Listeria monocytogenes es una causa poco común de enfermedad en la población general. Es una causa importante de bacteriemia y meningoencefalitis en recién nacidos, embarazadas, ancianos e inmunodeprimidos. Además, se ha descrito de forma excepcional como agente patógeno en infecciones de prótesis articular.
MétodosDescripción de un caso de infección sobre prótesis de rodilla en un adulto de 74 años. Se realizó revisión sistemática de la literatura médica (Medline, hasta noviembre de 2007) y síntesis de los casos previamente comunicados.
ResultadosSe han comunicado 16 casos de infección de prótesis articular por L. monocytogenes, que afectaron preferentemente a ancianos (media de 67,4 años; moda de 70 años) e inmunodeprimidos. En la mayoría de los casos la infección fue tardía.
ConclusiónLa L. monocytogenes se debe tener en consideración como agente causal en las infecciones de prótesis articular, especialmente en el caso de pacientes ancianos o con enfermedades o tratamientos que conlleven inmunodepresión. De la revisión realizada se puede concluir que el tratamiento antibiótico de elección es la ampicilina parenteral durante al menos 6 semanas. Siempre que sea posible, se debe asociar la retirada de la prótesis infectada.
Listeria monocytogenes is an unusual pathogenic agent in the general population, but is an important cause of bacteriemia and meningoencephalitis among newborns, pregnant women, the elderly population, and immunosuppressed patients. In rare cases, it has been described in joint prosthesis infections.
MethodsA case description of prosthetic joint infection caused by Listeria in a 74-year-old man is presented. A systematic review of the literature (MEDLINE up to November 2007) was performed, and the reported cases are summarized.
ResultsSixteen cases of prosthetic joint infection by L. monocytogenes have been reported, mainly in patients of advanced age (mean, 67.4 years; mode, 70 years) and immunosuppressed patients. Most cases were late infections.
ConclusionL. monocytogenes should be kept in mind as a pathogen involved in joint prosthesis infection, particularly among the elderly and immunosuppressed populations. Based on the literature review, parenteral ampicillin for at least 6 weeks is the treatment of choice. If possible, prosthesis removal should also be performed.
Listeria monocytogenes es un bacilo pequeño, grampositivo y aerobio facultativo1,2, es causa poco común de enfermedad en la población general, si bien supone una causa importante de bacteriemia y meningoencefalitis en algunos grupos, como recién nacidos, mujeres embarazadas, ancianos e inmunodeprimidos. Se han descrito infecciones localizadas en distintos órganos, derivadas de la inoculación directa o a través de diseminación hematógena, entre ellas se incluyen artritis e infecciones de prótesis articular1,2. En estos casos, los factores de riesgo más importantes descritos son el tratamiento inmunosupresor, la diabetes mellitus y la edad avanzada3. En este trabajo se describe el caso de un adulto con bacteriemia por L. monocytogenes asociada a infección de una prótesis de rodilla y se realiza una revisión de la literatura médica específica.
MétodosDescripción de un caso de infección de prótesis articular por L. monocytogenes y revisión exhaustiva de la literatura médica, en inglés y español, acerca de la infección sobre prótesis articular por L. monocytogenes mediante una búsqueda informatizada en la base de datos Medline hasta noviembre de 2007, con las palabras clave: «Listeria monocytogenes», «arthritis», «prosthesis» y «joint infection». A continuación se presenta una descripción de todos los casos de infección de prótesis articular por L. monocytogenes recogidos en la literatura médica.
ResultadosCaso clínicoVarón de 74 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales y anemia ferropénica en tratamiento con hierro por vía oral. Se le había intervenido por genu valgo artrósico en 1998 y se le había realizado artroplastia de rodilla derecha. En abril de 2007 recibió una sustitución valvular aórtica y mitral por prótesis biológicas y también se le realizó anuloplastia tricuspídea e implante de marcapasos por fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta.
