Este artículo describe el desarrollo de la cohorte de la Red Española de Investigación en sida (CoRIS), sus aspectos metodológicos y organizativos, las características demográficas y clínicas de los sujetos incluidos y cuantifica las pérdidas al seguimiento y sus factores asociados.
MétodosCohorte multicéntrica de sujetos naïve VIH-positivos reclutados en 28 centros españoles desde 2004. Se realizaron controles de calidad internos para evaluar inconsistencias o falta de información, y las bases de datos se auditaron externamente. Se utilizaron modelos de regresión logística multivariada.
ResultadosHasta octubre de 2009, se incluyeron 5.514 personas, 11.708 personas-año, con una mediana de seguimiento de 1,81 años. La mayoría son hombres (78,8%), infectados por transmisión sexual (46,1% hombres que tienen sexo con hombres y el 35,2% heterosexuales) y españoles (69,7%). Durante el seguimiento el 64,5% habían iniciado terapia antirretroviral (ART) y se han producido 201 muertes. El 80,7% eran nuevos diagnósticos de VIH. El 52% tenían al menos una muestra basal en el BioBanco siendo naïve a ART. Las pérdidas al seguimiento (18,9%) fueron más frecuentes en jóvenes, usuarios de drogas inyectadas, no españoles, personas sin estudios o primarios, y en los reclutados con un nivel de cd4 superior a 350 cel/mm3.
ConclusionesLa implementación de CoRIS ha sido exitosa, con una amplia representación a nivel estatal, está reclutando activamente nuevos pacientes con muestras de sangre y tiene una excelente calidad en los datos. Las pérdidas al seguimiento son de magnitud similar a otras cohortes, así como los factores asociados con ellas.
This article describes the development of the Cohort of the Spanish Research Network (CoRIS), its methodological and organizational aspects, the demographic and clinical characteristics of the subjects enrolled and quantifies the losses to follow-up and associated factors.
MethodsMulticentre cohort of HIV-positive naïve subjects recruited in 28 sites of Spain from 2004-onwards. Missing and inconsistent data were submitted to internal quality controls and the datasets were externally audited. Multiple logistic regression models were used.
ResultsAs of October 2009, 5,514 subjects had been recruited, representing 11,708 person-years with a median follow-up time of 1.81 years. Most are men (78.8%), infected by sexual transmission (46.1% men who have sex with men and 35.2% heterosexual persons) and Spanish (69.7%). During follow-up 64.5% have started Antiretroviral Therapy (ART) and 201 deaths have occurred. New HIV diagnoses accounted for 80.7% of the sample. Some 52% of subjects had at least one baseline sample in the BioBank while naïve to ART. Losses to follow-up (18.9%) were more frequent in younger people, in injecting drug users, in persons of non-Spanish origin, in persons with primary or lower educational level, and in those with a CD4 count over 350 cells/mm3 at time of recruitment.
ConclusionsThe implementation of CoRIS has been successful; the cohort has wide representation at national level, is actively recruiting new members and blood samples, and has excellent data quality. Losses to follow-up are of similar magnitude to other cohort studies, as are the factors associated with them.
La perspectiva de salud de las personas con infección por el VIH es muy diferente de la de hace unos años. La morbilidad y la mortalidad de las personas diagnosticadas de VIH en la actualidad aún están por describir.
En España, con más de 1.500 nuevas infecciones por el VIH diagnosticadas cada año, esta infección sigue siendo un problema de salud pública1.
En 2003, el Instituto de Salud Carlos III, organismo antes dependiente del Ministerio de Sanidad y en la actualidad del Ministerio de Ciencia e Innovación, ha creado una serie de Redes de Investigación de Excelencia en materia de sanidad con la cofinanciación del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER). En este contexto, se creó la Red Española de Investigación en Sida (RIS). RIS es una estructura coordinada y organizada para la investigación en VIH/sida cuyo objetivo es garantizar una investigación multidisciplinar en materia de VIH/sida de gran calidad así como incentivar la mejora continua en los resultados del Sistema Nacional de Salud a través de la cooperación entre los distintos grupos de calidad ya existentes y los emergentes, dentro de las instituciones de las diferentes comunidades autónomas del país. En el marco de RIS, se creó una cohorte prospectiva multicéntrica de pacientes VIH-positivos sin tratamiento antirretroviral previo, asociada a un repositorio de muestras biológicas (Biobanco). CoRIS permitirá describir el panorama de la infección por el VIH en los próximos años en España y servir de plataforma para contestar nuevas preguntas de investigación de grupos de investigación epidemiológica, clínica y básica.
El objetivo de este artículo es describir el desarrollo de la cohorte de la Red Española de Investigación en sida (CoRIS), en cuanto a sus aspectos metodológicos y organizativos, las características demográficas y clínicas de los sujetos incluidos actualmente, así como cuantificar las pérdidas al seguimiento y sus factores asociados.
MétodosDiseño del estudio, marco y criterios de inclusiónCoRIS es una cohorte abierta, prospectiva, y multicéntrica de pacientes adultos con infección por el VIH confirmada, naïves al inicio del estudio a tratamiento antirretroviral, y que son reclutados en Unidades de Atención del VIH de centros públicos.
