La bacteriemia relacionada con catéteres (BRC) vasculares aumenta la morbimortalidad de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La estrategia óptima para la prevención de la BRC no está bien definida. La comparación de las tasas de BRC con las facilitadas por programas como el National Nosocomial Infection Surveillance System de los EE. UU. o el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) permiten determinar la necesidad de aplicar medidas de control. En el año 2000 se detectaron tasas de BRC en las UCI del Hospital Universitario de Bellvitge muy por encima de las publicadas por el ENVIN.
ObjetivoEvaluar el impacto que tiene sobre las tasas de BRC la aplicación de un protocolo para el uso adecuado de catéteres intravasculares en una UCI.
MetodologíaEstudio prospectivo de pacientes ingresados en las UCI de un hospital terciario en el período de mayo a junio durante los años 2000 a 2004. En el año 2001 se aplicó un programa de prevención de la BRC que incluía aspectos relacionados con la inserción y el mantenimiento del catéter en los pacientes de la UCI. Se calcularon las tasas de infección por 1.000 días de catéter en los diferentes períodos bimensuales y se compararon los resultados del año 2000 con los del año 2004 mediante el análisis de la odds ratio (OR) y de su intervalo de confianza (IC).
ResultadosSe incluyeron 923 pacientes con una edad media de 58,7 años (desviación estándar [DE] de 15,4), una estancia media de 11,6 días (DE de 11,4), un Simplified Acute Physilogy Score (SAPS) II medio de 28,2 días (DE de 15,9) y una mortalidad del 20,5%. Se observó una reducción progresiva de las tasas de BRC de 13,3 episodios por 1.000 días de catéter en el primer período a 3,21 en el último (OR de 3,53; IC del 95%: 2,36 a 5,31).
ConclusionesLa aplicación de un programa de prevención de la BRC y la monitorización de las tasas de BRC condujo a una reducción significativa y sostenida del la BRC.
Catheter-related bloodstream infection (CR-BSI) is a cause of morbidity and mortality in intensive care units, and the optimal approach for preventing these infections is not well defined. Comparison of CR-BSI rates with those provided by programs such as the National Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS) from the USA and the Spanish National Nosocomial Infection Surveillance Study (ENVIN), enable determination of the need to implement control measures. In 2000, we found that the CR-BSI rates in UCIs of our hospital were much higher than the data reported by ENVIN.
ObjectiveTo assess the impact of implementing a protocol for proper use of intravascular catheters on CR-BSI rates in the intensive care unit (ICU) of a tertiary hospital.
MethodsProspective study of patients admitted to the ICUs of a tertiary hospital in the months of May and June, from 2000 to 2004. In 2001, a CR-BSI prevention program including aspects related to catheter insertion and maintenance in ICU patients was implemented. We calculated infection rates per 1000 days of catheter use in all the 2-month periods studied, and compared the 2000 and 2004 results by analysis of the odds ratios and confidence intervals.
ResultsA total of 923 patients were included. Mean age was 58.7 years (SD: 15.4), mean ICU stay was 11.6 days (SD: 11.4), mean SAPSII was 28.2 (SD: 15.9), and mortality was 20.5%. There was a significant reduction in CR-BSI rates from 13.3 episodes per 1000 days of catheter use in the first period to 3.21 in the last period (OR=3.53, 95% CI: 2.36–5.31).
ConclusionsApplication of a prevention program for CR-BSI and a system for monitoring BSI rates led to a significant, sustained reduction in these infections.
El uso de los catéteres venosos centrales (CVC) y de los catéteres arteriales (CA) es imprescindible en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) para atender las necesidades de medicación intravenosa, nutrición parenteral y monitorización hemodinámica1–3. La utilización de catéteres vasculares está asociada a las complicaciones infecciosas potencialmente graves, como la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)1–3. La BRC es una de las infecciones nosocomiales prevenibles más frecuentes en las UCI1–5. Este tipo de infecciones aumenta de forma significativa las tasas de morbilidad2–4, la estancia hospitalaria y los costes asistenciales en los pacientes críticos6–10 aunque es discutible que aumente la mortalidad9,11. En algunos estudios, la mortalidad atribuible a la infección nosocomial ha sido estimada hasta del 35%, aunque estas cifras varían ampliamente en función del agente etiológico causante8.