Acudió a Urgencias por presentar malestar general y fiebre de hasta 38,5°C, en ese momento se extrajeron hemocultivos y fue dado de alta con tratamiento oral con ciprofloxacino, tratamiento que no cumplió. Seis días después persistía la fiebre y en los hemocultivos (2/2) se identificó L. Monocytogenes tipo 1, por lo que se recomendó al paciente que acudiera de nuevo a Urgencias. Refería dolor, tumefacción y limitación funcional progresivos durante la semana previa en la rodilla derecha. En la exploración presentaba signos inflamatorios en la rodilla derecha junto con una tumoración fluctuante en el hueco poplíteo (figura 1). La temperatura era de 36,5°C. Entre las exploraciones complementarias destacaba una anemia (hemoglobina [Hb] de 9,2g/dl) normocítica y normocrómica y elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva de 77mg/l y fibrinógeno de 803mg/dl). A la vista de estos hallazgos se extrajeron nuevos hemocultivos y el paciente ingresó en la planta de hospitalización de Enfermedades Infecciosas; se inició un tratamiento parenteral con ampicilina y gentamicina. A las 24h se realizó un ecocardiograma transesofágico en el que no se apreciaron signos de endocarditis. Asimismo, se realizó artrocentesis de la rodilla derecha y se obtuvo un líquido articular en el que destacaba la presencia de leucocitosis (11,9 × 109/l) con predominio de polimorfonucleares (80,5%) y glucosa normal. En el líquido creció L. monocytogenes tipo 1 polisensible. Los hemocultivos extraídos al ingreso, antes de iniciar el tratamiento antibiótico, también resultaron positivos para el mismo microorganismo.
Figura 1. Tumoración fluctuante en hueco poplíteo derecho.
Desde las 48h del ingreso, el paciente se mantuvo afebril y con mejoría de la clínica articular. Se continuó el tratamiento antibiótico pautado durante 14 días; después de este tiempo, se le retiró la gentamicina y se mantuvo la ampicilina. Tras 28 días de ingreso se procedió a la retirada de la prótesis por parte del Servicio de Traumatología y se dejó un espaciador (spacer) de cemento (figura 2) impregnado en gentamicina durante 6 semanas; durante éstas se mantuvo el tratamiento con ampicilina intravenosa. Pasado este tiempo se implantó una nueva prótesis sin incidencias. Los cultivos intraoperatorios fueron negativos en todo momento, al igual que los hemocultivos de control. La evolución tras la cirugía fue buena y el paciente se mantuvo estable y afebril.
Figura 2. Implante de espaciador de cemento impregnado en gentamicina.
Revisión bibliográficaHasta la fecha se han descrito en la literatura médica 16 casos de infección de prótesis articular por este microorganismo3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18. Sus principales características clínicas se describen en la tabla 1.
Tabla 1. Infección de prótesis articular por Listeria monocytogenes. Características clínicas
| Año | Edad/sexo | Comorbilidad | Tratamiento inmunosupresor | Tiempo Cx | Articulación afectada | Dx | Tratamiento | Evolución | |||||
| HC | LA | Médico | Quirúrgico | ||||||||||
