La sífilis es una infección sistémica causada por la bacteria Treponema pallidum y en la última década se ha convertido en una enfermedad emergente. Los cambios epidemiológicos a los que estamos asistiendo son patentes en la práctica clínica habitual, pero el manejo de los pacientes con sífilis continúa siendo difícil y controvertido en algunos aspectos. Exponemos un caso de fracaso terapéutico tras tratamiento de hepatitis sifilítica en un paciente inmunocompetente.
Un varón de 56 años con historia de etilismo y síndrome ansioso-depresivo ingresó para estudio por síndrome general de un mes de evolución y hepatitis colestásica. No había presentado fiebre. En el examen físico destacaba un exantema cutáneo descamativo con afectación de palmas y plantas. No se detectaron adenopatías ni hepatomegalia. La bioquímica hepática reveló colestasis con bilirrubina total 2,5mg/dl, bilirrubina directa 1,9mg/dl, fosfatasa alcalina 1.762U/l, GOT 51U/l, GPT 157U/l y GGT 596U/l. Se estableció el diagnóstico de hepatitis sifilítica en base a los criterios1: cuadro clínico sugestivo de sífilis secundaria, evidencia serológica de sífilis (RPR positivo a título 1:256, IgG mediante TPHA y anticuerpos totales frente a TP positivos), alteración del perfil hepático, exclusión de otras causas de daño hepático y buena respuesta de las alteraciones analíticas al tratamiento con penicilina G benzatina (2,4MU i.m. a la semana durante 3 semanas). En ese momento la serología de VIH resultó negativa y el paciente negó prácticas sexuales de riesgo. No existía historia sugestiva de sífilis primaria o de otras ITS en los meses previos. Dos meses más tarde se encontraba asintomático, con normalización del perfil hepático salvo GGT 123U/l y RPR a título 1:32. Al quinto mes acude de nuevo a revisión y se objetiva aumento de las transaminasas (GOT 60U/l, GPT 70U/l, GGT 108U/l) y RPR a título 1:128. Negaba posibilidad de reinfección y se realizó una nueva serología de VIH, que fue negativa. Ante la sospecha de fracaso terapéutico, y aunque el paciente no refería síntomas neurológicos, oculares ni auditivos, se planteó la realización de una punción lumbar con objeto de excluir neurosífilis (NS). Se obtuvo un líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto claro con 20 células, 80% mononucleares y 65mg/dl de proteínas. La determinación de VDRL en la muestra resultó positiva a título 1:2 con IgG TPHA para TP de 1:1.024 y dio el diagnóstico de NS, por lo que se indicó tratamiento con penicilina G acuosa a dosis de 24MU al día durante 14 días. En el último control realizado, 3 meses más tarde, el paciente se mantiene asintomático y con un título de RPR de 1:8.
El espectro clínico de la NS en la era postantibiótica se ha modificado y se observa un predominio de las formas precoces frente a las formas parenquimatosas clásicas2. El treponema accede al sistema nervioso central durante la diseminación que ocurre en los estadios iniciales3, y aunque la penicilina G benzatina no alcanza concentraciones treponemicidas a ese nivel, la mayoría de los pacientes responden al tratamiento de la sífilis precoz y rara vez progresan a NS. Los pacientes coinfectados por VIH parecen tener una mayor predisposición a padecer NS debido a su incapacidad para controlar la neuroinvasión inicial. En estos pacientes, la reducción en los títulos de las pruebas no treponémicas después del tratamiento puede ser más lenta, tanto en suero4 como en LCR5, y la tasa de recaída, mayor3. En ambas situaciones es aconsejable repetir la serología de VIH, tal como hicimos en nuestro caso, o bien realizarla si no se había determinado al diagnóstico. Dado que la NS sintomática se desarrolla en pocos pacientes tras el esquema de tratamiento recomendado en estadios precoces, no está indicado el análisis rutinario de LCR en ausencia de alteraciones neurológicas, oftalmológicas, auditivas o documentación de fracaso terapéutico6. Sin embargo, en algunos estudios se ha puesto de manifiesto que con independencia de la fase clínica de la infección, el tratamiento previo o la eventual coinfección por VIH, títulos de RPR ≥1:32 son predictivos de NS7,8 y un recuento de linfocitos CD4 en sangre periférica ≤350 constituye un factor de riesgo adicional para NS en pacientes coinfectados por VIH7. Por otro lado, seleccionar a los candidatos a punción lumbar mediante esta estrategia puede dar lugar a la sobreindicación de tratamiento en casos en los que se hubiera controlado la infección con el manejo convencional, y además no hay evidencia de que la NS asintomática en estos pacientes no responda adecuadamente al tratamiento estándar9. A pesar de esto, en función de estos hallazgos algunos expertos proponen realizar punción lumbar a los pacientes con sífilis precoz que cumplan estos criterios7-9, a los coinfectados por VIH con sífilis latente de más un año de duración9 o de duración desconocida, e incluso a todos los pacientes coinfectados por VIH3,7. En este caso, en el que se detectaron títulos de RPR≥1:32, es posible que la realización de punción lumbar al diagnóstico hubiera permitido la detección precoz de NS y evitado el retraso terapéutico.
Por otra parte, los criterios de fracaso terapéutico desde el punto de vista serológico no han sido definidos con claridad. Muchos expertos aconsejan contemplarlo cuando los títulos de las pruebas reagínicas no descienden al menos 4 veces el título inicial en el plazo de 6 meses tras el tratamiento9. En nuestro paciente, tanto la reducción de los títulos de RPR inferior a 4 veces el valor basal en el plazo aproximado de 6 meses como el repunte en las cifras de transaminasas, hicieron que consideráramos esta posibilidad.
Con respecto a la afectación hepática, hasta en el 25% de los pacientes con sífilis se pueden detectar alteraciones en las pruebas de laboratorio, pero la hepatitis sifilítica como tal es una entidad rara que exhibe habitualmente un patrón colestásico y que en general presenta una respuesta clínica excelente al tratamiento antibiótico. No existen recomendaciones específicas sobre su manejo. En sífilis precoz está indicada una dosis única de penicilina G benzatina pero, al igual que en otros casos de hepatitis sifilítica comunicados, tratamos al paciente con 3 dosis y aun así desarrolló neurolúes. Solo encontramos otro caso de neurolúes tras tratamiento de hepatitis sifilítica10 en la revisión de la literatura realizada a través de Medline. No obstante, a diferencia del que presentamos, el paciente había recibido amoxicilina oral en lugar de penicilina parenteral, que es el tratamiento actualmente recomendado6.
En resumen, debemos excluir la posibilidad de neurosífilis ante una evolución clínica o analítica desfavorable en cualquier fase de la infección. La realización de punción lumbar en sífilis precoz en ausencia de síntomas podría estar indicada en pacientes seleccionados.