Esta cohorte está asociada a un repositorio de muestras biológicas (Biobanco). Integran la cohorte todos los centros que manifestaron su interés en participar, en su gran mayoría forman parte de la RIS, que contaban con una unidad centralizada de atención de pacientes VIH y que tenían la capacidad necesaria para el manejo de muestras biológicas y de información clínica.
Actualmente participan 28 centros - 27 hospitales públicos y una clínica de VIH/ITS - de 13 de las 17 comunidades autónomas de España. El número de centros ha pasado de 19 en 2003-2006, a los actuales 28.
Dos centros dejaron de incluir nuevos pacientes en la cohorte a partir de 2006, pero el seguimiento de los pacientes incluidos en el periodo 2004-2006 continua. Como puede verse en la figura 1, CoRIS cubre la mayor parte de España y sin duda las áreas con mayor prevalencia de VIH/sida según el Sistema de Vigilancia Nacional1,2.
La inclusión de nuevos pacientes permanece abierta. Cada centro participante incluye en la cohorte todos los pacientes atendidos por primera vez en el centro, después de la inclusión del centro en el estudio, y que cumplen los siguientes criterios: mayor de 13 años de edad, con un diagnóstico de VIH confirmado, y naïve al tratamiento antirretroviral. Es obligatorio que firmen un consentimiento.
Aspectos organizativosEn 2003 se constituyó un Comité Científico y Ejecutivo, que elaboró el protocolo de funcionamiento de la cohorte, supervisa el trabajo del día a día y dirige el proyecto científico. Este comité está integrado por un coordinador clínico y un coordinador epidemiológico, un representante del Biobanco, y cuatro representantes de los centros clínicos asistenciales que son elegidos por votación y de los cuales uno representa a los grupos de investigación emergentes. El coordinador clínico y el representante de los grupos emergentes son también miembros del Comité Científico de la Red, RIS, y dos miembros de CoRIS son también miembros del Comité Científico del Biobanco. Un Comité Asesor Externo integrado por tres investigadores internacionales se reúne anualmente con los coordinadores de las diferentes estructuras de la RIS - incluyendo CoRIS - proporcionando orientación y asesoramiento. El centro coordinador de datos está ubicado en el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III de Madrid. La información de contacto con los coordinadores de la cohorte se puede encontrar en la página web http://www.retic-ris.net/. La información generada por la cohorte está permanentemente a disposición de todos los investigadores RIS para el desarrollo de proyectos relacionados con el VIH. Los proyectos son evaluados por los miembros del Comité Científico. Una vez que la solicitud ha sido evaluada y aprobada, se redacta un acuerdo de cesión de datos, que es firmado tanto por el Comité Ejecutivo de la cohorte como por los investigadores del proyecto, donde se establecen los compromisos por ambas partes en lo referente al uso de la información, los criterios de seguimiento, autorías, la difusión de los resultados, etc. Una vez firmado este documento, se procede a la cesión de los datos y/o muestras biológicas y al seguimiento del proyecto hasta su finalización.
Cuestiones éticasTodos los comités éticos de investigación de cada centro asistencial han autorizado su participación en CoRIS.
Todos los sujetos incluidos deben de firmar un formulario de consentimiento informado para participar en el estudio, bajo la premisa de que los datos son anónimos y que las personas pueden revocar el consentimiento en cualquier momento, de conformidad con la Ley Española de Protección de Datos3.
En el caso de los pacientes que cumplen criterios de inclusión pero que fallecen antes de poderles solicitar su consentimiento, se recoge un conjunto mínimo de datos. Existen dos consentimientos, uno para proporcionar datos a la cohorte, y otro para proporcionar datos a la cohorte y al biobanco, que también abarca el análisis de los datos genéticos. Los consentimientos han sido traducidos al inglés y francés para fomentar la participación de las personas que no hablan español.
Proceso de recogida de datos, control de calidad interno y evaluaciones externasLa periodicidad de las visitas de los pacientes es la establecida por el clínico responsable y por el propio sujeto. Hasta el año 2008, se solicitaba la actualización semestral de los datos, pero en la actualidad se realiza anualmente. El seguimiento de cada paciente finaliza cuando se produce el fallecimiento o el cambio definitivo de centro asistencial a otro que no es CoRIS y que no puede proporcionar el seguimiento.
Se diseñó una aplicación informática para recoger la información de la cohorte, pero dado que en nueve de los centros esta información estaba registrada en otros formatos electrónicos, se habilitaron procedimientos informáticos de conversión entre ambos formatos.
Los centros que integran la cohorte envían al centro coordinador toda la información de los pacientes incluidos desde la primera a la última visita de seguimiento. El centro coordinador realiza un exhaustivo control de calidad interno, envía a los centros un informe con los resultados y estos reenvían la información después de la depuración y/o confirmación de los datos consultados. Cuando el centro coordinador dispone de la información depurada de todos los centros, genera una base de datos única y posteriormente comprueba y liga los registros duplicados.