| (4) | 1987 | 37/M | Trasplante renal | Prednisona (15mg/d) | 13 años | Cadera | − | + | Amp i.v. (10 días); Amox indefinido | Asintomático a los 10 meses. | |||
| Hepatitis crónica | |||||||||||||
| (5) | 1988 | 66/V | Ninguna | No | 8 meses | Cadera | NR | + | Amp i.v. (3s)+Tm i.v. (2s). TMP-SMZ indefinido. | Retirada de prótesis | Asintomático a los 18 meses | ||
| (6) | 1989 | 70/V | Ninguna | No | 4 años | Cadera | − | + | Amp+Tm i.v. (2s). TMP-SMZ indefinido. | Asintomático a los 7 meses | |||
| (7) | 1989 | 69/V | Artritis reumatoide. | No | 8 años | Rodilla | − | + | Amp i.v. (3s)+Amp p.o. (6m) | Desbridamiento quirúrgico | Retirada prótesis en 6 meses | ||
| Cirrosis | |||||||||||||
| (8) | 1990 | 64/M | Artritis reumatoide | No | 8 años | Rodilla | − | + | Amp+Gm i.v. (6s). TMP-SMZ indefinido | Asintomático a los 18 meses | |||
| Cirrosis criptogénica. | |||||||||||||
| (9) | 1990 | 71/V | Artritis reumatoide | No | NR | Rodilla | − | + | Amp+ Gm i.v. (2s). TMP-SMZ vo (4m) | Asintomático a los 7 meses | |||
| (10) | 1990 | 73/V | Ninguna | No | 3 años | Cadera | − | + | Amp i.v. (2s) Amp p.o. (3m) | NR | |||
| (11) | 1990 | 66/V | Diabetes mellitus | No | 6 años | Cadera | + | + | Amp/Gm i.v. (6s). TMP-SMZ indefinido | Asintomático a los 6 meses | |||
| (12) | 1992 | 64/M | Ninguna | No | 5 meses | Cadera | NR | + | Amp i.v. (10d). Amox p.o. (1m) | Desbridamiento quirúrgico | Asintomática a los 4 meses | ||
| (13) | 1992 | 80/M | Cáncer de colon | No | 9 años | Rodilla | − | + | Cefamandol/Gm i.v. (42d) | Retirada de prótesis | Fallecimiento a los 2 años por cáncer | ||
| (14) | 1992 | 70/V | Ninguna | No | 18 años | Cadera | NR | + | Amp i.v. (9s)+Amp p.o. (3s). TMP-SMZ (5s) | Drenaje quirurgico | Asintomático a los 3 años | ||
| (15) | 1994 | 29/V | Trasplante renal | Prednisona (12,5mg/d) Azatioprina (100mg/d) | 6 años | Ambas caderas | + | + | Amp i.v. (4s). | Asintomático a los 23 meses | |||
| TMP-SMZ p.o. (10m). | |||||||||||||
| (16) | 2001 | 81/M | Artritis reumatoide | Prednisona | 4 años | Cadera | + | + | TMP-SMZ i.v. | Fallecimiento al sexto día | |||
| (17) | 2004 | 81/V | Ninguna | No | 15 años | Cadera | NR | + | Amp i.v. (2s). | Asintomático a los 18 meses | |||
| Amp p.o. (3m) | |||||||||||||
| (3) | 2005 | 76/M | Artritis reumatoide | Prednisona (7,5mg/d) Metotrexato (7,5mg/s) | 5 años | Rodilla | − | + | Amp/Gm i.v. (5s). Rifampicina+TMP-SMZ p.o. (6m) | Drenaje quirúrgico | Asintomático a los 3 meses | ||
| Macroglobulinemia Waldeström | |||||||||||||
| (18) | 2007 | 79/V | Artritis reumatoide | Infliximab (3mg/kg/8s) | NR | Cadera | + | + | Amp i.v.Amox p.o. | Desbridamiento quirúrgico | Asintomático a los 5 meses | ||
| caso | 2007 | 74/V | Diabetes mellitus | No | 9 años | Rodilla | + | + | Amp i.v. (6 semanas) | Recambio de prótesis en 2 tiempos | |||
Amox: amoxicilina; Amp: ampicilina; Dx: diagnóstico por cultivo; Gm: gentamicina; HC: hemocultivo; i.v.: intravenoso; LA: líquido articular; M: mujer; NR: no recogido; p.o.: por vía oral; Tiempo Cx: tiempo de evolución de la prótesis; Tm: tobramicina; TMP-SMZ: trimetroprim-sulfametoxazol; V: varón.
