En 1937, varios trabajadores de un matadero de la ciudad de Brisbane (Queesland, Australia) cayeron súbitamente enfermos. La fiebre alta, la intensa cefalea, las alteraciones en el hemograma y la completa recuperación de todos tras un período de 10-14 días hicieron pensar en una infección producida por rickettsias. El brote fue investigado entonces por Derrick 1, que ante la ausencia de aislamiento microbiológico y la no confirmación serológica de la etiología rickettsial denominó a esta entidad "Q fever" (de la palabra inglesa query, traducible por interrogación, duda o pregunta). Tan sólo 2 años después, Burnet y Freeman 2, a partir de tejidos de cobayas inoculados con sangre y orina de los enfermos de Derrick, consiguieron aislar un microorganismo que identificaron como una rickettsia, denominándolo Rickettsia burnetii. Casi por la misma época, en Nine Mile Creek (Montana, EE.UU.) Davis y Cox detectaron un agente filtrable en un garrapata de la zona (Dermacentor andersoni) al que denominaron Rickettsia diaporica 3,4. Este agente, transmisible también al cobaya, producía en el animal fiebre y esplenomegalia y en el curso de las investigaciones, un trabajador del laboratorio sufrió una inoculación accidental desarrollando un cuadro clínico similar al descrito por Derrick en Australia. Posteriores estudios microbiológicos y serológicos pusieron de manifiesto que ambos gérmenes eran el mismo y que algunas de sus características no coincidían con las propias del género Rickettsia, por lo que se creó un nuevo género taxonómico rebautizándose el germen, en honor a sus descubridores, como Coxiella burnetii. A pesar de que hoy día sabemos identificarlo completamente y a que su diagnóstico serológico es fácil, la originaria denominación de "fiebre Q" hizo fortuna y aún perdura, quizá porque sonoramente sea preferible a la "coxiellosis" o porque muchos de los aspectos de esta infección siguen siendo aún una incógnita en pleno siglo XXI
Coxiella burnetii es un germen parásito intracelular obligado con dimensiones entre 0,4 y 1μde largo que morfológicamente guarda parecido con las bacterias gramnegativas y que crece en el interior de los fagolisosomas celulares. Puede teñirse por los métodos de Giemsa, Machiavello o Giménez, comportándose de manera variable con la tinción de Gram 5,6. Incluida inicialmente en el orden de los Rickettsiales, familia Rickettsiaceae y tribu Rickettsiae, tras diversos estudios genómicos hoy se la considera dentro de esta tribu como un género aparte (Coxiella), con una única especie conocida: C. burnetii 7,8. De hecho, sus características se corresponden más con el subgrupo gamma de las proteobacterias (al contrario que las rickettsias que se encuadran en el alfa), con grandes analogías filogenéticas con el género Legionella, por lo que es previsible que en un futuro no muy lejano será separada definitivamente de las rickettsias 9,10.
La fiebre Q es una zoonosis de distribución mundial y por tanto un proceso endémico, descrito prácticamente en toda la geografía española 11-17. Casi todos los animales domésticos (vacas, ovejas, cabras, perros, gatos) y salvajes (conejos, pequeños roedores, zorros) pueden estar infectados, constituyendo el reservorio habitual de la enfermedad y no sufriéndola, pero excretando gran cantidad de gérmenes a través de sus secreciones (orina, heces, leche, productos del parto). Estos productos contaminados forman aerosoles infectantes que transmiten el microorganismo (altamente infectante) a través de la vía aérea produciendo brotes epidémicos en relación con el trasiego o manipulación del ganado 18,19. Además, C. burnetii presenta un complejo ciclo vital que incluye una fase esporiforme 20 que resiste largo tiempo la desecación, por lo que, vehiculizado por el viento, puede producir brotes en sitios muy alejados del foco infeccioso de origen. De esta forma la fiebre Q no queda sólo circunscrita a individuos de zonas rurales en contacto con animales y sus productos, sino que también puede afectar (casi el 50% del total de casos) de forma esporádica a habitantes del medio urbano. Las garrapatas mantienen el ciclo biológico animal-animal pero no influyen en la transmisión al hombre, si bien hay algún caso bien documentado 21. Otras vías implicadas incluyen el contacto de piel o mucosas con secreciones animales y la ingesta de productos lácteos contaminados con deyecciones 22, siendo excepcional (aunque descrita) la transmisión entre humanos 23-25, así como su transmisión vertical 26.
Tras la inhalación de un pequeño inóculo, C. burnetii se reproduce en el pulmón, donde puede pasar inadvertida dando formas asintomáticas o subclínicas que posiblemente supongan casi el 50% de los casos 27, y tras un período de incubación que oscila entre 2 y 4 semanas, la mayoría de los pacientes desarrollan un síndrome febril no focalizado consistente en fiebre de 39-40 °C (mañana y tarde) con escalofríos, cefalea intensa, mialgias y afección general 27. Síntomas menos frecuentes son: tos, dolor torácico, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento y pueden existir hepatomegalia y esplenomegalia, mientras que el exantema es muy poco frecuente. La hepatitis (considerada como la elevación de al menos dos veces y media las cifras normales de transaminasas) es muy característica, pudiendo acompañar a la afección de otros órganos (neumonía, endocarditis) o, más raras veces, ser la manifestación predominante con ictericia colestásica y hepatólisis intensa 12,14,15. En algunos casos, la entidad puede evolucionar de manera subaguda y ocasionar fiebre de duración prolongada (2-4 meses), con aparición de granulomas eosinófilos característicos (que no patognomónicos) en la biopsia hepática 29. En otras zonas geográficas en cambio (especialmente las más frías), la afección pulmonar en forma de neumonía atípica (infiltrado intersticial o infiltrados basales redondeados), parece la forma clínica más prevalente 11,30-32 como también es el caso del presente trabajo de García Clemente et al 33. Esta disparidad norte-sur en la presentación clínica ha sido atribuida a la posible disparidad de cepas, a la vía de adquisición (vía aérea y alto inóculo para las neumonías y vía digestiva para la fiebre y hepatitis), o al no control del proceso por la inmunidad celular, aunque posiblemente influya también el sesgo de quien lo cuenta. Así, en una misma área, los neumólogos hablan siempre de neumonías 34 y los infectólogos de las otras formas, incluyendo las formas focales menos frecuentes tales como miopericarditis, meningoencefalitis, polineuritis, osteomielitis, artritis, síndrome mononucleósico y eritema nodoso, pero sobre todo como la principal causa de los síndromes febriles no focalizados y de duración intermedia 35.
