La vigilancia tradicional de la infección de localización quirúrgica (ILQ) que se realiza durante el ingreso hospitalario puede infraestimar su incidencia, al ser cada vez más corta la estancia hospitalaria. El objetivo de este trabajo es conocer las tasas reales de ILQ prolongando la vigilancia después del alta.
MétodosSe incluyó a todos los pacientes sometidos a los procedimientos de herniorrafia y mastectomía en el Hospital Universitario Ramón y Cajal entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2011. Los datos de ILQ se recogieron prospectivamente según el sistema de vigilancia de infección nosocomial de Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad (INCLIMECC). La vigilancia postalta (VPA) se realizó mediante encuesta telefónica.
ResultadosSe incluyeron 409pacientes en el estudio: 299herniorrafias y 110mastectomías. En herniorrafia la tasa de infección antes del alta era del 6,02%, incrementándose tras VPA al 7,69%. En mastectomía la tasa de infección antes del alta era del 1,8%, incrementándose tras VPA al 3,6%. Del total de infecciones se detectaron tras VPA el 50% en mastectomía y el 21,7% en herniorrafia.
ConclusionesLa VPA incrementó la incidencia de ILQ en los procedimientos estudiados; La VPA es útil para analizar la tendencia real de ILQ y evaluar posibles acciones de mejora. Es necesario estandarizar los protocolos de VPA.
Monitoring surgical site infection (SSI) performed during hospitalization can underestimate its rates due to the shortening in hospital stay. The aim of this study was to determine the actual rates of SSI using a post-discharge monitoring system.
MethodsAll patients who underwent herniorraphy or mastectomy in the Hospital Universitario Ramón y Cajal from 1 January 2011 to 31 December 2011 were included. SSI data were collected prospectively according to the continuous quality improvement indicators (Indicadores Clinicos de Mejora Continua de la Calidad [INCLIMECC]) monitoring system. Post-discharge follow-up was conducted by telephone survey.
ResultsA total of 409patients were included in the study, of whom 299 underwent a herniorraphy procedure, and 110 underwent a mastectomy procedure. For herniorrhaphy, the SSI rate increased from 6.02% to 7.6% (the post-discharge survey detected 21.7% of SSI). For mastectomy, the SSI rate increased from 1.8% to 3.6% (the post-discharge survey detected 50% of SSI).
ConclusionsPost-discharge monitoring showed an increased detection of SSI incidence. Post-discharge monitoring is useful to analyze the real trend of SSI, and evaluate improvement actions. Post-discharge follow-up methods need to standardised.
La infección del sitio quirúrgico o de localización quirúrgica (ILQ), tanto por su frecuencia como por su importante repercusión en la morbimortalidad de los pacientes y por el impacto económico que conlleva para el sistema sanitario, supone un problema de salud pública que justifica su prevención y vigilancia1-5.
El conocimiento epidemiológico que pueden proporcionar los sistemas de vigilancia permite desarrollar estrategias para disminuir la frecuencia de ILQ, pero ¿están consideradas todas las ILQ que se producen?6,7. Diversos estudios concluyen que los programas de vigilancia destinados a detectar las ILQ infraestiman los valores de infección reales, ya que una parte de estas ocurren tras el alta hospitalaria8.
Este trabajo analiza las tasas de ILQ tras la implantación de un sistema de vigilancia postalta (VPA) en las intervenciones de herniorrafia y mastectomía y muestra el aumento en ambos procedimientos (herniorrafia: aumenta el 1,67%, y mastectomía: aumenta el 1,8%). El objetivo principal es conocer la tasa real de ILQ y, secundariamente, obtener información útil para facilitar decisiones sobre el control de las infecciones.
MétodosEl estudio se llevó a cabo en el Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, que presta asistencia especializada al 8,51% de la población madrileña9. La población estudiada fueron los pacientes mayores de 15años de edad atendidos en el Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo entre el 1 de enero y el 31 de diciembre del 2011, y sometidos a herniorrafia o mastectomía, programada o urgente, identificadas por la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9)10.