Igualmente la variabilidad en cuanto a las tasas de infección en los diferentes tipos de UCI es muy notable. Por ejemplo, el National Nosocomial Infections Surveillance System del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU. propone unas tasas ajustadas por 1.000 días de uso del CVC de 2,7 para las unidades de cirugía cardiotorácica y de 7,4 en unidades de pacientes traumáticos o de 4 episodios por 1.000 días de catéter en las UCI eminentemente quirúrgicas12.
La estrategia óptima para la prevención de la BRC no está clara. Sin embargo, la implementación de protocolos específicos y la aplicación de las guías clínicas específicas para la prevención de la BRC pueden contribuir a la disminución de las tasas de infección13–18.
Para disminuir el riesgo de las infecciones relacionadas con los accesos vasculares se han descrito varias estrategias19–23. El CDC y otras organizaciones recomiendan la promoción y la aplicación de programas educacionales para una correcta inserción y mantenimiento de los catéteres intravasculares24. Otras estrategias, como el uso de CVC impregnados con antimicrobianos, pueden ser eficaces en determinadas circunstancias.
En el año 2000 se observó en las UCI una tasa muy elevada de BRC que hizo necesaria la introducción de un programa de control basado en medidas educacionales y la revisión de los protocolos para la correcta inserción y mantenimiento de los catéteres intravasculares en pacientes críticos.
Material y métodoCentroEl Hospital Universitario de Bellvitge es un centro de nivel terciario de 900 camas y con unos 25.000 ingresos anuales. Es el hospital de referencia para un área geográfica con una población de 1.000.000 de habitantes. Es un hospital médico y quirúrgico para pacientes adultos con todas las especialidades médicas, salvo hematología clínica, obstetricia y grandes quemados. Está dotado de 2 UCI (24 camas) polivalentes (pacientes médicos, traumáticos y quirúrgicos) de un total de 60 camas destinadas a pacientes críticos.
Pacientes y período de estudioTodos los pacientes hospitalizados en las UCI polivalentes de este centro más de 24h durante los meses de mayo a junio del período 2000 a 2004 se incluyeron en el estudio. Se siguió la metodología y las definiciones acordes al Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN-UCI) en los Servicios de Medicina Intensiva.
En enero de 2002 se puso en funcionamiento una unidad específica destinada al cuidado de los pacientes postoperados de cirugía cardíaca. Esta medida supuso un cambio en los circuitos de ingreso que afectó la distribución de los pacientes ingresados en las UCI polivalentes en cuanto a su enfermedad de base, por lo que aumentó la proporción de los pacientes con un motivo de ingreso de causa médica (tabla 1).
Características generales de la población
| 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | p | |
| Pacientes | 256 | 240 | 134 | 144 | 149 | |
| Sexo | 67% V | 67,5% V | 61,19% V | 63,19% V | 62,4% V | NS |
| 33% M | 32,5% M | 38,81% M | 36,8% M | 37,6% M | ||
| Edad, años (DE) | 58,3 (15,2) | 60,3 (15) | 58,2 (16,4) | 58,7 (15,7) | 58,1 (14,8) | NS |
| Estancia, días (DE) | 10,2 (10) | 10,1 (10) | 14,07 (12,8) | 12,02 (11,7) | 11,91 (12,5) | NS |
| SAPS II | 25,7 (13,4) | 24,2 (15,2) | 30,11 (13,9) | 30,2 (12,4) | 30,8 (24,8) | 0,075 NS |
| Mortalidad, % (DE) | 44 (17,2) | 41 (17) | 35 (26,12) | 34 (23,6) | 36 (24,16) | 0,22 NS |
| Paciente médico, n (%) | 100 (39) | 95 (39,5) | 87 (64,9) | 94 (65,27) | 103 (69,12) | 0,06 NS |
| Paciente quirúrgico, n (%) | 120 (47) | 120 (50) | 33 (24,6) | 37 (25,69) | 39 (26,17) | |
| Paciente traumático, n (%) | 36 (14) | 25 (10,5) | 14 (10,4) | 13 (9,02) | 7 (4,7) |
DE: desviación estándar; M: mujer; NS: no significativo; SAPS: Simplified Acute Physiology Score; V: varón.
