Hemos leído con interés el artículo publicado en su revista acerca de una neumonía producida por Neisseria meningitidis serogrupo Y1. La enfermedad meningocócica por N. meningitidis serogrupo Y es poco frecuente en nuestro medio, y creemos oportuno aportar un caso de meningitis y bacteriemia causada por este microorganismo cuya presentación, tanto clínica como bioquímica, microbiológica y epidemiológica, fue atípica.
Varón de 20 años, natural de Colombia —de donde había regresado 6 días antes— y sin ninguna patología de base conocida, que ingresó en la UCI de nuestro hospital por pérdida súbita de visión de 1h de evolución, cefalea, malestar general y vómitos sin náuseas previas. En la exploración física el paciente estaba desorientado, sin signos meníngeos ni lesiones cutáneas. La temperatura era de 37,4¿C. Hemograma, 13.400 LPMN (leucocitosis, 94,5%). Se realizó una punción lumbar que dio salida a un líquido claro. El LCR presentó celularidad pero no hipoglucorraquia ni proteinorraquia [hematíes, 110/mm3; leucocitos, 180/mm3 [96% polinucleares y 4% mononucleares]; glucosa, 68,2mg/dl [rango de normalidad, 50,0-80,0mg/dl]; proteínas, 34,1mg/dl [rango de normalidad, 15,0-45,0mg/dl]). En el Gram del LCR no se observaron microorganismos, y la aglutinación del LCR (BioMérieux) fue positiva a Haemophilus influenzae b. El crecimiento del LCR y 2 hemocultivos aerobios a las 24h fueron positivos, recuperándose N. meningitidis no serogrupable con los serogrupos habituales (A, B y C).
La cepa aislada fue enviada al Laboratorio de referencia de meningococos del Centro Nacional de Microbiología para su caracterización. Mediante el uso de anticuerpos monoclonales la cepa resultó ser autoaglutinable, serotipo 14, no subtipable. La aplicación de técnicas moleculares mostró que se trataba de una cepa de genogrupo Y, genosubtipo VR1:5-1, VR2:10-1 y FetA:F4-1, y perteneciente al complejo clonal (CC) ST-23, ya que el sequence tipo obtenido por MLST fue ST-23.
El estudio de sensibilidad confirmó los datos de nuestro laboratorio, obtenidos mediante E-test (cepa sensible a cefotaxima [CMI, 0,03 μg/ml] y ceftriaxona [0,015μg/ml], con sensibilidad disminuida a penicilina [CMI, 0,12mg/l]).
Fue tratado con ceftriaxona con buena evolución, especialmente del trastorno visual, que se recuperó en pocas horas, sin secuelas.
Los puntos a remarcar del siguiente caso son los siguientes: a) la atípica presentación clínica (pérdida súbita de visión y ausencia de fiebre); b) la normalidad bioquímica del LCR; c) la falsa aglutinación-látex frente a H. influenzae tipo b, y d) el infrecuente serogrupo: N. meningitidis genogrupo Y.
Aunque se han descrito 12 serogrupos, la mayoría de los casos de enfermedad meningocócica invasiva son producidos por los serogrupos A, B, C, Y, X y W135, y las cepas de serogrupo B y C son las responsables de la mayoría de los casos producidos en nuestro entorno2. Sin embargo, en los últimos años se está observando un aumento en los casos producidos por el serogrupo Y en Europa3. Tras los estudios genéticos, se ha visto que la mayoría de aislados de este serogrupo pertenecen al CC ST-23, como ocurre con la cepa aislada en este caso.
En este caso concreto, podría tratarse de un caso importado, ya que hacía 6días que el paciente había vuelto de Colombia, país en el que en los últimos años se ha observado un aumento considerable de los casos producidos por cepas de serogrupo Y, constituyendo más del 30% de los casos notificados. El hecho de que el periodo de incubación oscile entre los 2 y los 10días, y que la mayoría de las cepas aisladas en Colombia presenten una caracterización molecular exactamente igual a la que presenta la cepa de estudio (Y: 14: NST: F4-1: ST-23 [CC ST-23])4, avalan la hipótesis de que pueda tratarse de un caso importado.
