Clostridium difficile es una causa de diarrea nosocomial de primer orden en países desarrollados. Los aislamientos toxigénicos causan enfermedad debido a la producción de toxinas A y/o B1. Su incidencia ha ido en aumento en los últimos años2. El número de solicitudes de diagnóstico de C. difficile toxigénico (CDT) se ha triplicado entre 2005 y 2010 en nuestra institución (Complejo Asistencial de Salamanca). Durante este periodo se utilizó para el diagnóstico el test de inmunocromatografía (IC) XpecT A/B (Remel, EE.UU.). El porcentaje de resultados positivos en este periodo fue el siguiente: 2005: 1,49% (3/201); 2006: 1,41% (4/283); 2007: 2,8% (16/556); 2008: 0,63% (3/473); 2009: 0,38% (2/525); 2010: 1% (6/567). Estas cifras son inferiores a las publicadas por Bauer et al.3 y a la media de otros hospitales de España y del resto de Europa. Además, no nos encontramos en un contexto de baja incidencia dados los grupos de riesgo4 y el tipo de actividad desarrollada en el centro. La explicación podía estar en un bajo índice de sospecha clínica y/o una baja sensibilidad diagnóstica. Tras revisar la evidencia científica1,5–8, se decidió realizar IC a todas las muestras de heces diarreicas de pacientes ingresados realizando, en paralelo, con la prueba de rutina, el algoritmo diagnóstico B que propone la American Society for Microbiology (ASM)9: detección de glutamatodeshidrogenasa (GDH, enzima presente en C. difficile, tanto en las cepas toxigénicas como en las no productoras de toxina) más toxina A y/o B (C.DiffQuikChekComplete®, Techlab, EE.UU.) y, en los casos discordantes, PCR (GeneXpertC difficile®, Cepheid, EE.UU.) y cultivo toxigénico (muestra tratada con etanol, sembrada en CDSA, Becton, Dickinson and Company, e incubada en anaerobiosis 48-72h, morfología de la colonia y Gram compatibles, e IC positiva para toxina).
El estudio duró 6 meses (1 de marzo a 31 de agosto de 2011), con un total de 428 muestras, de las que 398 fueron negativas por ambos métodos (93%). El método de rutina detectó 2 muestras positivas (0,46%). Utilizando el algoritmo B de la ASM (fig. 1) fueron positivas 30 muestras (7%), incluyendo las 2 anteriores. De ellas, 16 fueron positivas para toxina y GDH por IC y las otras 14 (GDH+ toxina– por IC) precisaron confirmación, realizada tanto por PCR como por cultivo toxigénico.
Las 13 muestras restantes con resultado discordante GDH+/toxina– por IC se confirmaron como negativas por ambas técnicas.
En los estudios confirmatorios (27 casos discordantes) la PCR y el cultivo toxigénico fueron concordantes, excepto en 2 muestras en las que no hubo crecimiento en el cultivo y con resultado positivo por PCR que se consideraron positivas. No se detectó ninguna cepa perteneciente al ribotipo 027.
Destacamos, en primer lugar, la diferencia de la sensibilidad entre las 2 técnicas rápidas, que no concuerdan con lo publicado1 hasta ahora y que merece estudios más extensos. Como recoge la bibliografía8–10, la determinación de GDH mejora la sensibilidad del algoritmo. Probablemente por la labilidad de la toxina, las deficientes condiciones de conservación o el excesivo tiempo transcurrido desde la obtención de la muestra, en el 50% de las muestras GDH+/toxina– por IC se confirma la presencia de toxina por otras técnicas, por lo que este algoritmo está sobradamente justificado.
El cultivo toxigénico es una opción sencilla y económica que permite disponer de la cepa para estudios adicionales. La PCR utilizada se ha mostrado como una técnica sencilla, robusta y rápida, que además detecta toxina binaria y ribotipo O27.
Queda por aclarar la posibilidad de una menor sensibilidad del algoritmo GDH+PCR respecto a la PCR aislada10. Habrá que valorar, de ser cierto, si compensa el aumento significativo del coste. Usando el cultivo como técnica de referencia, el metaanálisis de Shetty et al.8 refiere que la detección de GDH por IC tiene una sensibilidad >90% y una especificidad del 80%, que mejora si se combina con la detección de toxina. Habrá quien considere que ese 10% justifica el cultivo en todos los casos de GDH negativa, y cada laboratorio debe valorar, en función de sus características, cuál es su algoritmo más adecuado.