A finales del año 2000 se creó un equipo multidisciplinario con el objetivo de revisar y promover las recomendaciones relacionadas con la prevención de la bacteriemia de catéter elaboradas por el CDC. En enero del año 2001 se inició un programa de sesiones para los médicos y para el personal de enfermería de las UCI, en el que se revisaron las tasas de infección y se discutieron las recomendaciones indicadas en estas guías.
Se realizaron 2 sesiones conjuntas formativas para los médicos y para las enfermeras del Servicio de Medicina Intensiva, Enfermedades Infecciosas (Equipo de Control de la Infección Nosocomial) y Unidad de Nutrición Parenteral. La Dirección Médica y de Enfermería del centro promovió las sesiones y se contó con la asistencia de todo el personal convocado. En estas sesiones se explicaron los problemas asociados al uso de catéteres intravasculares, la patogenia de la infección del catéter y las recomendaciones relacionadas con la prevención de la bacteriemia de catéter elaboradas por el CDC y adaptadas a este centro.
Se elaboró un protocolo específico (tabla 2) para la prevención de la BRC editado en formato de bolsillo para el uso individual de todo el personal. A todo el personal que se incorpora al servicio se le realiza formación específica de los protocolos de actuación de este centro entre los que se incluye el de prevención de la BRC.
Protocolo de cuidado de los catéteres
| Inserción | Lavado de la piel con jabón quirúrgico (digluconato de clorhexidina al 4%). Corte del vello (no rasurado) |
| Preparación de la piel | Solución alcohólica de digluconato de clorhexidina al 0,5% |
| Precauciones de contacto | Guantes, batas y tallas estériles, gorro y máscara quirúrgicos. Lavado de manos con jabón quirúrgico |
| Catéteres impregnados en iones de plata | Según criterio del clínico |
| Localización preferente | Vena subclavia |
| Cuidado del punto de inserción y de las conexiones | Protección con gasas estériles impregnadas en pomada de clorhexidina. Sustitución cada 72h.Todos los procedimientos en condiciones estériles |
| Mantenimiento | Conexiones: |
| a) Llave de 3 pasos: usar tapones nuevos después de cada manipulación | |
| b) Conectores con válvula desinfectable: desinfección con solución alcohólica de digluconato de clorhexidina al 0,5% después de cada manipulación | |
| Cambio de los equipos de administración cada 72h | |
| Cambio de los catéteres | No hay cambio de rutina |
| Cambio cuando hay signos locales de infección o si se sospecha de BRC | |
| Retirada del catéter si éste no es necesario |
BRC: bacteriemia relacionada con el catéter.
Una enfermera del Equipo de Control de la Infección Nosocomial recoge diariamente los episodios sospechosos de BRC que posteriormente se contrastan con un médico del mismo equipo y mensualmente con un médico del Servicio de Medicina Intensiva.
Las supervisoras de enfermería de cada unidad se encargan bimensualmente del recordatorio y aplicación del protocolo de prevención de la BRC.
Las recomendaciones incluidas en el protocolo se dirigieron a los CVC y a los CA. Se recomendó la localización subclavia para los CVC y la localización radial para los CA. La preparación de la piel para la inserción del catéter se hace con antisepsia cutánea mediante solución alcohólica de clorhexidina al 0,5%. Las medidas de barrera que se siguen para la inserción son el lavado de manos quirúrgico, el uso de bata y guantes estériles, uso de mascarilla y gorro quirúrgicos y la delimitación del campo de inserción mediante tallas estériles. El punto de inserción del catéter se protege con una gasa estéril impregnada con pomada de clorhexidina fijada con cinta adhesiva transparente (el primer apósito se cambia en las primeras 24h). Las conexiones se protegen con una gasa estéril impregnada en pomada de clorhexidina. El cambio de apósitos del punto de inserción se hace cada 72h o siempre que se necesite por un deterioro de éstos. La piel del punto de inserción se lava con agua y jabón de clorhexidina y se vuelve a proteger con una gasa impregnada en pomada de clorhexidina. Antes de manipular las conexiones se desinfectan con alcohol de clorhexidina y posteriormente se vuelven a proteger con una gasa impregnada en pomada de clorhexidina. El cambio de equipos, llaves y alargaderas se realizará cada 72h. En el registro diario de enfermería se registra la fecha y la localización de la inserción del catéter, la evolución del punto de inserción (eritema, edema, supuración, etc.), fecha de cambio de apósito y equipos. En la sesión clínica diaria se evalúa sistemáticamente la necesidad de cada catéter insertado y se valora su retirada o recambio.
