El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) llevó a cabo una encuesta (SCREen Project) en el año 2007 y nuevamente en 2012, entre 28 países europeos sobre los sistemas de detección y vigilancia de Chlamydia trachomatis. Este estudio confirmó el incremento imparable del uso de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). En el año 2007 tan solo 9 países realizaban más del 90% del diagnóstico de las infecciones por C. trachomatis mediante TAAN, mientras que en el año 2012 17 países ya cumplían este criterio1. Aunque España participó en el proyecto SCREen, no aportó información sobre el porcentaje de TAAN empleadas para el diagnóstico. Nuestra percepción es que en nuestro país se realiza la mayoría del diagnóstico de las infecciones por C. trachomatis por TAAN, pero no existe una red lo suficientemente amplia y robusta para saber el verdadero impacto de estas técnicas.
El primer ensayo basado en TAAN para la detección de C. trachomatis fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en 19932. Desde entonces 5 nuevos test diagnósticos han sido aprobados por FDA y un número mayor disponen únicamente del marcado CE. Existen muchos estudios comparativos entre las diferentes plataformas, con sensibilidad >90% y especificidad del 99%, desplazando de los laboratorios de diagnóstico al cultivo en línea celular, reconocido durante décadas como la técnica de referencia. En este número, Parra-Sánchez et al.3 presentan los datos de un estudio comparativo entre 2 técnicas basadas en amplificación de ADN. Se detectaron tan solo 5/442 discrepancias (1,13%) entre ambas técnicas, sin embargo al no disponer de un estándar universal frente al que comparar los resultados para la validación de los métodos moleculares, estos estudios comparativos son difíciles de analizar. Los 2 sistemas comparados, CT OligoGen kit (Operon-Inmuno & Molecular Diagnostics, Zaragoza, España) y Cobas 4800 CT/NG Assay (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania) utilizan 2 dianas (una en el plásmido críptico y otro en el gen ompA) para aumentar la sensibilidad diagnóstica, ya que después de la experiencia de la variante de C. trachomatis identificada en Suecia en 2006, portadora de una deleción de 377bp en el plásmido críptico4, las técnicas, basadas en 2 dianas, deben llegar a ser el procedimiento diagnóstico de referencia dentro de las TAAN. Otra buena característica de las nuevas TAAN es que puedan detectar simultáneamente C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, ya que las coinfecciones C. trachomatis y N. gonorrhoeae son frecuentes (2,5% en el muestreo aleatorio de Parra-Sánchez o 15% en población de riesgo)3,5, por ejemplo >50% de los jóvenes con infección por N. gonorrhoeae tienen simultáneamente infección por C. trachomatis6. Aquellas plataformas que no puedan realizar esta doble detección (como ocurre con CT OligoGen kit) podrían tener un mercado más reducido, ya que clínicamente es difícil en muchos casos diferenciar una infección por uno u otro agente infeccioso.
Una interesante cuestión sobre el uso de las técnicas moleculares para el diagnóstico de las infecciones por C. trachomatis se refiere a cuál es el tipo de muestra adecuada. La FDA ha aprobado exclusivamente el uso de muestras genitourinarias para este diagnóstico (orina, exudado uretral y cervical). De hecho, parte del éxito en la implementación de TAAN en los programas de detección de C. trachomatis ha sido la posibilidad de utilizar muestras menos invasivas. Las últimas recomendaciones del CDC sugieren que la muestra óptima para mujeres es el exudado vaginal y la orina para los hombres7, ya que en mujeres se ha observado hasta un 10% menos de detecciones cuando la orina se comparó con exudado endocervical o vaginal8. Estas diferencias podrían estar relacionadas con la carga bacteriana. Así, mientras que en hombres la mayor carga bacteriana se observa en la orina, en mujeres es en la orina donde se detecta la carga bacteriana más baja comparada con otros sitios anatómicos (4,8 veces mayor en el exudado vaginal)9. Referente al uso de muestras extragenitales (faringe, conjuntiva o recto) para el diagnóstico de C. trachomatis, las TAAN no han sido aprobadas por la FDA, si bien el CDC si las recomienda, basado en una mayor sensibilidad y un más fácil trasporte y procesamiento de las muestras, pero limitado a poblaciones de riesgo como hombres que tienen sexo con hombres8, porque en este grupo más del 50% de las infecciones ocurrieron en sitios no uretrales10. Esta recomendación del CDC debe ser analizada con precaución, ya que estudios comparativos entre TAAN con excelentes datos de sensibilidad y especificidad sobre muestras urogenitales, revelaron resultados muy diferentes en muestras extragenitales, oscilando entre el 63% y el 100%11. En el trabajo presentado por Parra-Sánchez et al. existe, como ellos sugieren, poca información referente a la sensibilidad de la técnica sobre muestras extrauretrales, uno de los puntos del diagnóstico en el que más se deberá trabajar en el futuro más inmediato. En este sentido existen pocos estudios comparativos para estimar la eficacia diagnóstica de las diferentes plataformas basadas en técnicas moleculares para detectar C. trachomatis en muestras extra-genitourinarias.
