja normal y en el estudio de coagulación, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) de 43,3 s. GOT, 143 U/l; GPT, 212 U/l; LDH, 1.051 U/l; bilirrubina total/directa: 2,21/0,92 mg/dl; PCR, 3,41 mg/dl; proteínas totales en sangre: 6,7 g/dl; albúmina, 2,59 g/dl; observándose en el proteinograma una pequeña banda compacta que se asienta sobre otra de base ancha en la zona gamma correspondiendo en el estudio de inmunoelectroforesis a una gammapatía monoclonal IgM-kappa; β2-microglobulina 4.170 pg/l. Urocultivo y hemocultivos negativos. Las primeras determinaciones serológicas para VHB, VHC, VIH, Brucella spp., Salmonella tyhpi y paratyphi, VEB, CMV, Leishmania spp. y C. burnetti fueron negativas. El estudio de autoinmunidad fue negativo (ANA, 1/40; ANCA, anti-ENA y anti-ADN negativos). La ecografía abdominal informó de la presencia de una gran hepatomegalia con patrón sugestivo de esteatosis y esplenomegalia con área de 117 cm 2. La biopsia de médula ósea mostró plasmocitosis reactiva (10-15% de células plasmáticas sin atipias ni monoclonalidad de cadenas ligeras en el estudio inmunohistoquímico) y el estudio de inmunofenotipo en médula ósea y sangre fue normal. Un ecocardiograma transtorácico no observó verrugas, y la radiografía de tórax fue normal. Se realizó TC abdominal que no encontró ningún dato añadido a la ecografía. Habiéndose iniciado tratamiento con doxiciclina (100 mg/12 h) desde el ingreso durante los primeros seis, el paciente continuó con fiebre y alteración analítica. Se repitió la serología (por inmunofluorescencia indirecta) de fiebre Q a los 10 días del ingreso resultando positiva para infección aguda por C. burnetti (IgG fase I negativa, IgM fase I y II positivas, e IgG fase II positiva a título de 1/256). El estudio antifosfolípido fue positivo con anticuerpos anticardiolipina IgM > 200 MPL/ml, IgG 124 GPL/ml. Se mantuvo el tratamiento antibiótico durante 14 días desapareciendo la fiebre, normalizándose las alteraciones del hemograma y bioquímica, y en la revisión a los 3 meses ya no presentaba hepatoesplenomegalia ni gammapatía monoclonal. A los 6 meses, los anticuerpos anticardiolipina permanecen positivos (IgM 213 e IgG 25).
Como ya hemos comentado la fiebre Q tiene un amplio espectro clínico con múltiples manifestaciones asociadas, así como fenómenos de autoinmunidad 1. En nuestra zona la forma de presentación más frecuente es como fiebre de duración intermedia (hasta el 90% de los pacientes) con alteración de enzimas hepáticas (aproximadamente el 60% de pacientes) 1-12, siendo muy poco habitual la neumonía. Presentamos nuestro caso como modelo de fiebre Q aguda pero asociando varios hallazgos que amplían y complican el diagnóstico diferencial: hepatoesplenomegalia, gammapatía monoclonal y anticuerpos antifosfolípido. En las formas febriles de fiebre Q aguda, es frecuente encontrar hepatomegalia (25%) y/o alteración de las pruebas hepáticas (60%), y más raramente esplenomegalia (17%) 2. La asociación de gammapatía monoclonal transitoria y procesos infecciosos agudos o crónicos es un hecho conocido pero poco común 12. En el caso de la fiebre Q, sólo hemos encontrado en la literatura 5 casos 12. La gammapatía monoclonal transitoria en relación con procesos agudos o exacerbaciones de enfermedades crónicas se ha relacionado con una estimulación antigénica específica, aunque la identidad del antígeno y los factores responsables de la gammapatía y su transitoriedad siguen siendo desconocidos. La presencia de anticuerpos anticardiolipina asociados a fiebre Q aguda se ha estimado hasta en el 80% de los casos 12 sin presentar ninguno de ellos fenómenos trombóticos y con normalización de los mismos a los 6 meses aproximadamente, por lo que debemos tener presente la sospecha diagnóstica de fiebre Q en zonas donde la enfermedad sea frecuente ante un cuadro clínico compatible y un TTPA prolongado, como ocurrió en el caso que presentamos, el cual creemos único por la concurrencia de múltiples manifestaciones asociadas a la fiebre Q que habitualmente lo hacen de forma aislada.