Se usó un sistema de conexión desinfectable (SmartSite®, Alaris Medical System, San Diego, California, EE. UU.) desde el 1 de abril del año 2002 al 31 de diciembre del año 2003, de acuerdo con un estudio aleatorizado25 aprobado por el Comité de Ensayos e Investigación Clínica de este centro. Se usaron catéteres impregnados en iones de plata Oligon Vantex® (Edwards Lifesciences Irvine, California, EE.UU.) desde el 1 de abril del año 2002 al 30 de abril del año 2004 según el criterio clínico del médico encargado de cada paciente.
Un equipo compuesto por una enfermera y 2 médicos supervisó la aplicación del protocolo y realizaron la vigilancia de las tasas de infección según el modelo ENVIN-UCI.
DefinicionesLa BRC se definió26 como aquella bacteriemia o funguemia en la que se aisló el mismo microorganismo en uno o más hemocultivos (preferentemente extraído de vena periférica) y en el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter en un paciente con un cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de infección. Se consideró positiva la presencia de ≥15 CFU (colony-forming units ‘unidades formadoras de colonias’) en el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter. Para gérmenes habitualmente contaminantes de la piel se exigieron 2 hemocultivos positivos.
Análisis estadísticoLa significación de las diferencias halladas en los diferentes períodos se determinó mediante el uso del test de ANOVA para las variables continuas y del test de la χ2 para las variables categóricas. Se calculó en cada período la densidad de incidencia de la BRC (episodios de bacteriemia por 1.000 días de CVC y de CA) y se estimó la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95% entre el primero de los períodos y el último para poder hacer una valoración global de la intervención. Para todos los cálculos se usó el paquete estadístico SPSS 11.0®.
ResultadosDurante los meses de mayo y junio del período 2000 a 2004 se admitió un total de 923 pacientes en las UCI (tabla 1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los diferentes años en términos de sexo, edad, días de estancia en la UCI, mortalidad, enfermedad de base y SAPS II.
En el período de estudio del año 2000 se detectaron (tabla 3) 50 casos de BRC, mientras que en el último período analizado, el año 2004, se detectaron 10 casos de BRC. Estos datos suponen unas tasas de BRC de 13,3 episodios por 1.000 días de catéter en el año 2000 y de 3,21 en el año 2004 (OR de 3,53; IC del 95%: 2,36 a 5,31) (tabla 3). Se observa además una tendencia a la disminución de las tasas de BRC en los diferentes períodos bimensuales de cada año (tabla 3). El microorganismo que más frecuentemente se aisló en todos los períodos fue el Staphylococcus coagulasa negativo seguido de Acinetobacter baumannii que tuvo un peso específico considerable en el año 2000 (tabla 4).
Evolución de la incidencia de la bacteriemia relacionada con el catéter
| 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | |
| Episodios de BRC | 50 | 20 | 12 | 13 | 10 |
| Días de catéter vascular (incluido el arterial) | 3.760 | 3.922 | 3.364 | 3.423 | 3.113 |
| Tasa de BRC por 1.000 días de catéter | 13,3 | 5,1 | 3,57 | 3,79 | 3,21 |
BRC: bacteriemia relacionada con el catéter.
Microbiología de los episodios de la bacteriemia relacionada con el catéter
| 2000 (n=50) | 2001 (n=20) | 2002 (n=12) | 2003 (n=13) | 2004 (n=10) | |
| Staphylococcus coagulasa negativo | 19 | 9 | 5 | 5 | 4 |
| Acinetobacter baumannii | 8 | 4 | 1 | 2 | 1 |
| Staphylococcus aureus | 6 | 1 | 0 | 0 | |
| Pseudomonas aeruginosa | 4 | 4 | 3 | 3 | 3 |
| Serratia marcescens | 4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Enterobacter spp. | 2 | 0 | 2 | 2 | 2 |
| Enterococcus faecalis | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| Klebsiella pneumoniae | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 |
| Otros | 4 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| Candida albicans | 1 | 0 | 0 | 0 |
n: episodios.
