Introducción
La tos ferina es una enfermedad infecciosa, inmunoprevenible, de distribución universal, causada por Bordetella pertussis. B. parapertussis puede originar un cuadro clínico similar, no es prevenible por la vacunación y debe considerarse en el diagnóstico diferencial del síndrome pertusoide. Los aislados de B. bronchiseptica, endémica en distintas especies animales, son raros en seres humanos y afectan de forma especial a pacientes inmunodeprimidos.
En España, a pesar de la amplia cobertura vacunal con bacterias inactivadas, la tos ferina sigue siendo una infección endémica con ciclos epidémicos cada 2 o 5 años que ocasiona un número considerable de casos1.
El diagnóstico de laboratorio es necesario para el tratamiento efectivo de los brotes y para conocer la situación real de la enfermedad. Hasta el presente, el aislado de la bacteria mediante cultivo es el procedimiento de referencia2.
El objetivo de nuestro trabajo ha sido revisar el resultado de los cultivos microbiológicos de Bordetella spp. realizados en nuestro laboratorio durante un período de 19 años, desde enero de 1984 hasta diciembre de 2002.
Métodos
Técnica de cultivo
Durante todo el período de estudio la técnica de toma de muestras y cultivo ha sido la misma. El método se introdujo en 1983, sustituyendo a la "placa de tos" o al frotis faríngeo sembrados en medio de Bordet-Gengou, con los que se obtenía muy baja rentabilidad.
La muestra se obtiene por toma nasofaríngea de cada fosa nasal, con hisopo pernasal (Medical Wire and Equipment, Co.Ldt. Cordham, Wilts, Inglaterra). Esta toma la realiza personal de enfermería del laboratorio tanto a pacientes ingresados como ambulantes que son remitidos desde su centro de atención primaria. La siembra es inmediata en medio agar-carbón con 40 mg/l de cefalexina (Charcoal Agar y Bordetella Selective Supplement, Oxoid) y 10% de sangre de carnero recientemente preparadas. Las placas se incuban en aerobiosis a 37 °C en ambiente húmedo, durante una semana, con observación diaria para detectar la presencia de crecimiento. Las colonias sospechosas se identifican mediante tinción de Gram, aglutinación con antisueros específicos frente a B. pertussis y B. parapertussis (Difco Laboratories, Detroit) y pruebas bioquímicas (oxidasa, catalasa, producción de pigmento, ureasa).
Datos analizados
Se han recopilado los resultados microbiológicos, así como los siguientes aspectos epidemiológicos: edad, sexo, paciente ambulante o ingresado, distribución anual de los casos y período estacional.
Los casos positivos se han clasificado en tres grupos de edad atendiendo al estado vacunal de los pacientes: < 7 meses (niños con 0, 1, 2 o 3 dosis de vacuna), de 7 meses a 6 años (niños con 4 dosis de vacuna) y mayores de 6 años.
El calendario vacunal de Aragón consta en la actualidad de cuatro dosis de vacuna a los 2, 4, 6 y 18 meses. La dosis de los 18 meses se introdujo en 1995.
Resultados
El Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza es el hospital de referencia de las áreas II y V de Aragón, atiende a una población de 530.510 habitantes y cuenta con 1.325 camas. En el período de estudio se procesaron 2.064 muestras procedentes de igual número de pacientes, ambulantes e ingresados, con edades comprendidas entre 3 días y 69 años.
Resultaron positivos 269 cultivos (13,03%): 244 correspondieron a B. pertussis, 23 a B. parapertussis y en dos ocasiones se aisló B. bronchiseptica. El 42% de los pacientes eran niños y el 58% niñas.
La figura 1 muestra los porcentajes de aislado sobre el número de muestras procesadas cada año. Estos porcentajes fueron superiores a la media del período estudiado (13,03%) en los años 1984, 1986, 1992, 2000 y 2002. En lo que se refiere a distribución estacional, la mayor proporción de aislados se concentra en primavera-verano, con un 60,1% de los mismos en el cuatrimestre mayo-agosto (fig. 2).
Figura 1. Porcentaje de aislado anual de Bordetella spp.
Figura 2. Distribución estacional de los casos (n = 269).
La distribución de pacientes afectados en función de la edad se muestra en la figura 3, en la que puede observarse un número similar de aislados en niños teóricamente protegidos (edades comprendidas entre 7 meses y 6 años) y en niños no vacunados o parcialmente vacunados (< 7 meses). No figuran 14 casos procedentes de ambulatorio en los que no fue posible conocer la edad.
Figura 3. Distribución de los casos por grupos de edad menores de 7 meses: niños con 0, 1, 2 o 3 dosis de vacuna; 7 meses a 6 años: niños con 3 o 4 dosis de vacuna; > 6 años: niños vacunados (n = 255).
Con los datos disponibles a partir de 1990, se compara la distribución de los casos por edades entre pacientes ambulantes e ingresados (fig. 4). Requirieron ingreso hospitalario 60 pacientes, siendo 48 de ellos menores de un año. Según los grupos de edad descritos, ingresaron el 77,6% de los niños menores de 7 meses, el 21,1% de los niños entre 7 meses y 6 años, y el 9% de los mayores de 6 años.
Figura 4. Distribución de los casos por edades y en función de pacientes ambulantes o ingresados (1990-2002).
Durante el período de estudio se diagnosticaron 16 casos de tos ferina neonatal, 14 de los cuales requirieron ingreso hospitalario.