Esta base de datos se utiliza para los análisis estadísticos y se envía a las colaboraciones internacionales en el formato solicitado.
Una agencia especializada realiza una auditoria externa de la cohorte, verificando que la información que consta en la base de datos es concordante con la historia clínica del paciente. Esta auditoría se realiza cada dos años en el 10% de los sujetos.
Información registradaA cada paciente se le asigna un identificador unívoco formado por las iniciales de su nombre y apellidos, la fecha de nacimiento y el sexo. La información de los sujetos se recoge mediante dos cuestionarios estructurados, uno a la entrada en la cohorte y el otro para las visitas de seguimiento. En este conjunto mínimo de datos se incluyen las variables que figuran en la tabla 1.
Variables recogidas al ingreso de los pacientes en la cohorte y en el seguimiento
| VARIABLES | Ingreso | Seguimiento |
| Sociodemográficas | ||
| Sexo | X | |
| Fecha de nacimiento | X | |
| Lugar de origen | X | |
| Nivel de estudios | X | |
| Epidemiológicas | ||
| Mecanismo más probable de infección | X | |
| Fecha del primer resultado VIH+ | ||
| Referido por el paciente | X | |
| Documentado por un Centro Sanitario | X | |
| En el centro de reclutamiento | X | |
| Fecha del último resultado negativo de la prueba de VIH y su documentación | X | |
| Clínicas | ||
| Estadio Clínico (CDC 1993) | X | X |
| Enfermedades definitorias de sida | X | X |
| Analíticas | ||
| Recuento (Número y porcentaje) de CD4 | X | X |
| Carga viral | X | X |
| Serología de hepatitis B y C | X | X |
| Sífilis | X | X |
| Prueba de tuberculina | X | X |
| Terapéuticas | ||
| Pautas de tratamiento antirretroviral | X | X |
| Causa de cambios de las pautas de tratamiento | X | |
| Profilaxis antituberculosa | X | X |
| Vacunación contra Hepatitis B y Neumococo | X | X |
| Fin de seguimiento | ||
| Fecha y motivo | X | X |
| Causa de muerte | X | X |
| Muestra de sangre | X | X |
Con posterioridad se han realizado nuevas propuestas de investigación, que han supuesto la inclusión de módulos de información adicionales. En cada caso se aplican prospectivamente cuestionarios específicos, durante un periodo preestablecido, con el fin de profundizar en áreas de interés tales como la salud reproductiva de las mujeres, las resistencias del VIH, la gripe A (H1N1), las enfermedades hepáticas, los eventos no sida, el alcohol, el tabaquismo y el consumo de drogas recreativas, los resultados del tratamiento de la tuberculosis, etc.
El módulo sobre las resistencias del VIH recoge datos sobre las secuencias FASTA de los pacientes mientras son naïve y durante el seguimiento. El módulo sobre eventos no sida recoge información sobre episodios de cáncer e infecciones no definitorias de sida, enfermedades cardiovasculares, metabólicas, renales, hepáticas, eventos óseos y eventos psiquiátricos. En este módulo se recoge el tipo de evento dentro de un grupo (es decir, infarto agudo de miocardio, accidentes cerebro-vasculares, etc.), la frecuencia de eventos y algunas características clave de cada uno de ellos. Se están implementando nuevas estrategias de recogida de información, como entrevistas telefónicas asistidas, para recopilar datos sobre el alcohol, el tabaquismo y el uso de otras drogas.
BiobancoSe recogen muestras de sangre de todos los sujetos que han firmado el formulario específico de consentimiento informado, y estas se almacenan de forma centralizada en el BioBanco.
Se recoge una muestra basal antes del inicio del tratamiento antirretroviral y una muestra anual o cada dos años a partir de entonces. El Biobanco se encuentra en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid y ha obtenido la certificación de calidad UNE-EN-ISO 9001. Las muestras de sangre son procesadas para obtener los distintos componentes (suero, plasma, tejidos sólidos o líquidos, ADN, ARN, pellets celular, CMSP para estudios fisiológicos) y son criopreservadas. Información más detallada sobre el funcionamiento del biobanco se puede encontrar en una publicación previa4.
Cruce con el registro de muerteEn 2008, se estableció un acuerdo institucional con el Instituto Nacional de Estadística para obtener las causas de muerte de los sujetos fallecidos en CoRIS, codificadas según la décima Clasificación Internacional de Enfermedades.
Criterios de autoríaExiste un protocolo de autorías aprobado por el Comité Científico, y de conformidad con los criterios sobre autoría y contribuciones para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, tanto para las publicaciones como para las comunicaciones a congresos.
Hay que tener en cuenta que se necesita algún tipo de rotación interna para participar en los trabajos en aquellos casos en los que colaboran un gran número de centros, dado que hay un límite en cuanto al número de autores que pueden firmar los manuscritos y las comunicaciones. Esto es particularmente importante para los pequeños grupos de investigación emergentes, que tienden a ser invisibles y cuyo único papel en numerosas colaboraciones es exclusivamente la de proporcionar datos. Por lo tanto, se asigna espacio para los grupos emergentes, siempre que cumplan los requisitos de la autoría, y se les anima a participar muy activamente en los manuscritos, proporcionando el apoyo estadístico.