En el año 2000 en las UCI de este centro se detectaron unas tasas de BRC superiores a los 13 episodios por 1.000 días de catéter. Estas tasas son muy elevadas en relación con los datos de las UCI similares que publica el ENVIN. Esto motivó una exhaustiva revisión de las recomendaciones para la prevención de la BRC publicadas por el CDC de EE. UU.
Hay fundamentos para afirmar que los sistemas de vigilancia son métodos eficaces para el control de las infecciones nosocomiales como ya se mostró a partir de los resultados del Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control27. En este centro se recogen sistemáticamente los datos de infección nosocomial en la UCI siguiendo el modelo ENVIN-UCI desde el año 2000.
Los gérmenes más aislados en el año 2000 (Staphylococcus coagulasa negativo y A. baumannii) indican un mantenimiento deficiente de los catéteres intravasculares (gérmenes que se encuentran en las superficies cutaneomucosas) y una probable alta incidencia de transmisión cruzada entre pacientes en el caso de A. baumannii (germen emergente y contaminante de piel y mucosas en los pacientes de larga estancia hospitalaria y con gran presión antibiótica).
Este estudio refuerza el concepto de que un programa educacional para la inserción y manipulación de los catéteres intravasculares puede disminuir la incidencia de la BRC de forma significativa. Los programas de formación y entrenamiento de los profesionales sanitarios son estrategias que se citan frecuentemente en las recomendaciones o conferencias de consenso para la prevención de la infección nosocomial. Uno de los problemas que es importante considerar en el momento de aplicar programas formativos es la adherencia a éstos por parte del personal. En este sentido se recomienda la realización de periódicas puestas al día de todos los programas y protocolos relacionados con el control de la BRC y de las infecciones nosocomiales en general.
Hay limitaciones en este estudio. En primer lugar, la monitorización de las tasas de infección se ha realizado en períodos discontinuos. Esto puede causar que tengan variables que no hayan sido controladas, como los cambios de personal en los equipos asistenciales, o variaciones en la distribución de los pacientes en cuanto a la enfermedad de base y el motivo de ingreso en la UCI. Otra importante limitación es que no se evaluó correctamente la asociación con otras infecciones nosocomiales, como la neumonía asociada a ventilación mecánica, ni la influencia que pudo haber tenido el uso de los antibióticos en los distintos períodos.
A pesar de estas limitaciones se ha constatado una importante reducción de las tasas de infección asociada al catéter intravascular en los diferentes períodos. Esta disminución está en consonancia con las cifras globales de la BRC que se reportaron en la totalidad de los hospitales que siguen el programa ENVIN-UCI en el año 2004 que fue de 4,7 episodios por 1.000 días de catéter.
Al parecer, estos resultados pueden aplicarse a otras UCI ya que no se ha hecho una selección específica de los pacientes, se ha hecho un seguimiento por períodos según el programa nacional ENVIN-UCI que actualmente se sigue de manera habitual en las UCI polivalentes de este centro. Es, por tanto, un estudio basado eminentemente en la práctica clínica.
No se hizo un análisis específico de costos, pero otros estudios14 mostraron importantes reducciones de los costos atribuibles a este tipo de infecciones.
Como se ha comentado, varias son las estrategias que se han descrito para la profilaxis de la BRC28,29, entre las que destacan el uso de conexiones desinfectables, catéteres impregnados en sustancias antisépticas o antibióticos (rifampicina, minociclina, clorhexidina, sulfadiacina argéntica o iones de plata). Todas estas estrategias son caras y ninguna ha demostrado por el momento ser más eficaz que la aplicación correcta de programas educacionales para la prevención de la infección.
En conclusión, la promoción del conocimiento sobre la prevención de las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares es una intervención efectiva. Todos los hospitales deberían considerar estas medidas antes de plantear el uso de estrategias más novedosas que se están describiendo recientemente.
