Las tasas de mortalidad en personas infectadas por el VIH han experimentado un importante descenso desde finales de los años 90 del pasado siglo, tanto en países desarrollados1–6, como en algunos países desfavorecidos del África subsahariana7,8. Este descenso en la mortalidad, se atribuye en gran medida a la mejor situación inmunológica de los pacientes, secundariamente a las progresivas mejoras en la efectividad y seguridad del tratamiento antirretroviral de combinación (TARc)6. A pesar de ello, el tiempo estimado de supervivencia media continúa siendo menor para los pacientes infectados por el VIH, que para la población general, tal y como nos muestran algunos estudios recientes de base poblacional que se han focalizado tanto en personas jóvenes9, como en personas con edad mayor de 50 años, sin comorbilidad10. Queda todavía un largo camino por recorrer en este sentido, y para ello deben cumplirse algunos requisitos como son el diagnóstico a tiempo de la infección (aspecto de capital importancia), el acceso a tratamientos eficaces y seguros, y el buen cumplimiento de los mismos11,12.
En este número de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, López et al. comunican los resultados de un estudio sobre la mortalidad en los 1.070 pacientes infectados por el VIH que fueron atendidos al menos en una ocasión en el Hospital General Universitario de Elche entre los años 1998/2011, periodo que fue dividido en 2, a efectos de análisis: 1998/2004 y 2005/201113. Durante estos 14 años, fallecieron 159 pacientes, 94 durante el primer periodo y 65 durante el segundo. Es de destacar que, en ambos periodos, los fallecidos eran mayoritariamente varones, que se habían infectado del VIH por uso de drogas inyectadas, y que estaban coinfectados por el VHC; además, en el segundo periodo los fallecidos tenían peor situación inmunológica, y peor control de la infección por VIH. Estos hallazgos concuerdan con otros estudios en los que se ha encontrado que el impacto en la mortalidad del TARc es menor en usuarios de drogas inyectadas que en otros grupos de pacientes con infección por VIH14. En este sentido, merece la pena mencionar 2 estudios realizados en nuestro país en donde se ha observado que el descenso de la mortalidad, comparando los primeros y los últimos años del TARc, ha tenido lugar a expensas de pacientes infectados por vía sexual4,15, dado que las tasas de mortalidad global y mortalidad por causa específica entre los que se infectaron por consumo de drogas inyectadas (que mayoritariamente estaban coinfectados por el VHC) no solo no descendieron, sino que experimentaron un incremento no significativo en el segundo periodo4.
Con respecto a las causas de muerte, en el estudio de López et al., se atribuyeron 86 fallecimientos a enfermedades no relacionadas con el sida, 56 a enfermedades relacionadas con el sida y en 17 ocasiones no pudo determinarse la causa de la muerte13. De las muertes no relacionadas con el sida, la categoría más frecuente fue la muerte no natural (sobredosis, suicido y muerte violenta), seguida en segundo lugar de las muertes por causa hepática y las infecciones (igual número de casos), los cánceres no relacionados con el sida, las enfermedades cardiovasculares y una miscelánea. Cuando se compararon los 2 periodos de estudio se pudo observar una disminución marcada de las muertes por sida, de forma que el protagonismo en el segundo periodo pasó a ser casi exclusivo de las muertes no sida, aunque hay que tener en cuenta que la mitad de estas muertes fueron por causa no natural.
Todos los estudios llevados a cabo en países desarrollados, han coincidido en que las muertes no relacionadas con el sida han aumentado en los últimos años. Sin embargo, aunque en algunos estudios, como el de la cohorte Suiza, se ha observado que las muertes no relacionadas con el sida han sobrepasado a las relacionadas con el sida5, la inmensa mayoría de estudios indican que las muertes por sida continúan ocupando todavía el primer lugar entre las causas de muerte en pacientes infectados por el VIH1,3,5,6,10,16. Entre las muertes no relacionadas con el VIH, los cánceres no definitorios de sida ocupan actualmente el primer lugar, sin que tengamos ningún dato que sugiera que estemos mejorando en este punto1,3,5,6. Existen, sin embargo, datos que apuntan a una disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y hepáticas2,4–6, lo que podría deberse al mejor manejo de estas últimas enfermedades6.
El trabajo de López et al. refleja solo la experiencia de una institución, pero tiene la fortaleza de haber usado el algoritmo CoDe, para la clasificación de las causas de muerte; un sistema diseñado específicamente para personas con infección por VIH en el seno de la Antiretrovial Therapy Cohort Collaboration que ha sido validado en nuestro país16. Además, el análisis de las características de los fallecidos y de las causas por muerte observadas en este trabajo brindan enseñanzas que deben hacernos reflexionar en cómo mejorar la asistencia de nuestros pacientes, para que sus expectativas de vida sean, como mínimo, las mismas que las personas no infectadas por el VIH.
En cuanto a las características de los fallecidos, el estudio nos señala de forma inequívoca, que los pacientes que han adquirido la infección por inyección de drogas, y que están coinfectados por el VHC son un grupo de población con riesgo aumentado de muerte, y en el que, por tanto, debemos concentrar nuestros esfuerzos. Si atendemos a la causas de muerte, no podemos sino concluir que los que trabajamos en el campo de la infección por VIH debemos considerar como prioritarios algunos aspectos no relacionados directamente con el manejo de esta infección, entre los que se incluyen la lucha contra el tabaquismo, la erradicación del VHC, la reducción de los factores de riesgo cardiovascular y el cribado de los tumores más frecuentes en los pacientes en situación de riesgo.