Colaboraciones internacionalesCoRIS participa en COHERE (PLATO II y EUROCOORD-CHAIN)5, y en breve se proporcionarán datos a CASCADE6, ambas colaboraciones están integradas en la Red de Excelencia EuroCoord (red europea de estudios de cohortes de VIH/SIDA) financiados con cargo al Programa de Investigación Europeo del FP7. CoRIS también participa en las colaboraciones ART-CC7 y HIV-CAUSAL8. CoRIS excluye los sujetos enviados a través de otras cohortes españolas como GEMES, PISCIS y VACH.
Métodos estadísticosSe ha realizado un análisis descriptivo de las características de los sujetos incluidos en la cohorte.
Se definió el número acumulado de sujetos esperados como el número total de sujetos incluidos sin evidencia de su muerte a esa fecha. El número acumulado de sujetos reales se definió como el número acumulado de sujetos con seguimiento hasta ese semestre. Se consideraron pérdidas de seguimiento a todos aquellos sujetos que ingresaron a la cohorte antes de octubre de 2008, y no proporcionaron información durante el último año (es decir, no presentan visitas de seguimiento después de octubre de 2008), y no hay evidencia de su muerte. Estos sujetos considerados pérdidas, serían recuperables en el supuesto de que volvieran al centro y continuaran su seguimiento, a pesar de la interrupción de su observación. Los factores asociados a ser una pérdida durante el seguimiento se analizaron mediante modelos de regresión logística y se evaluó la existencia de interacciones. Como medida de asociación se han obtenido las Odds Ratio ajustadas (OR) con su intervalo de confianza al 95% (IC).
ResultadosHasta octubre de 2009 han sido incluidos 5.514 pacientes, representando 11.708 personas-año, con una mediana de seguimiento de 1,81 años (RIQ:0,6-3,5). La tabla 2 muestra la mediana del tiempo de seguimiento por año de inclusión. Durante el seguimiento, el 64,5% han iniciado tratamiento antirretroviral y se han producido 201 fallecimientos. La mediana del tiempo entre visitas sucesivas de un mismo paciente fue de 97 días (RIQ:68-123).
Pacientes incluidos en CoRIS, medianas de seguimiento y muestras en el Biobanco, en función de la fecha de entrada en la cohorte
| FECHA DE INCLUSIÓN EN LA COHORTE | |||||||||||||
| Ene-Abr 2004 | May-Oct 2004 | Nov 2004-Abr 2005 | May-Oct 2005 | Nov 2005-Abr 2006 | May-Oct 2006 | Nov 2006-Abr 2007 | May-Oct 2007 | Nov 2007-Abr 2008 | May-Oct 2008 | Nov 2008-Abr 2009 | May-Oct 2009 | TOTAL | |
| 19 centros/9CC.AA. | 28 centros/13CC.AA. | ||||||||||||
| Pacientes incluidos | 281 | 436 | 454 | 427 | 412 | 431 | 475 | 519 | 529 | 530 | 567 | 453 | 5514 |
| Mediana de personas-año de seguimiento | 5,30 | 4,88 | 4,38 | 3,91 | 3,39 | 2,96 | 2,40 | 1,89 | 1,41 | 0,95 | 0,49 | 0,09 | 1,81 |
| % pacientes con muestra en Biobanco | 33,1 | 39,7 | 47,6 | 48,9 | 53,9 | 50,8 | 44,8 | 52,2 | 56,5 | 59,8 | 63,8 | 64,2 | 52,3 |
| Número de muestras en Biobanco | 227 | 493 | 511 | 569 | 566 | 556 | 519 | 635 | 613 | 560 | 520 | 345 | 6114 |
De los 5.514 sujetos reclutados, la mayoría son hombres (78,8%), infectados por transmisión sexual (46,1% hombres con prácticas homo/bisexuales -HSH- y el 35,.2% personas heterosexuales) y españoles (69,7%) (tabla 3). Entraron en la cohorte en estadio C (sida) 713 sujetos (12,9%), y otros 321 (5,8%) progresaron a sida durante el seguimiento. El 80,7% había sido diagnosticado de VIH en el año previo a su inclusión en la cohorte. El 52% tenían al menos una muestra basal en el biobanco siendo naïve a ART y el 23% tenían muestras de seguimiento. Hasta octubre de 2009, había 2.885 muestras basales y 3.229 muestras de seguimiento de los pacientes de CoRIS. En la tabla 2 se puede observar la evolución de la aportación de muestras al Biobanco. Hasta la fecha han sido recogidas y están disponibles para las propuestas de investigación, 10.208 muestras de sangre total (tubos EDTA), 46.133 muestras de plasma, 28.157 pellet celular, 19.313 CMSP, 1.126 ADN extraídos y 1.928 ADN amplificados.
