Varón de 7 años, correctamente inmunizado y sin antecedentes de interés, que consulta en urgencias por tumefacción y eritema palpebral derecho. El cuadro se inició hace 72h con una lesión pustulosa en el párpado superior. Acude por empeoramiento de los signos inflamatorios a pesar del tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico oral. No refiere antecedente de picadura ni historia de herpes cutáneo.
En la exploración física se presenta afebril con una tumefacción palpebral derecha que dificulta la apertura ocular y una lesión costrosa en el párpado superior (fig. 1). Se palpa una adenopatía dolorosa submandibular derecha de 2×2cm, siendo el resto normal. En la analítica sanguínea destacan leucocitos 15.700/mm3 (neutrófilos 10.000/mm3) y una proteína C reactiva de 3mg/dl. Se extrae un hemocultivo y se drena contenido purulento de la herida para cultivo. Con el diagnóstico de celulitis preseptal, el paciente es ingresado con amoxicilina-ácido clavulánico intravenoso, realizándose curas y drenajes de la lesión. Presenta gran mejoría tras 3 días de hospitalización, remitiéndose a domicilio para continuar con antibioterapia oral.
Evolución
Valorado 4 días después del alta, presenta leve tumefacción y eritema palpebral derecho con resolución de la lesión central (fig. 2) y desaparición de la adenopatía submandibular. En el cultivo del exudado de la herida se observaron al tercer día de incubación en estufa de 37°C, en placas de agar sangre y agar chocolate, escasas colonias de una bacteria de color blanco cal y olor a humedad, que se correspondían con bacilos grampositivos ramificados en la tinción de Gram. Mediante espectrometría de masas por MALDI-TOF® se identificaron las colonias como Nocardia spp (score 1.900). Con esta información se cambió el tratamiento a trimetoprim-sulfametoxazol (SXT) vía oral. El aislamiento fue finalmente identificado como Nocardia brasiliensis mediante secuenciación completa del gen ARNr 16S con una similitud de >99,6% con la secuencia de referencia depositada en GenBank (CP003876, Nocardia brasiliensis ATCC-700358). Se realizó antibiograma por el método de difusión en agar con tiras de gradiente de concentración E-test® (bioMérieux) con una dilución de inóculo ajustada al patrón de turbidez 0,5 MacFarland y con incubación a 37°C 48-72h; la interpretación de la resistencia se llevó a cabo con los criterios del CLSI. La bacteria fue sensible a SXT, amoxicilina-ácido clavulánico, ceftriaxona, imipenem, tobramicina, amikacina, claritromicina, linezolid y minociclina, siendo resistente únicamente a ciprofloxacino. En el seguimiento a 12 semanas se objetiva resolución completa de la lesión sin recurrencias. Se solicitó un estudio inmunológico básico y una actividad NADPH que resultaron normales.
Comentarios
La nocardiosis cutánea primaria es una entidad infrecuente producida por especies del género Nocardia spp. Se trata de bacilos grampositivos aerobios estrictos con tendencia a la ramificación, parcialmente ácido-alcohol resistentes. Estas bacterias son ubicuas y saprofitas del medio ambiente, encontrándose en la tierra, agua y material de descomposición orgánico1. La transmisión ocurre por inhalación o inoculación directa en la piel, presentando un periodo de incubación menor de 2 semanas2,3.
Existen 2 formas de presentación: la diseminada sistémica y la cutánea primaria. Esta última representa un 5-7% de los casos, siendo Nocardia brasiliensis la especie principalmente implicada. Afecta a niños y adultos inmunocompetentes con localización preferente a nivel de extremidades, cuello y cara. La nocardiosis cutánea se presenta en 3 estadios clínicos: la enfermedad cutánea localizada, caracterizada por lesiones pápulo-costrosas con tendencia a ulcerarse; el síndrome linfocutáneo secundario a la diseminación o inoculación primaria hacia los ganglios linfáticos con posibilidad de abscesificar y la forma crónica con evolución a micetomas2,3.
Frecuentemente existe un antecedente traumático de inoculación a través de heridas contaminadas o de picadura de insectos, que precede la aparición de los síntomas en 2 semanas2,4,5.
El diagnóstico se realiza por técnicas de Gram y de cultivo, ya que Nocardia spp tiene una microscopía característica, y la mayoría de las especies crecen en medios de cultivo habituales en 48-72h, a excepción de algunas de crecimiento lento. La identificación a nivel de especie se realiza mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF®) o por secuenciación del gen ARNr 16S1,2. Nuestro caso se identificó definitivamente como Nocardia brasiliensis por esta última técnica, logrando con la primera identificación solo a nivel de género.
En la actualidad el SXT es el tratamiento de elección, siendo necesario además el desbridamiento quirúrgico de la lesión6,7. Dada la tendencia de esta infección a recurrir, se proponen pautas prolongadas de antibiótico de uno a 4 meses y revisiones clínicas hasta un año después de suspendida la antibioterapia8–10.
Nuestro caso representa una nocardiosis cutánea en un paciente pediátrico inmunocompetente. A pesar de su rareza, es importante tener en cuenta esta etiología ante pápulas en racimo con tendencia a abscesificar y linfadenopatía acompañante que presenten mala respuesta a antibioterapia habitual y en las que exista un antecedente de herida contaminada. La obtención de muestras para cultivo es esencial para un diagnóstico y tratamiento acertados.
Al Dr. Pablo Rojo, al Dr. Fernando Chaves y al Servicio de Microbiología del Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.
