Varón de 43 años con infección por virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) de 10 años de evolución, sin episodios oportunistas ni otras enfermedades. Inició tratamiento antirretrovírico (TAR) en el año 2002 con zidovudina (500mg/día), lamivudina (300mg/día) y lopinavir con ritonavir (400/100mg 2 veces al día) y, posteriormente, desde 2005 el tratamiento fue atazanavir con ritonavir (ATV/r) en dosis de 300/100mg/día y tenofovir con emtricitabina (TVD) coformulado en un comprimido único diario (300/200mg/día). Este último tratamiento lo continuaba hasta la actualidad con buena tolerancia y adherencia. En una visita de rutina en febrero de 2008 consultó por crecimiento indoloro y simétrico de ambas mamas que eran ligeramente sensibles a la palpación (fig. 1). Tres meses antes se le había prescrito tratamiento con 800mg/día de acetato de megestrol (AM) por inapetencia. El recuento de linfocitos CD4 fue de 523 × 106/l y la carga vírica de VIH fue indetectable (inferior a 50copias/ml). El resto de la exploración y la analítica de rutina fueron normales.
Evolución
Se le realizó una ecografía que mostró unas mamas homogéneas sin nódulos. Se realizó también un estudio hormonal que incluía hormona tiroestimulante, prolactina, hormona foliculoestimulante, hormona luteotrópica y testosterona que fueron todas normales. Se suspendió el AM desapareciendo la ginecomastia en pocas semanas.
DiagnósticoGinecomastia bilateral secundaria al uso de AM en un paciente con infección por VIH-1.
ComentarioEl AM es un fármaco progestágeno que se utiliza en los síndromes de caquexia o anorexia, tanto en enfermedades neoplásicas1 como en la infección por VIH2,3. En una reciente revisión1 sistemática de 26 estudios realizada por autores españoles en la que se incluyeron 3.887 pacientes (se trató a 2.320 de estos con AM) se concluyó que este fármaco produce, fundamentalmente en pacientes oncológicos, una mejoría del apetito y una ganancia de peso superior a la que produce el placebo y también ligeramente superior a la de otros fármacos; en ningún caso la mejoría fue inferior. Los efectos adversos asociados al AM fueron impotencia, edemas, trombosis e intolerancia gastrointestinal aunque en ensayos clínicos aleatorizados sólo los edemas han mostrado diferencia significativa con respecto al placebo1. Sin embargo, en otra revisión también llevada a cabo por autores españoles sobre 8 estudios aleatorizados realizados en 719 pacientes oncológicos se pone en duda su utilidad4.
El crecimiento de las mamas en pacientes varones con infección por VIH puede deberse a procesos malignos que incluyen el adenocarcinoma, el linfoma, el sarcoma de Kaposi o las metástasis5. Entre los procesos benignos se incluyen la lipomastia o acumulación de grasa en el contexto del síndrome de lipodistrofia y la verdadera ginecomastia que sería la proliferación de tejido glandular en pacientes varones. El incremento de la concentración de estrógenos o la disminución de las concentraciones de testosterona pueden causar ginecomastia5. Estas alteraciones hormonales pueden deberse a tumores testiculares, enfermedad hepática o renal, hipogonadismo o uso de determinados fármacos5. Tras la introducción del TAR se han descrito casos de ginecomastia asociados a éste, especialmente al uso de efavirenz y didanosina, y también en relación con hipogonadismo6,7. Aunque la mamografía es la prueba más eficaz para el diagnóstico del cáncer de mama, la ecografía mamaria diferencia bien la lipomastia de la verdadera ginecomastia8.
La estabilidad del TAR del caso aquí presentado, la ausencia de relación de este tratamiento (ATV/r + TVD) con la ginecomastia junto con la relación temporal tras la introducción del AM y la resolución de ésta tras su suspensión, indica al AM como el causante de la ginecomastia.
Hay 2 casos en la literatura médica que describen la ginecomastia como efecto adverso del AM en pacientes con infección por VIH9,10. En un caso el paciente tomaba de forma crónica lamivudina, estavudina y efavirenz y desde hacía varios meses AM en dosis de 120mg/día. Por persistencia de la ginecomastia tras suspender el AM y el TAR se le prescribió tamoxifeno con buena evolución9. El otro caso fue un paciente con infección por VIH que se trató con AM y nandrolona10.
En resumen, presentamos el caso de un varón con infección por VIH en TAR que presenta una ginecomastia bilateral en relación directa con la toma de AM.