Descripción de los pacientes incluidos en la cohorte y análisis de las pérdidas al seguimiento
| PACIENTES INCLUIDOS EN LA COHORTE | PÉRDIDAS AL SEGUIMIENTO | FACTORES ASOCIADOS A SER PÉRDIDA AL SEGUIMIENTO (análisis multivariado) | |||||
| N | % | Pacientes Incluidos antes de octubre 2008 | Pérdidas | % | OR ajustada (IC 95%) | p | |
| SEXO | |||||||
| Hombre | 4.343 | 78,8 | 3.501 | 665 | 19,0 | 1 | |
| Mujer | 1.171 | 21,2 | 993 | 226 | 22,8 | 0,96 (0,77-1,18) | 0,674 |
| EDAD A LA INCLUSIÓN | |||||||
| Hasta 30 | 1.713 | 31,1 | 1.353 | 307 | 22,7 | 1,46 (1,18-1,76) | 0,000 |
| 31-40 | 2.139 | 38,8 | 1.757 | 352 | 20,0 | 1,22 (1,00-1,48) | 0,043 |
| Más de 41 | 1.662 | 30,1 | 1.384 | 232 | 16,8 | 1 | |
| CATEGORÍA DE TRANSMISIÓN | |||||||
| Usuario de drogas vía parenteral | 809 | 14,7 | 728 | 230 | 31,6 | 2,61 (2,06-3,29) | 0,000 |
| Hombre con prácticas homo/bisexuales | 2.541 | 46,1 | 1.951 | 298 | 15,3 | 1 | |
| Exposiciones heterosexuales de riesgo | 1.939 | 35,2 | 1.639 | 329 | 20,1 | 1,19 (0,95-1,48) | 0,129 |
| Otros (transfusiones, tatuajes, etc.) | 126 | 2,3 | 102 | 20 | 19,6 | 1,30 (0,77-2,20) | 0,324 |
| No sabe/no consta | 99 | 1,7 | 74 | 14 | 18,9 | 1,26 (0,67-2,36) | 0,475 |
| PAÍS DE ORIGEN | |||||||
| España | 3.842 | 69,7 | 3.125 | 541 | 17,3 | 1 | |
| Otros | 1.663 | 30,2 | 1.367 | 349 | 25,5 | 1,80 (1,52-2,13) | 0,000 |
| No consta | 9 | --- | 2 | 1 | 50,0 | 4,30 (0,26-72,7) | 0,312 |
| NIVEL DE ESTUDIOS | |||||||
| Sin estudios/ Primarios | 2.022 | 44,4 | 1.737 | 417 | 24,0 | 1,49 (1,24-1,80) | 0,000 |
| Secundarios/Universitarios | 2.527 | 55,6 | 1.978 | 292 | 14,8 | 1 | |
| No consta | 965 | --- | 779 | 182 | 23,4 | 1,48 (1,18-1,85) | 0,001 |
| CARGA VIRAL A LA INCLUSIÓN | |||||||
| <4 log10 | 1.399 | 26,0 | 1.156 | 260 | 22,5 | 1,24 (0,99-1,55) | 0,060 |
| 4-5 log10 | 2.352 | 43,8 | 1.922 | 367 | 19,1 | 1,15 (0,94-1,40) | 0,181 |
| >5 log10 | 1.621 | 30,2 | 1.337 | 212 | 15,9 | 1 | |
| No consta | 142 | --- | 79 | 52 | 65,8 | 6,10 (2,90-12,8) | 0,000 |
| CD4 A LA INCLUSIÓN | |||||||
| < 200 cel/mm3 | 1.602 | 29,7 | 1.362 | 239 | 17,5 | 1 | |
| 200-350 cel/mm3 | 1.141 | 21,2 | 935 | 172 | 18,4 | 1,02 (0,82-1,29) | 0,840 |
| >350 cel/mm3 | 2.646 | 49,1 | 2.126 | 439 | 20,6 | 1,26 (1,03-1,54) | 0,023 |
| No consta | 125 | --- | 71 | 41 | 57,7 | 1,41 (0,63-3,13) | 0,405 |
| TOTAL | 5.514 | 100,0 | 4.494 | 891 | 19,8 | ||
De estos 5.514 sujetos, hay 242 con fecha de seroconversión documentada en un periodo de tres años (79% de los cuales tiene una muestra basal en el biobanco); 68 progresores rápidos, definidos como sujetos con fecha documentada de seroconversión en un periodo de dos años, y que en los tres primeros años en ausencia de tratamiento tienen un valor de linfocitos CD4 por debajo de 350 células/mm3, una enfermedad definitoria de sida o murieron por una causa relacionada con el VIH/sida (82% de los cuales tienen una muestra basal en el Biobanco); 83 pacientes no repobladores, definidos como sujetos que iniciaron el TARGA con un recuento de linfocitos CD4 por debajo de 200 células/mm3 y que, después de dos años en tratamiento, tenían un valor de linfocitos CD4 por debajo de 250 células/mm3, mientras que la carga viral era indetectable (40% con una muestra basal en el Biobanco) y 26 controladores de élite, definidos como sujetos que han mantenido una carga viral indetectable durante un año, en ausencia de tratamiento (el 58% de los cuales tiene una muestra basal en el Biobanco).