Aunque inicialmente en N. meningitidis se había considerado al serogrupo Y poco virulento, en los últimos años se han descrito numerosos casos de enfermedad invasiva por el mismo, habiendo cambiado su incidencia en la década de 1990 de forma importante en algunas áreas de Estados Unidos5. Dado que existen vacunas tetravalentes de polisacárido purificado y tetravalentes conjugadas, que protegen frente a los serogrupos A, C, Y y W135, y que ya se utilizan en algunos colectivos, incluyendo la recomendación de su uso en adolescentes en Estados Unidos, el conocimiento de la epidemiología permitirá valorar la idoneidad de esta vacuna en determinadas áreas geográficas.
Curiosamente, en la casuística de Clarke et al.6, en Escocia, en un período de estudio de 8años, solamente se aisló una cepa de serogrupo Y invasiva que compartiera el hecho de aislarse en sangre y LCR. Esta cepa tenía un perfil similar a la cepa aislada en nuestro caso (Y: 14: 5-2,10-1: F4-1: ST-23 [CC ST-23]), y pertenecía también a un varón de 20 años con meningitis. En esta serie, la gran mayoría de meningococos Y fueron no invasivos y aislados de TRS (especialmente de portadores nasofaríngeos).
Respecto a la población afectada por N. meningitidis serogrupo Y, es sustancialmente de mayor edad que los casos en que se aisló otro serogrupo (media de 16años frente a 1año; p=0,001), y con más frecuencia se encuentra una enfermedad crónica subyacente5. A este respecto, en Canadá se ha encontrado que la enfermedad invasiva por este serogrupo afecta a mayores de 9 años en el 90% de los casos, y un tercio de ellos son mayores de 60 años7.
La (falsa) aglutinación del LCR con el antisuero de H. influenzae b (BioMérieux®, Marcy l’Etoile, Francia) nos condujo en un primer momento a pensar que era congruente con la bibliografía, pues había descritos varios casos de infecciones causadas por este microorganismo que se presentaron como ceguera súbita, si bien en población pediátrica8. En cuanto a N. meningitidis, solo encontramos un caso8. Siguiendo con este aspecto, también debemos reseñar que la punción lumbar se realizó tras desinfectar el área con povidona yodada, y se ha descrito una falsa reacción positiva debido a la interferencia de este producto en la aglutinación del LCR9. En nuestro caso descartamos que sea un falso positivo ya que la determinación de genosubtipo y ST se hace mediante amplificación y secuenciación a partir del ADN presente en la muestra.
Las atípicas características del cuadro, junto con el análisis del LCR, podían hacer pensar en un cuadro no infeccioso, y a este respecto sí que debemos reseñar la no desdeñable frecuencia (8%) con que N. meningitidis se presenta en líquidos cefalorraquídeos de características normales (ni siquiera con aumento de celularidad)10.
Concluimos pues que es necesario conocer la epidemiología de N. meningitidis en nuestra área y la historia epidemiológica de los casos concretos, así como conocer la procedencia geográfica o los antecedentes de viajes recientes para poder sospechar la implicación de otros serogrupos en la enfermedad meningocócica. Pensamos que es de crucial importancia conseguir la caracterización de las cepas mediante otras tecnologías que exceden las dotaciones de la mayoría de laboratorios de microbiología (como la aglutinación convencional frente a serogrupos A, B y C) y que están disponibles en el Centro Nacional de Microbiología. Todo ello mejora enormemente el conocimiento epidemiológico de la enfermedad meningocócica para la ulterior puesta en marcha de medidas de salud pública como la profilaxis o las vacunaciones.
A la Dra. María José Aldea, que realizó el aislamiento de la cepa en líquido cefalorraquídeo; a la Dra. Begoña Gargallo, que asistió al paciente en el servicio de urgencias.