Se realizó un estudio observacional prospectivo basado en los datos obtenidos del sistema de vigilancia de infecciones nosocomiales (Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad [INCLIMECC])11-13. La recogida de datos de evolución posquirúrgica hasta el alta fue llevada a cabo por personal de enfermería perteneciente al servicio de Medicina Preventiva, con formación específica para ello, supervisada y validada por los médicos especialistas en Medicina Preventiva. Las fuentes de información fueron las historias clínicas, las notas de enfermería, los registros clínicos, las técnicas de diagnóstico y los resultados microbiológicos, que se revisaban al menos cada 48h hasta el alta, así como el contacto directo con el equipo médico y asistencial de las áreas vigiladas.
Para la recogida de datos se utilizó el formato prediseñado por el programa de vigilancia INCLIMECC, que incluye variables relativas al paciente (sexo, edad, riesgo ASA) al ingreso (tipo de ingreso, diagnóstico de ingreso según CIE-9-MC, fecha de ingreso, fecha de alta, tipo de alta), a la cirugía (tipo de cirugía, código de procedimiento según NHSN, preparación prequirúrgica, profilaxis antibiótica, duración de la intervención, grado de contaminación) y a la infección (incidencia, localización, detección postalta). Se utilizaron los criterios de ILQ del NHSN del año 200814.
La información tras el alta fue proporcionada por el propio paciente mediante encuesta telefónica que realizaban los médicos residentes del servicio de Medicina Preventiva en horario de tarde. Se contactó con los pacientes a los 30días de la cirugía, con un máximo de 5intentos, y tras explicar el motivo de la llamada se solicitó consentimiento verbal para realizar la encuesta. Para este fin, se diseñó un cuestionario, combinando los modelos de encuesta utilizados por los sistemas de vigilancia de salud australiano (VICNISS) y alemán (AMBU-KISS)15,16. Consta de 8preguntas, con respuesta Sí/No, que recogen las características clínicas de infección referidas a la herida teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de ILQ de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)14 (fig. 1).
Tras realizar la encuesta, si el médico residente valora que ha podido haber infección consulta los registros informatizados de consulta y microbiología, y con toda la información desestima infección o codifica el tipo y profundidad de la misma, así como el tratamiento, y si este es empírico o según antibiograma. Si se ha producido reingreso por la infección se consulta el episodio de hospitalización y se registra.
Las llamadas telefónicas se realizaron durante el año 2011 y el mes de enero de 2012, introduciendo los resultados en la base de datos del programa.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 15.0, con el cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas y el cálculo de distribución de frecuencias absolutas y porcentajes en el caso de variables categóricas
ResultadosDe los 409pacientes incluidos en el estudio (299 en el grupo de herniorrafia y 110 en el de mastectomía), se consiguió contactar con el 97%, completando la encuesta el 100% de estos. La frecuencia de los procedimientos quirúrgicos codificados según clasificación CIE-9-MC se muestra en las tablas 1 y 2.
Procedimientos de herniorrafia más frecuentes en la muestra (CIE-9-MC)
| Código | Intervención | Frecuencia | Porcentaje |
| 53.61 | Reparación de hernia incisional con prótesis | 90 | 30,10 |
| 53.05 | Reparación de hernia inguinal con injerto o prótesis, NEOM | 83 | 27,80 |
| 53.41 | Reparación de hernia umbilical con prótesis | 29 | 9,70 |
| 53.49 | Otra herniorrafia umbilical | 20 | 6,70 |
| 53.00 | Reparación unilateral de hernia inguinal | 15 | 5,00 |
| 53.10-53.29 | Reparación hernia inguinal (miscelánea) | 48 | 16,05 |
| 53.51 | Reparación de hernia incisional (eventración) | 14 | 4,6 |
Procedimientos quirúrgicos de cirugía de mama (BRST) más frecuentes en la muestra (CIE-9-MC)
| Código | Intervención | Frecuencia | Porcentaje |
| 85.21 | Escisión local de lesión de mama | 37 | 33,6 |
| 85.23 | Mastectomía subtotal | 10 | 9,1 |
| 85.41 | Mastectomía simple unilateral | 22 | 20 |
| 85.45 | Mastectomía radical unilateral | 17 | 15,5 |
| 85.47 | Mastectomía radical extendida unilateral | 11 | 10 |
| 85.22 | Resección cuadrante de mama | 6 | 5,4 |
| 85.33 | Mastectomía subcutánea unilateral con implantación simultánea | 7 | 6,3 |
Las características demográficas de los pacientes y las más relevantes de las cirugías se muestran en la tabla 3.