La figura 2 muestra el número de sujetos reclutados semestralmente desde 2004, así como el número de sujetos acumulados esperados y el número de sujetos acumulados reales. Como se puede observar, las pérdidas al seguimiento se han mantenido constantes a lo largo del tiempo. En octubre de 2008 el seguimiento se realizó en el 86% de los casos acumulados esperados y en octubre de 2009 descendió al 71%.
Encontramos 891 pérdidas durante el seguimiento (19,8%), de las cuales 122 se produjeron tras la primera visita. La mediana de seguimiento fue menor en las pérdidas que en los sujetos que completaron el seguimiento (0,78 vs 2,7 años; p<0,000).
Estas pérdidas fueron más frecuentes en personas jóvenes, consumidores de drogas intravenosas (UDI), en las personas de origen no español, personas sin estudios o estudios primarios y en aquellos con mejores características clínicas a la entrada en la cohorte (en cuanto a los CD4 y la carga viral). Los resultados descriptivos y los resultados del análisis multivariado se muestran en la tabla 3.
En 396 de los 3.603 (11%) sujetos considerados con seguimiento completo, se interrumpió su observación durante más de un año. Los factores asociados a esta interrupción fueron similares a los de las pérdidas.
DiscusiónCoRIS es la única cohorte española de personas VIH-positivas que, además de ser muy representativa a nivel estatal, está vinculada a un repositorio de muestras biológicas que están disponibles para los grupos de investigación que lo soliciten. Hasta ahora, ha producido un buen número de publicaciones científicas9–19 y ha participado en otras publicaciones conjuntas5,8,20–24. La proporción de sujetos perdidos durante el seguimiento - 19,8% - es similar a otras cohortes de nuestro entorno y se asocia a ser UDI, joven, no español, con un nivel educativo bajo, y con una cifra de CD4 más alta y menor carga viral que los no perdidos.
Este trabajo muestra el desarrollo de la cohorte, las características de los sujetos incluidos, y las pérdidas al seguimiento. Nuestros hallazgos son consistentes con el patrón de la infección por el VIH que describe el sistema de vigilancia nacional del VIH, destacando los profundos cambios que han tenido lugar en la epidemiología del VIH en España; un fuerte descenso en el número de nuevas infecciones por VIH adquiridas por uso de drogas inyectadas y un aumento de la transmisión sexual, con un marcado incremento en los HSH.
CoRIS ha puesto de manifiesto el elevado número de infecciones por VIH entre las personas nacidas fuera de España, principalmente en América Latina y ha descrito las características diferenciales con respecto a los españoles incluidos en la cohorte10,17. El fuerte descenso en el número de UDI también ha dado lugar a una importante disminución de la proporción de sujetos coinfectados con hepatitis C, como se describe en una de las publicaciones de CoRIS12. CoRIS también ha comunicado la muy alta proporción (37%) de personas con un diagnóstico tardío y los factores asociados al mismo, así como su impacto en la mortalidad13.
La proporción de sujetos perdidos durante el seguimiento es similar a otras cohortes de nuestro entorno25–27. Al igual que en otras cohortes de pacientes infectados por el VIH, las pérdidas al seguimiento se asociaron a ser UDI, jóven e inmigrante28–30. También se observó su asociación con la presencia de mejores características clínicas a la entrada en la cohorte y el bajo nivel educativo.
Las pérdidas al seguimiento se han producido de forma constante en el tiempo, si bien en octubre de 2009 el seguimiento descendió al 71% de los casos esperados. Creemos que esto es debido a un retraso en la notificación y a los pacientes que presentan visitas más espaciadas en el tiempo, y que por tanto, se corregirá en la próxima actualización.
El identificador asignado a los pacientes permitió identificar registros duplicados, es decir, pacientes que se incluyeron en CoRIS en dos centros distintos. Después de verificar su duplicidad, se solapó la información aportada por ambos centros en un registro único. Esto nos permitió además de no contar con registros duplicados, continuar el seguimiento de pacientes que de otro modo habrían sido pérdidas.
CoRIS ha sido capaz de identificar sujetos para series de casos especiales, como seroconvertores, progresores rápidos, no repobladores y controladores de élite, que sirven como base para el desarrollo de nuevos objetivos científicos y más específicos.
Aunque CoRIS es en gran medida representativa del territorio español, no tiene un denominador de población, y por lo tanto, no puede ser utilizado para fines de vigilancia, si bien puede complementar la información de los sistemas de vigilancia dando respuesta a las preguntas que estos no pueden contestar.
En el último periodo, han participado centros de todas las comunidades autónomas excepto Cantabria, Castilla-León, Castilla-La Mancha y Extremadura, y las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. En estas comunidades autónomas, con una incidencia de VIH/sida baja, no hubo ningún centro que formara parte de la RIS ni en 2004 ni en 2007. En los últimos dos años, algunos centros de estas y otras comunidades autónomas han manifestado su interés en participar habiéndose postergado su incorporación a la nueva convocatoria pública de redes temáticas de investigación por cuestiones organizativas y de asignación de recursos.