En cuanto a tos ferina del adulto (pacientes mayores de 14 años) se obtuvieron 7 diagnósticos con 3 casos documentados de contagio adulto-niño por B. pertussis: una mujer de 31 años y su sobrina de 3 meses, una abuela de 69 años y su nieta de 2 años y un padre de 44 años y su hija de 9 años.
Discusión
A pesar de la vacunación universal en la infancia, la tos ferina sigue causando un número considerable de casos, y está lejos de ser erradicada. En España, según datos del Centro Nacional de Epidemiología, la incidencia de esta infección presenta una clara tendencia decreciente desde 1986, con picos epidémicos en 1985-1986, 1989 y 1992. A partir de este último año desaparece el comportamiento cíclico y continúa la tendencia descendente, en paralelo con las altas tasas de cobertura vacunal (95%) alcanzadas en la población1,3. Esta evolución, observada a nivel nacional, no se cumple en nuestra serie. El método para diagnóstico de Bordetella spp. en nuestro laboratorio no ha sufrido modificaciones desde 1984, y los casos diagnosticados de tos ferina en nuestra área de salud se mantienen constantes. Esto demuestra la circulación continua de Bordetella spp. durante los 19 años de estudio.
La reemergencia de los casos de tos ferina en países con elevada cobertura de vacunación, así como la morbimortalidad que produce, hacen necesario un diagnóstico ágil y efectivo que permita un tratamiento y profilaxis precoces y favorezca el control de las situaciones de brote.
El cultivo sigue siendo el método diagnóstico microbiológico de referencia4, pero ha sido abandonado en muchos laboratorios españoles debido a una serie de inconvenientes1. Bordetella spp. es una bacteria extremadamente lábil, de crecimiento lento, que necesita condiciones de transporte, cultivo e incubación específicas5. La toma de muestra por personal del laboratorio, tanto en pacientes ingresados como ambulantes, y la siembra inmediata en placas con medio agar-carbón recientemente preparadas, resulta para nosotros un método sencillo que soluciona estos problemas6,7.
Los porcentajes de positividad del cultivo varían enormemente en función de varios factores: técnica de obtención de la muestra, momento de la toma, tratamiento antibiótico previo, uso de medios de transporte y tiempo de incubación2. En nuestro caso es del 13,03%, y coincide con estudios similares8, en los que no se utiliza ningún criterio de exclusión. Algunos estudios en la literatura médica9,10 demuestran la mayor rentabilidad del aspirado nasofaríngeo, por lo que es probable que con esta muestra hubiéramos obtenido mayor número de resultados positivos. Desde enero de 2003 hemos sustituido la toma pernasal por la de aspirado nasofaríngeo en pacientes ingresados, y hemos continuado con la siembra inmediata posterior.
Otros métodos diagnósticos son: la inmunofluorescencia directa, cómoda y sencilla de realizar, pero con baja sensibilidad2,9,10, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que permite un diagnóstico rápido y mejora la sensibilidad del cultivo, pero que aún no se ha estandarizado2,11, y la serología, que también presenta problemas de estandarización e interpretación de resultados2,9,12.
La tos ferina era, antes de la introducción de las vacunas, una de las enfermedades más comunes de la infancia con importante mortalidad. En las series españolas publicadas8,13,14, el mayor número de casos (60-90%) se da en niños menores de 6 meses, no vacunados o parcialmente vacunados. En nuestra serie, que también recoge datos de pacientes procedentes de atención primaria, se observa un número considerable de aislados en niños que teóricamente deberían estar protegidos por la vacunación.
El grupo de menores de 6 meses es el que requiere con más frecuencia ingreso hospitalario, debido al mayor número de complicaciones, que agravan particularmente la evolución en recién nacidos. La tos ferina neonatal es una infección grave con presentación a menudo atípica que dificulta su diagnóstico15. Aunque los recién nacidos pueden adquirir los anticuerpos maternos transferidos pasivamente a través de la placenta1,15, el número de adultos y por lo tanto de embarazadas con inmunidad protectora frente a B. pertussis es escasa en la actualidad16.
En cuanto a la tos ferina en el adulto, se reciben pocas peticiones de cultivo, ya que existe baja sospecha clínica. Sin embargo, la incidencia de esta infección en el adolescente y adulto ha aumentado debido a la pérdida de la inmunidad natural y vacunal16. Este grupo de población se convierte en potencial enfermo y transmisor de la enfermedad a lactantes y recién nacidos desprotegidos. En nuestra casuística, los pocos casos diagnosticados en adultos fueron en personas conocidas y por sugerencia del laboratorio.
En la Comunidad Autónoma de Aragón, el calendario vacunal vigente consta de cuatro dosis a los 2, 4, 6 y 18 meses, y no se administra la quinta dosis a los 4-6 años recomendada por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría17.
La vacunación universal en el adolescente y adulto necesita de estudios coste-beneficio y de repercusión sobre la infección, pero debería considerarse en educadores y cuidadores de guarderías, escuelas infantiles y personal sanitario1.
Para concluir, destacar la circulación continua de Bordetella spp. en nuestra área de salud, como demuestra el constante número de casos a lo largo del período de estudio. Pese al limitado número de resultados positivos obtenidos en nuestra serie en pacientes mayores de 14 años, el aumento de incidencia de tos ferina en otros países en adolescentes y adultos justifica considerar en nuestro medio la investigación de posibles casos en estos grupos de edad.
Queremos, con nuestra experiencia, fomentar el cultivo de Bordetella spp. como método diagnóstico, ya que sigue manteniendo su vigencia como método de referencia y confirmación.