Características demográficas y de la cirugía de la población estudiada
| Variables | Herniorrafia | Mastectomía |
| Sexo | ||
| Hombre | 180 (60%) | 1 (0,10%) |
| Mujer | 119 (40%) | 99 (99,1%) |
| Edad en años (mediana) | 67,9 (20-94) | 59 (30-94) |
| Riesgo ASA | ||
| 1-2 | 221 (75%) | 103 (94%) |
| 3-4 | 78 (25%) | 7 (6%) |
| Cirugía | ||
| Programada | 243 (82%) | 110 (100%) |
| Urgente | 56 (18%) | 0 |
| Grado de contaminación de la cirugía | ||
| Limpia | 219 (73%) | 110 (100%) |
| Limpia-contaminada | 49 (16%) | 0 |
| Contaminada/sucia | 32 (11%) | 0 |
| Profilaxis antibiótica | ||
| Sí | 281(94%) | 15 (13,60%) |
| No | 18 (6%) | 95 (86,40%) |
| Riesgo NNIS | ||
| 0-1 | 257 (85%) | 108 (98%) |
| 2-3 | 42 (15%) | 2 (2%) |
La mediana de estancia hospitalaria fue de 6,8días en herniorrafia y de 5días en mastectomía.
Las infecciones en herniorrafia fueron un total de 23 (tasa del 7,69%), y hasta el alta, 18 (tasa del 6,02%). Tras VPA se detectaron 5infecciones más (tasa del 1,67%). Por localización, tomadas globalmente, 12infecciones fueron superficiales (52,17%), 6 profundas (26%) y 5 órgano-espacio (21,8%). De las 18infecciones hasta el alta, 8 fueron superficiales (44,44%), 5 profundas (27,78%) y 5 (27,78%) órgano espacio. En las 5infecciones postalta, 4 fueron superficiales (80%) y una profunda (20%).
En mastectomía hubo 4infecciones en total (tasa del 3,6%), y 2infecciones hasta el alta (tasa del 1,8%). Tras VPA se registraron 2infecciones más (tasa del 1,8%). Por localización, globalmente hubo 3infecciones superficiales (75%) y una profunda (25%). En las infecciones hasta el alta, una fue superficial (50%) y una profunda (50%); en las infecciones detectadas por VPA, las 2 fueron superficiales (100%).
DiscusiónLa Sociedad Americana de Epidemiología (SHEA) y los CDC insisten en la importancia de realizar una vigilancia a los 30días del alta para determinar si ha habido ILQ17,18. No existe consenso sobre cuál es método óptimo para ello, por lo que la variedad metodológica puede proporcionar datos muy distintos y difíciles de comparar. Tanto en el trabajo de Bruce et al.19 como en la revisión bibliográfica realizada por Petherick et al.20, el rango de eficacia del seguimiento según las técnicas empleadas presenta una variabilidad del 30 al 90%.