Algunos sujetos cumplen criterios de inclusión, pero se niegan a firmar el formulario de consentimiento informado. No se ha recogido información acerca de estos sujetos, ni en cuanto al número, ni en cuanto a sus características sociodemográficas, lo que nos impide evaluar las posibles diferencias existentes en el perfil de las personas que firman y las que no firman el formulario de consentimiento informado.
Hay que destacar que la agencia de evaluación de la entidad de financiación del Instituto de Salud Carlos III realizó durante el año 2010 una evaluación de toda la red desde 2003 hasta 2009, con un resultado global muy positivo que además resaltaba como logros notables la Cohorte y el Biobanco.
Confiamos que en el contexto de la crisis económica actual, se tratará de mantener el apoyo a los estudios longitudinales que han demostrado su valor.
En resumen, CoRIS es un ambicioso proyecto que ha sentado las bases para describir los cambios más importantes en la evolución clínica de la epidemia del VIH en España para la próxima década, contribuyendo con datos de calidad a las colaboraciones internacionales de cohortes y, junto con el Biobanco, proporcionando las herramientas para llevar a cabo investigación básica vinculada a la cohorte de datos.
FinanciaciónEste trabajo fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III a través de la Red Temática de Investigación Cooperativa en Sida (ISCIII-RETIC RD06/006).
AutoríaSantiago Moreno y Julia del Amo son los autores principales del artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este estudio no habría sido posible sin la colaboración de todos los pacientes, médicos, enfermeras y gestores de datos que han participado en el proyecto.
Comité Ejecutivo: Juan Berenguer, Julia del Amo, Federico García, Félix Gutiérrez, Pablo Labarga, Santiago Moreno y María Ángeles Muñoz.
Trabajo de campo, gestión y análisis de datos: Ana María Caro-Murillo, Paz Sobrino Vegas, Santiago Pérez-Cachafeiro, Victoria Hernando Sebastián, Belén Alejos Ferreras, Débora Álvarez, Susana Monge, Inma Jarrín, Mónica Trastoy.
BioBanco: M. Ángeles Muñoz-Fernández, Isabel García-Merino, Coral Gómez Rico, Jorge Gallego de la Fuente y Almudena García Torre.
Centros participantes:
Hospital General Universitario de Alicante (Alicante): Joaquín Portilla Sogorb, Esperanza Merino de Lucas, Sergio Reus Bañuls, Vicente Boix Martínez, Livia Giner Oncina, Carmen Gadea Pastor, Irene Portilla Tamarit, Patricia Arcaina Toledo.
Hospital Universitario de Canarias (Santa Cruz de Tenerife): Juan Luis Gómez Sirvent, Patricia Rodríguez Fortúnez, María Remedios Alemán Valls, María del Mar Alonso Socas, Ana María López Lirola, María Inmaculada Hernández Hernández, Felicitas Díaz-Flores.
Hospital Carlos III (Madrid): Vicente Soriano, Pablo Labarga, Pablo Barreiro, Carol Castañares, Pablo Rivas, Andrés Ruiz, Francisco Blanco, Luz Martín Carbonero, Eugenia Vispo, Carmen Solera.
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo): Victor Asensi, Eulalia Valle, José Antonio Cartón.
Hospital Clinic (Barcelona): José M. Miró, María López-Dieguez, Christian Manzardo, Laura Zamora, Iñaki Pérez, Mª Teresa García, Carmen Ligero, José Luis Blanco, Felipe García-Alcaide, Esteban Martínez, Josep Mallolas, José M. Gatell.
Hospital Doce de Octubre (Madrid): Rafael Rubio, Federico Pulido, Silvana Fiorante, Jara Llenas, Violeta Rodríguez, Mariano Matarranz.
Hospital Donostia (San Sebastián): José Antonio Iribarren, Julio Arrizabalaga, María José Aramburu, Xabier Camino, Francisco Rodríguez-Arrondo, Miguel Ángel von Wichmann, Lidia Pascual Tomé, Miguel Ángel Goenaga, M. Jesús Bustinduy, Harkaitz Azkune Galparsoro.
Hospital General Universitario de Elche (Elche): Félix Gutiérrez, Mar Masiá, José Manuel Ramos, Sergio Padilla, Andrés Navarro, Fernando Montolio, Yolanda Peral, Catalina Robledano García.
Hospital Germans Trías i Pujol (Badalona): Bonaventura Clotet, Cristina Tural, Lidia Ruiz, Cristina Miranda, Roberto Muga, Jordi Tor, Arantza Sanvisens.
Hospital Gregorio Marañón (Madrid): Juan Berenguer, Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, Pilar Miralles, Jaime Cosín Ochaíta, Matilde Sánchez Conde, Isabel Gutiérrez Cuellar, Margarita Ramírez Schacke, Belén Padilla Ortega, Paloma Gijón Vidaurreta.