Otra cuestión interesante que se ha planteado, como consecuencia de la generalización de las TAAN y la facilidad de realizar nuevas determinaciones, es la sospecha de fracaso antibiótico debido a la mantenida señal de amplificación después de un ciclo de tratamiento. Las técnicas moleculares podrían rendir amplificación positiva al detectar ADN residual, por ello el CDC recomienda evitar repetir un ensayo hasta pasadas 3 semanas después del tratamiento12. En un trabajo reciente hasta un 15% de los individuos mantenían amplificación positiva 3 semanas después de completar un ciclo de tratamiento13. Estos hallazgos han sido interpretados como posibles fracasos de tratamiento antibiótico; sin embargo, estudios similares revelaron que en el 80% de estos casos el genotipo identificado era diferente en la muestra inicial y la muestra postratamiento, sugiriendo que la mayoría de los casos de detecciones repetidas corresponden a nuevas reinfecciones14. Por otra parte la secuenciación de genomas completos de cepas de C. trachomatis, identificadas en la bibliografía como resistentes a tetraciclina o azitromicina, no han revelado la presencia de ningún gen que explicara la resistencia, excluyendo de momento la resistencia a los antibióticos en C. trachomatis15,16.
Los informes anuales de vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en Europa y EE. UU. constatan un progresivo incremento en la tasa anual de infecciones por C. trachomatis, próximas al 7,5% en Europa y 4,5% en EE. UU., resultando un incremento global en los últimos 5 años disponibles (2007-2012) de 34,4% en Europa17 y 23,3% en EE. UU. (http://www.cdc.gov/std/stats13/tables/1.htm). Sin embargo, muchos investigadores han cuestionado si esta tendencia refleja realmente un mayor número de infecciones, un mayor número de determinaciones o la generalización de las TAAN, las cuales pueden aumentar entre 20-50% las detecciones de C. trachomatis comparadas con otras técnicas diagnósticas18. Esta cuestión está basada en la observación de los países europeos con mayores tasas de infecciones, que son aquellos países con sistemas de vigilancia y cribado más ampliamente implementados. Por ejemplo, el gran incremento observado en 2008 de los casos comunicados en Europa fue atribuido al Reino Unido, que en 2007 implementó un sistema universal de cribado poblacional. De hecho, actualmente el 60% de los casos notificados en Europa corresponden al Reino Unido, seguido de países nórdicos e Islandia, que disponen de sistemas de vigilancia por grupos de riesgo19. Esta observación sugiere que pese a existir una alta implementación de sistemas de diagnóstico con alta sensibilidad, las tasas de infecciones por C. trachomatis en Europa están subestimadas debido a una escasa red de cribado (poblacional o en grupos de riesgo). Esta posible bolsa de personas infectadas, pero no diagnosticadas, puede corresponder fundamentalmente a mujeres <30 años, ya que en los países con mayores sistemas de vigilancia la proporción de hombres: mujeres es 1:1,5, mientras que en países con escasos sistemas de vigilancia o solo manejo de casos esta proporción se invierte hacia los hombres, como ocurre actualmente en España, probablemente debido a que en las mujeres la mayoría de los casos son asintomáticos19. En los años 90 se observó un fenómeno similar en EE. UU. En los años previos las tasas de infecciones por C. trachomatis en Europa y EE. UU. eran similares (aproximadamente 100 casos/100.000 habitantes), sin embargo desde la implementación de las TAAN en EE. UU., se observó un incremento paulatino en las tasas de infecciones, causado por una combinación de factores que incluía la concienciación del cribado en mujeres, mejoras de las técnicas diagnósticas y mejora de los sistemas de vigilancia y notificación20. Este es posiblemente el camino que aún le quede a los países europeos por recorrer, sirva de muestra que en los últimos datos disponibles de las infecciones por C. trachomatis en Europa y EE. UU. revelan unas tasas globales de 199 y 446 casos por cada 100.000 habitantes, respectivamente19,21, y la proporción de casos hombre:mujer es 1:2,4 en EE. UU., frente a 1:1,4 en Europa, sugiriendo que unos eficientes sistemas de vigilancia en Europa darían como resultado un incremento aún mayor de las tasas de infecciones por C. trachomatis.
Según el último informe del ECDC, España no dispone de un sistema de vigilancia nacional y la cobertura poblacional es <20%, no tiene un plan de cribado en grupos de riesgo o en mujer embarazada (donde algunas sociedades científicas nacionales se posicionan contrarias, cuando el número de países europeos que han incluido el cribado a este grupo poblacional es ya de 11), que se suman a la falta de información sobre la disponibilidad de TAAN para diagnóstico. Todos estos datos avalan que la infección por C. trachomatis en España es poco atendida dese el punto de vista de salud pública, pese a las graves complicaciones de una ausencia de diagnóstico, y que aunque existen excelentes sistemas de detección aún queda un gran trabajo de coordinación.