Según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) de octubre de 2011, en España el 80,6% de los hogares tienen teléfono fijo y el 95,1% de los españoles dispone de teléfono móvil. Por ello valoramos que la encuesta telefónica aporta facilidad y rapidez de acceso al paciente, menor coste económico y en tiempo frente a la encuesta personal con entrevistador, mayor seguridad en la cumplimentación frente al correo postal (no controlamos si se recibe, cuándo se recibe, el paciente puede olvidarse de contestar, tiene que reenviarla, etc.). Nuestra VPA se realizó mediante encuesta telefónica utilizando el teléfono del domicilio o el teléfono móvil; la duración la tenemos estimada en una media de 10min y contactamos con el 97% de los pacientes, porcentaje similar al 93% publicado por Taylor et al.21 en el año 2003 en su estudio realizado en hospitales escoceses durante un año con seguimiento telefónico. También calcularon el coste por llamada en 0,08libras.
Con respecto a la variación en la tasa de ILQ que se produce con la VPA, en nuestro estudio, en cirugía de mama, el 50% de las infecciones se detectaron tras el alta, mientras que en herniorrafia este porcentaje alcanzó el 21%. Al comparar nuestros resultados con la bibliografía, encontramos que Delgado-Rodríguez et al.22 realizaron estudio de ISQ prealta y postalta utilizando encuesta telefónica para recoger la infección tras el alta y refieren que aproximadamente la mitad de las infecciones fueron detectadas por VPA. Gil et al.23, en el año 2005 con VPA mediante encuesta telefónica, refiere que el 58% de las infecciones se diagnosticaron una vez que el paciente había abandonado el hospital. Como sucede en estudios previos, la mayoría de las infecciones detectadas al alta son de localización superficial, y al no requerir ingreso y/o ser controladas por el médico de familia pasarían inadvertidas. Las infecciones profundas o de órgano-espacio que implican reingreso se detectarían en el sistema de vigilancia habitual24-26. Se puede plantear la necesidad de emplear recursos en la detección de estas infecciones superficiales, que son mayoritarias. Desde nuestro punto de vista es fundamental, y conocer las cifras reales de infección contribuirá a mejorar la calidad asistencial y por ende la seguridad del paciente, como puso de manifiesto en 2009 el estudio ENEAS27.
La fiabilidad de la respuesta de los pacientes a la pregunta de si creen haber tenido una ILQ suscita controversia, ya que hay autores para los que la opinión subjetiva del paciente no es valorable15. Sin embargo, otros consideran que si se facilitan criterios claros y homogéneos se puede poner en valor la opinión del paciente, aunque con supervisión por personal sanitario (gold estándar)15. Hay estudios en los que cuando el cuestionario propone unos criterios claros al comparar la valoración de infección por parte del paciente con la realizada por el experto, resulta una coincidencia en el diagnóstico de infección en un 77% de los casos, y solo en el 1,1% de los casos hay discrepancia entre la opinión del paciente y la del experto21,25,26. En nuestro trabajo el cuestionario utilizado minimiza la subjetividad por parte del paciente, se formulan preguntas sobre alteraciones concretas que han ocurrido o no en la herida quirúrgica (inflamación, calor, dolor, enrojecimiento, exudación) o a nivel general (fiebre, toma de antibióticos). Según nuestra experiencia las preguntas se comprenden sin ambigüedades, ofreciendo respuestas claras. Además, la encuesta y el diagnóstico de infección son realizadas por un médico.
En nuestra opinión, prolongar la vigilancia tras el alta hospitalaria e incluirla en los estudios epidemiológicos de incidencia de ILQ proporciona datos más reales y tiene utilidad para analizar la tendencia de ILQ y evaluar estrategias de mejora.
La encuesta telefónica nos parece altamente útil por la facilidad y rapidez de acceso al paciente, además de conllevar menor coste económico y de empleo de tiempo.
Sería conveniente una estandarización de los protocolos de VPA, de forma que se homogenicen los resultados y se puedan realizar comparaciones.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A los residentes, enfermeras y secretaria del Servicio de Medicina Preventiva del H.U. Ramón y Cajal de Madrid.