La infección de prótesis por L. monocytogenes es extremadamente rara; sin embargo, se han descrito casos de afectación de válvulas protésicas, endoprótesis vascular y prótesis articulares, derivados de la gran afinidad que este microorganismo tiene por los cuerpos extraños12,17. En contra de lo esperable, en el caso descrito no se demostró afectación valvular cardíaca ni infección de cable de marcapasos; a pesar de ésto, se mantuvo el tratamiento con gentamicina durante 2 semanas de acuerdo con las recomendaciones para los casos de bacteriemia y endocarditis. Sí se evidenció infección de la prótesis articular. Recientemente se ha publicado una revisión sobre artritis séptica por L. monocytogenes, en la que se recogieron 34 casos. En la mayoría de éstos, la afectación articular se produjo en el contexto de una bacteriemia y su puerta de entrada fue digestiva. El interés de esta revisión radica en que establece una serie de factores que confieren especial susceptibilidad a esta infección, entre los que se incluyen trastornos inmunes y procesos debilitantes crónicos, como diabetes mellitus, trasplantes o neoplasias malignas3.
Con el paciente del caso que aquí se presenta, se han publicado 17 casos de infección de prótesis articular por L. monocytogenes. La mayoría de éstos asientan sobre pacientes de edad avanzada (media de 67,4 años; moda de 70 años) o con enfermedades crónicas, como diabetes mellitus11, procesos autoinmunes3,7,8,9,16,18 y tratamiento inmunosupresor3,4,15,16,18. En el caso descrito, se encuentran como factores predisponentes la edad avanzada y la diabetes mellitus, pero además el paciente del presente caso estaba en tratamiento con hierro oral, hecho que se ha mostrado como un factor de virulencia importante para L. monocytogenes y se ha asociado a una mayor letalidad1. En cuanto a la cronología de la infección, se trata de infecciones tardías: el 76% asentaron sobre prótesis implantadas hacía al menos 2 años, lo que indica que la vía de infección es hematógena. Este hecho toma especial relevancia a la vista de los datos que demuestran un incremento en la incidencia de bacteriemias por L. monocytogenes, atribuibles a la existencia de un número cada vez mayor de pacientes con inmunodepresión y, en menor medida, al progresivo envejecimiento de la población general19. Por otro lado, es importante a la hora de establecer el tratamiento más adecuado20.
El tratamiento de elección de las infecciones producidas por L. monocytogenes es la ampicilina, aunque su superioridad respecto a la penicilina es cuestionable. En los casos de meningitis, endocarditis y bacteriemia se recomienda la adición de gentamicina1,21. Cuando la infección asienta sobre prótesis, las guías y documentos revisados aconsejan que el tratamiento incluya, además, un abordaje quirúrgico. Al tratarse de infecciones eminentemente tardías, la pauta recomendada consistiría en retirar la prótesis infectada, dejar un espaciador de cemento impregnado en antibiótico durante al menos 6 semanas y, durante éstas, mantener el tratamiento antibiótico parenteral. Pasado este tiempo se podría implantar una nueva prótesis. Sólo en los casos en que este tratamiento no pueda aplicarse se aconseja recurrir a pautas alternativas, como el recambio en un tiempo o la artrodesis, y dejar reservado el desbridamiento para los casos de infección precoz por ser todas técnicas con una elevada tasa de fracaso a los 5 años22. En el presente caso se siguió la pauta recomendada; en los casos revisados hay una gran variabilidad en las pautas empleadas y destaca el hecho de que sólo en 7 pacientes se realizó intervención quirúrgica y únicamente en 3 el abordaje incluyó la retirada de la prótesis. A pesar de esto, llaman la atención los buenos resultados obtenidos, con evolución favorable independientemente del tratamiento quirúrgico o conservador. Estos datos resultan discordantes con publicaciones previas en las que se habla de tasas de recidiva por encima del 40% en los casos de infección tardía en que no se retira la prótesis. En cuanto al pronóstico vital, resulta favorable (se ha descrito únicamente un caso de fallecimiento a consecuencia de la infección) frente a la afectación de otras localizaciones, como el sistema nervioso central, que presenta una mortalidad del 13 al 43%21.
Aunque la mayoría de las infecciones osteoarticulares son causadas por grampositivos16, L. monocytogenes se debe tener en consideración como agente causal en las infecciones de prótesis articular, especialmente en el caso de pacientes ancianos o con enfermedades o tratamientos que conlleven inmunodepresión.
