En una época en la que las personas que viven con infección por VIH (PVVIH) alcanzan una supervivencia y una calidad de vida similares a las de las personas no infectadas, se ha convertido en objetivo prioritario identificar cualquier obstáculo que impida a las PVVIH acceder y beneficiarse de los cuidados sanitarios, incluido el tratamiento antirretroviral, que proporcionan estos beneficios. Para lograrlo, es necesario que se alcance el control de la replicación del virus de modo mantenido, lo que implica que, tras el diagnóstico de la infección por VIH, las personas deben acudir al sistema sanitario, ser retenidos en los cuidados, iniciar tratamiento antirretroviral y, finalmente, ser adherentes al mismo. Estos múltiples escalones fueron enunciados por primera vez por Gardner et al. en 20111, en lo que se dio en llamar el continuo (o cascada) de cuidados de la infección por VIH e identificaron la proporción de personas que no superaban alguno de los obstáculos y, por consiguiente, no alcanzaban el objetivo final de conseguir carga viral indetectable. De modo llamativo, según sus estimaciones, solo el 19% de los pacientes con infección por VIH tenÃan carga viral indetectable en Estados Unidos.
El continuo de cuidados propuesto por Gardner tuvo amplia resonancia y aceptación. PaÃses de todo el mundo han hecho esfuerzos para estimar los valores en cada uno de los escalones de la cascada. De modo relevante, sirvió de base para establecer la estrategia 90-90-90 de la Organización Mundial de la Salud2. Según esta propuesta, para 2020 se deberÃa haber conseguido que el 90% de las personas infectadas por VIH estén diagnosticadas, que el 90% de los diagnosticados estén en tratamiento y que el 90% de las personas en tratamiento hayan conseguidos el éxito virológico. Por tanto, los 6 escalones de la propuesta inicial se resumen en solo 3. Esta reducción puede, sin embargo, inducir a ignorar algunas barreras intermedias de enorme importancia para conseguir el objetivo final. En concreto, entre el diagnóstico y la indicación de tratamiento antirretroviral se sitúa la toma de contacto y la retención en el sistema sanitario. En algunos paÃses, incluido el nuestro, estos escalones han supuesto un punto débil de los cuidados, limitando el éxito global. Es importante conocer lo más fielmente posible el cumplimiento de cada uno de los objetivos parciales para poder establecer medidas que ayuden a mejorar la situación en caso de detectarse deficiencias.
El artÃculo de Teira et al. resulta especialmente pertinente en este contexto3. En él se explora las personas que son retenidas en el sistema sanitario después que han tomado contacto, una de las áreas menos evaluada dentro de la cascada de cuidados de las PVVIH. La proporción de personas vistas en una consulta de infección por VIH que se pierden en su seguimiento constituye un área de enorme importancia. En el artÃculo original de Gardner et al., aproximadamente un tercio de las personas diagnosticadas y puestas en contacto con los cuidados sanitarios no eran retenidas en el sistema1, contribuyendo de un modo significativo a la baja cifra de personas que lograban tener carga viral indetectable.
De acuerdo a las cifras de los hospitales españoles participantes en la cohorte VACH que se recogen en el trabajo de Teira et al., un 15% de los pacientes atendidos fueron perdidos para el seguimiento en el periodo de estudio, de 2012 a 2014. La cifra es buena si se compara con las proporcionadas por estudios llevados a cabo en paÃses de nuestro entorno4–6 y en el rango de otros estudios españoles7. Debe señalarse que la comparación entre estudios puede no ser adecuada dadas las diferentes definiciones utilizadas. Realmente, no existe una definición estándar para pérdida de seguimiento en los cuidados sanitarios. Sin embargo, para el conocimiento de nuestra realidad, la definición de «pérdida de seguimiento» utilizada en este trabajo (menos de una visita en el periodo de un año) es adecuada y transmite de modo fiable los pacientes que no logran ser adherentes con el número de visitas que actualmente se consideran mÃnimas para un seguimiento adecuado.
El interés de conocer la cifra de pacientes con pérdida de seguimiento es doble. Por un lado, determina el mÃnimo de pacientes que no reciben tratamiento antirretroviral. Sin embargo, existe una aparente discordancia cuando se trata de evaluar las consecuencias de las pérdidas de seguimiento en nuestro entorno. En la actualización más reciente de la cascada de cuidados en España, entre el 92% y el 96% de todos los pacientes diagnosticados estarÃan recibiendo tratamiento antirretroviral8. Esta aparente inconsistencia de los datos es difÃcil de explicar, dado que la estimación de un 15% de pérdidas de seguimiento en este artÃculo está en el rango bajo de las estimaciones y, aún asÃ, es muy superior a la proporción estimada de personas diagnosticadas que no estarÃan en tratamiento antirretroviral (tan solo un 4-8%).
Por otro lado, la identificación de factores asociados a la pérdida de seguimiento puede ayudar a diseñar estrategias para mejorar la situación. En este sentido, algunos factores identificados en el trabajo de Teira et al. merecen ser comentados. Es especialmente relevante el hecho de que sean factores sociodemográficos los que determinan en mayor medida las pérdidas de seguimiento. Carecer de empleo, ser inmigrante o pertenecer a un estrato social bajo se asocian todos ellos con una menor retención en los cuidados sanitarios. Si el objetivo es disminuir las pérdidas de seguimiento, se debe prestar especial atención a los pacientes en los que concurren estas caracterÃsticas, especialmente si son jóvenes (la edad joven también se ha visto asociada con mayor tasa de pérdidas). SerÃa bueno que en estas personas se pudieran activar mecanismos, todavÃa por diseñar, que garantizaran la adherencia a las visitas a la consultas. Los trabajadores sociales podrÃan sin duda ofrecer una ayuda extraordinaria en este sentido. Aunque no ha sido constante en todos los estudios publicados, se ha identificado que el tamaño del hospital también puede condicionar la tasa de pacientes con seguimiento adecuado, que serÃa mejor en hospitales con mayor número de camas (>1.000). El hallazgo resulta de interés y, de ser confirmado, podrÃa relacionarse con la mayor experiencia y especialización en hospitales de gran tamaño donde se atiende a mayor número de personas con infección por VIH.
La cuestión que analizamos no es menor. Cada uno de los componentes de la cascada de cuidados de las PVVIH debe ser analizado para detectar potenciales fallos y poner remedio. Por motivos obvios, se ha centrado la atención en medir y mejorar el primer escalón de la cascada, es decir, disminuir la fracción no diagnosticada actualmente estimada en un 18% en España9. En el otro extremo de la cascada, la adherencia a la medicación en los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral ha sido un foco de interés constante y, en gran medida, se han conseguido éxitos notables en esta área. No debemos olvidarnos, sin embargo, de los pasos intermedios. Entre ellos, lograr que se fidelicen los pacientes que tomaron contacto con la consulta un dÃa y que mantengan el seguimiento recomendable se revela como un área de clara mejora. Nuestro sistema sanitario debe responder a este desafÃo y estamos seguros de que lo hará con éxito, una vez más.
