Caso clínico
Paciente de 39 años con serología reactiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC), heterosexual y adicto a drogas intravenosas (ADIV). Sin antecedentes de enfermedades marcadoras de sida ni terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Ingresó en la Unidad 10 del Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz por fiebre (38,5 °C), pérdida de peso (15 kg en los últimos 3 meses) y una placa eritematocostrosa en mejilla izquierda y ala nasal homolateral de un mes de evolución. El examen dermatológico comprueba la presencia de una placa eritematoedematosa en la región malar y el ala nasal izquierda, infiltrada en sus bordes, con temperatura local aumentada, cubierta de escamocostras, que le provoca asimetría facial (fig. 1) y además, compromiso de la mucosa nasal homolateral que se observa cubierta de costras. En la zona inferior de la comisura bucal derecha tiene una lesión pequeña de similares características. El resto del examen físico mostró adelgazamiento, hipotonía e hipotrofia muscular generalizada, estertores crepitantes diseminados en ambos pulmones y hepatoesplenomegalia.
Figura 1. Lesión eritematocostrosa, infiltrada, en la mejilla izquierda, que se extiende al ala de la nariz homolateral.
Los exámenes de laboratorio arrojaron los siguientes resultados: hematócrito 35%; hematíes 3.710.000/μl; leucocitos 5.800/μl; plaquetas 166.000/μl; velocidad de sedimentación globular 107 mm en la primera hora; fosfatasa alcalina 766 U/l. El resto de la química sanguínea registró valores normales. La serología fue negativa para sífilis, toxoplasmosis y Chagas. El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 57 cél./μl (3%). La radiografía de tórax mostró un infiltrado intersticial hiliofugal bilateral y la ecografía abdominal evidenció una hepatomegalia con aumento de la ecogenicidad compatible con esteatosis, fibrosis o granulomatosis y esplenomegalia con varias lesiones hipoecoicas, la mayor de 5,4 mm.
Evolución
Los exámenes directos y los cultivos de esputo fueron negativos para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), bacterias comunes y hongos. Se efectuó biopsia de la lesión cutánea cuyo examen histopatológico mostró una epidermis ulcerada, y en la dermis, un infiltrado intersticial de células linfoides con abundantes neutrófilos y macrófagos (fig. 2). Éstos, contenían en su interior elementos levaduriformes de gruesa cápsula refringente, con gemación en algunos de ellos, los que se destacan con las coloraciones de ácido peryódico de Schiff (PAS) y Grocott (fig. 3). Se observa además un compromiso inflamatorio de las paredes arteriolares, secundario al proceso infeccioso. El cultivo de la biopsia cutánea desarrolló Histoplasma capsulatum. Se inició tratamiento con itraconazol a la dosis de 200 mg cada 12 h por vía oral y cotrimoxazol como profilaxis primaria a la dosis de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol tres veces a la semana, con excelente tolerancia y respuesta clínica, con desaparición de los registros febriles a la semana de iniciado el tratamiento específico. Al mes de tratamiento la lesión cutánea había involucionado a una mácula eritematosa con desinfiltración de sus bordes, la radiografía de tórax era normal y habían desaparecido las alteraciones ecográficas hepatoesplénicas. En ese momento el paciente fue derivado a la consulta ambulatoria con la misma terapia más el agregado de TARGA en base a AZT/3TC/efavirenz en las dosis habituales.
Figura 2. Biopsia de piel con coloración de hematoxilina-eosina mostrando epidermis ulcerada con infiltrado inflamatorio en la dermis a predominio de neutrófilos y macrófagos.
Figura 3. Coloración de Grocott: elementos levaduriformes, algunos con gemación (brote), compatibles con Histoplasma capsulatum.
Diagnóstico
Histoplasmosis diseminada aguda.
Comentario
La histoplasmosis es una micosis sistémica, endémica de zonas templadas o tropicales, debida al hongo dimorfo H. capsulatum. Representa la segunda micosis sistémica potencialmente mortal que compromete a pacientes con el sida. Ha sido reconocida en ellos como una infección oportunista desde los primeros años de la epidemia y se incluye entre las enfermedades marcadoras del síndrome. La forma clínica observada es la diseminada aguda y se caracteriza por presentar las manifestaciones generales de un cuadro infeccioso inespecífico que en más del 40% de los pacientes incluyen: fiebre prolongada, astenia, anorexia, pérdida de peso, lesiones cutáneas pápulo-ulcerosas, úlceras bucofaríngeas, tos, disnea y expectoración mucopurulenta, hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalias. Con menor frecuencia se observan úlceras perianales induradas, compromiso laríngeo, digestivo y del sistema nervioso central 1.
En América del Sur, el 70% de los pacientes con histoplasmosis presentan lesiones cutáneas o mucosas. Las manifestaciones cutáneas son variadas; las más frecuentes tienen un aspecto pápulo-necrótico, acneiforme, moluscoide o variceliforme. La escarificación de las úlceras o erosiones tegumentarias es útil para realizar los exámenes directos en fresco y con coloración de Giemsa y los cultivos en medios con antibióticos, que permiten confirmar el diagnóstico en aproximadamente el 70% de los casos 2-4. En la experiencia de los autores, la localización de estas lesiones predomina en la cara, cuello y tórax 1. Su aspecto a veces poco llamativo y el hecho de ser asintomáticas en la mayoría de los casos, son los motivos para que estas lesiones pasen con frecuencia inadvertidas 1,5. En el paciente que se presenta el aspecto de la lesión resultó atípico, lo que remarca la importancia de la escarificación y biopsia de toda lesión cutánea en pacientes con sida.
Los defectos en la inmunidad mediada por células favorecen la aparición de las formas diseminadas de la enfermedad, las que son particularmente graves en pacientes con linfomas que reciben quimioterapia, trasplantados renales y sujetos con sida 5. En aquellas regiones en las cuales la histoplamosis es endémica, su incidencia en pacientes con sida puede ser superior a la de la candidiasis orofaringoesofágica y la criptococosis diseminada 6,7. Las formas diseminadas agudas de la enfermedad resultan de la reactivación de la infección latente y son mucho más graves en sujetos con sida que en personas con otras inmunodeficiencias 7. Debe tenerse en cuenta que, dado el curso agudo de esta forma de histoplasmosis, la identificación del agente causal en el examen microscópico directo en fresco y con la coloración de Giemsa de los diferentes materiales posee una gran importancia y brinda un alto rendimiento para el diagnóstico.
La histoplasmosis diseminada es una infección oportunista frecuente en pacientes con infección por VIH-1 que desconocen su condición de infectados por el retrovirus o en aquellos en los que fracasa el TARGA, o que la terapia antirretroviral lleva poco tiempo de iniciada o, finalmente, en los que muestran escasa o nula adherencia a esta terapia 8,9. Sin embargo, igual a lo ocurrido con otras infecciones oportunistas, el pronóstico de la histoplasmosis diseminada se ha modificado ha partir del año 1996 en que se implementó la denominada TARGA. En la actualidad también es posible interrumpir la profilaxis secundaria, habitualmente con itraconazol, en pacientes adherentes a la TARGA cuyos niveles de linfocitos T CD4+ se recuperan en forma sostenida 10.
Correspondencia: Dr. M. Corti.
Puán 381 C1406CQG. Buenos Aires. Argentina.
Correo electrónico: marcelocorti@fibertel.com.ar
Manuscrito recibido el 11-1-2005; aceptado el 8-3-2005.