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, IISPV, Universitat Rovira i Virgili (Tarragona):
Francesc Vidal, Joaquín Peraire, Consuelo Viladés, Sergio Veloso, Montserrat Vargas, Miguel López-Dupla, Montserrat Olona, Joan-Josep Sirvent, Alba Aguilar, Antoni Soriano.
Hospital Universitario La Fe (Valencia): José López Aldeguer, Marino Blanes Juliá, José Lacruz Rodrigo, Miguel Salavert, Marta Montero, Eva Calabuig, Sandra Cuéllar.
Hospital Universitário La Paz (Madrid): Juan González García, Ignacio Bernardino de la Serna, José María Peña Sánchez de Rivera, Marta Mora Rillo, José Ramón Arribas López, María Luisa Montes Ramírez, José Francisco Pascual Pareja, Blanca Arribas, Juan Miguel Castro, Fco. Javier Zamora Vargas, Ignacio Pérez Valero.
Hospital de la Princesa (Madrid): Ignacio de los Santos, Jesús Sanz Sanz, Johana Rodríguez, Ana Salas Aparicio, Cristina Sarriá Cepeda.
Hospital San Pedro-CIBIR (Logroño): José Antonio Oteo, José Ramón Blanco, Valvanera Ibarra, Luis Metola, Mercedes Sanz, Laura Pérez-Martínez.
Hospital San Pedro II (Logroño): Javier Pinilla Moraza.
Hospital Universitario Mutua de Terrassa (Terrassa): David Dalmau, Angels Jaén Manzanera, Mireia Cairó Llobell, Daniel Irigoyen Puig, Laura Ibáñez, Queralt Jordano Montañez, Mariona Xercavins Valls, Javier Martinez-Lacasa, Pablo Velli, Roser Font.
Hospital de Navarra (Pamplona): Julio Sola Boneta, Javier Uriz, Jesús Castiello, Jesús Reparaz, María Jesús Arraiza, Carmen Irigoyen, David Mozas,
Hospital Parc Taulí (Sabadell): Ferrán Segura, María José Amengual, Eva Penelo, Gemma Navarro, Montserrat Sala, Manuel Cervantes, Valentín Pineda.
Hospital Ramón y Cajal (Madrid): Santiago Moreno, José Luis Casado, Fernando Dronda, Ana Moreno, María Jesús Pérez Elías, Dolores López, Carolina Gutiérrez, Beatriz Hernández, María Pumares, Paloma Martí.
Hospital Reina Sofía (Murcia): Alfredo Cano Sánchez, Enrique Bernal Morell, Ángeles Muñoz Pérez.
Hospital San Cecilio (Granada): Federico García García, José Hernández Quero, Alejandro Peña Monje, Leopoldo Muñoz Medina, Jorge Parra Ruiz.
Centro Sanitario Sandoval (Madrid): Jorge Del Romero Guerrero, Carmen Rodríguez Martín, Teresa Puerta López, Juan Carlos Carrió Montiel, Paloma Raposo, Cristina González.
Hospital Universitario Santiago de Compostela (Santiago de Compostela): Antonio Antela, Arturo Prieto, Elena Losada.
Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca): Melchor Riera, Javier Murillas, Maria Peñaranda, Maria Leyes, M. Angels Ribas, Antoni Campins, Concepcion Villalonga.
Hospital Universitario de Valme (Sevilla): Juan Antonio Pineda, Eva Recio Sánchez, Fernando Lozano de León, Juan Macías, José del Valle, Jesús Gómez-Mateos, Rosario Mata.
Hospital Virgen de la Victoria (Málaga): Jesús Santos González, Manuel Márquez Solero, Isabel Viciana Ramos, Rosario Palacios Muñoz.
Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla): Pompeyo Viciana, Manuel Leal, Luis Fernando López-Cortés, Mónica Trastoy.
recomendados
La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica agradece la colaboración de:
SOCIOS PROTECTORES
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- Pfizer GEP, S.L.U.
- Shionogi, S.L.U.
- AbbVie Spain, S.L.U.
- Gilead Sciences, S.L.U.
- Vircell Spain, S.L.U.
- Roche Diagnostics, S.L.U.
- ASTRAZENECA FARMACÉUTICA SPAIN, S.A.
- Qiagen Iberia S.L.
- Laboratorios ViiV Healthcare, S.L.
SOCIOS PATROCINADORES
- Becton Dickinson S.A.U.
- Janssen-Cilag, S.A.
- Angelini Farmacéutica, S.A.
- Biomerieux España, S,A.U.
- Merck Sharp & Dohme de España, S.A.
- Hologic Iberia, S.L.U.
- Laboratorios Menarini S.A.
- Accelerate Diagnostics S.L.
- Abbott Laboratories, S.A.
- Cepheid Iberia S.L.U.
- Illumina Productos de España. S.L.U.
- DiaSorin Iberia, S.A.
- GlaxoSmithKline, S.A.
- Sysmex España S.L.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica sigue las recomendaciones para la preparación, presentación y publicación de trabajos académicos en revistas biomédicas