Se cree que entre el 1 y el 2% de pacientes que sufren una fiebre Q aguda pueden evolucionar hacia una forma crónica 36, si bien este porcentaje podría ser mucho más alto en pacientes con alteraciones estructurales cardíacas 37. La razón del paso a la cronicidad es un tema controvertido, atribuyéndose por unos a la existencia de cepas más tendentes a ello 38, mientras que otros autores hacen hincapié en la predisposición del huésped 39,40 pacientes con material protésico, inmunodepresión o valvulópatas, siendo la forma más común la endocarditis, que tiene una evolución prolongada (a veces durante años) y silente, ya que los fenómenos embólicos son poco frecuentes y la ecocardiografía no siempre es capaz de detectar vegetaciones en su modo transtorácico por su pequeño tamaño 41. Como C. burnetii no crece en medios sintéticos este agente debe sospecharse en toda endocarditis con hemocultivos negativos, ya que es la etiología más frecuente en aquellos pacientes que no han tomado previamente antibióticos 42 y llegando a representar entre el 3 y el 15% de todas las endocarditis 43,44. Otras formas crónicas son también posibles tales como la osteomielitis y la infección de aneurismas aórticos y material protésico intravascular 45-47. En estas formas, el diagnóstico de certeza se obtiene con el cultivo en medios celulares, que no está al alcance de todos los laboratorios. C. burnetii puede también detectarse en tejidos mediante tinciones o microscopia electrónica y su ADN identificarse en sangre o muestras tisulares mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 48. A falta de estos instrumentos diagnósticos, la base del diagnóstico es la serología. C. burnetii presenta el fenómeno denominado variación de fase, mediante el cual cambian los antígenos de membrana y se generan diferentes tipos de anticuerpos, según la fase evolutiva de la enfermedad. En las infecciones agudas no complicadas se elevan los títulos de anticuerpos frente a antígenos en fase II, mientras que no se detectan anticuerpos frente a antígenos en fase I o están en niveles muy bajos. En cambio, en las formas crónicas (pero también en ocasiones en formas agudas de curso prolongado) se elevan los títulos frente a antígenos en fase I, sobrepasando generalmente los niveles de los anticuerpos de fase II y también es de ayuda diagnóstica la elevación de anticuerpos en fase I tipo IgA 49.
En las formas agudas la sintomatología persiste 2-4 semanas sin tratamiento. Con éste, habitualmente se consigue la apirexia en las primeras 72 h, aunque cuando se instaura tardíamente la fiebre puede tardar más en responder 35 y es frecuente la persistencia de un síndrome asteniforme durante varias semanas más 50-52. La mortalidad sin embargo es casi inexistente (salvo en aquellas que evolucionan a la cronicidad) y queda inmunidad para siempre. El tratamiento de elección es la doxiciclina en dosis de 200 mg/día en el adulto, por vía oral, durante 7-14 días 53. En cambio, en las formas crónicas, el tratamiento no es tan eficaz y deben incluir siempre 2 fármacos, utilizándose combinaciones de doxiciclina con quinolonas (ciprofloxacino u ofloxacino), rifampicina, cotrimoxazol o hidroxicloroquina 40,54, aunque esta pauta presenta como efecto secundario una alta fotosensibilidad y la necesidad de monitorizar los niveles de hidroxicloroquina por sus efectos tóxicos (cinconismo). Un punto importante de controversia es su duración, recomendándose en estas formas crónicas que no sea inferior a 2-3 años, si bien hay autores que recomiendan prolongarlo más y otros que defienden el suspenderlo cuando los niveles de anticuerpos frente a antígenos en fase I desciendan por debajo de determinado dintel 40.
La alta capacidad infectante (fiabilidad de su efecto), la resistencia al medio de las formas esporiformes (ideal para su transporte), su dilatado período de incubación (que borraría las huellas del agente inductor), las dificultades para su diagnóstico y la relativa benignidad del cuadro hacen que se haya especulado de esta enfermedad como un agente ideal para el bioterrorismo 55. Este aspecto es recreado con singular maestría por Pappas et al 56 en este mismo número de la revista. De su recomendable lectura cabe extraer la necesidad de ahondar más en medios diagnósticos rápidos y fiables, y no cabe duda de que ello redundará en un futuro esclarecimiento de muchas de las preguntas aún pendientes.
Correspondencia:
Dr. A. de Alarcón.
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.
Correo electrónico: aa2406ge@yahoo.es
Manuscrito recibido el 27-11-2006; aceptado el 18-12-2006.
