¿Sigue representando actualmente la tuberculosis un grave problema en el contexto mundial?
La tuberculosis sigue siendo una de las enfermedades más importantes como causa de muerte en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año aparecen más de ocho millones de nuevos casos de tuberculosis1 y aproximadamente tres millones de personas mueren por esta enfermedad. El 95% de los casos surgen de los países en vías de desarrollo donde existen pocos recursos para combatirla y donde un elevado porcentaje de individuos está infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. Se estima que entre el 19% y el 43% de la población mundial está infectada por M. tuberculosis, el agente causal de la enfermedad2.
¿Qué hallazgos importantes han surgido en los últimos años relacionados con el diagnóstico microbiológico de M. tuberculosis?
Dada la reemergencia que ha acontecido en el campo de la tuberculosis en los últimos años, los esfuerzos por conseguir un diagnóstico más rápido y eficaz se han incrementado con el objeto de lograr el control de la infección de una manera eficiente. Conviene señalar dos importantes mejoras. En primer lugar el desarrollo de los sistemas comerciales automáticos de crecimiento de micobacterias en medio líquido, los cuales utilizando medios (Middlbrook 7H9) con suplemento nutricional y antibiótico, detectan el crecimiento de las micobacterias mediante sistemas radiométricos y colorimétricos (la aparición de estos últimos evita la utilización de material radiactivo)3,4. Estos sistemas permiten acortar el tiempo de crecimiento de M. tuberculosis (el intervalo de crecimiento es desde menos de una semana a tres semanas) si bien es cierto que limitan la oportunidad de apreciar la morfología de la colonia y la detección de cultivos mixtos. Es importante señalar que deben ser utilizados en conjunto con al menos un medio sólido.
Por otra parte, la aparición en el mercado de las sondas de ADN ha facilitado la identificación de M. tuberculosis a partir de cultivo5,6. Este sistema es fácil de realizar, requiere de unas condiciones factibles en gran parte de los Laboratorios de Microbiología Clínica y posee unos extraordinarios parámetros de especificidad y sensibilidad partiendo de más de 105 microorganismos.
¿En qué se basan las nuevas técnicas comercializadas que detectan M. tuberculosis a partir de muestra directa?
Tres son las principales técnicas de amplificación utilizadas: la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)7, la reacción en cadena de la ligasa (LCR)8 y la reacción de amplificación mediada por la transcripción9. Las tres amplifican, mediante diferentes reacciones con distintas enzimas, el genoma del complejo M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti). Tanto la PCR como la LCR detectan el ADN de M. tuberculosis, mientras que la amplificación mediada por la transcripción detecta el ARN de la misma, de esta manera pone de manifiesto la existencia de bacilos vivos en la muestra. En todas las técnicas la muestra utilizada se somete al proceso de decontaminación-digestión y una alícuota del sedimento obtenido es utilizada en la reacción de amplificación. Posteriormente, la detección se realiza mediante sondas de ADN.
Otra técnica como la amplificación por desplazamiento de la cadena (SDA) seguida de detección mediante un sistema fluorescente también ha sido diseñada para la detección de M. tuberculosis en muestras clínicas10.
Por otra parte a estos sistemas comercializados hay que añadir un importante número de técnicas de amplificación caseras.
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de las técnicas comercializadas?
La aparición de las sondas de segunda generación ha mejorado sustancialmente la detección de los productos amplificados aumentando estos parámetros, no obstante los mismos varían mucho en función de las muestras estudiadas, el porcentaje de prevalencia de M. tuberculosis y la capacidad y los medios del personal que lleva a cabo el procedimiento.
La naturaleza ultrasensible de los métodos de amplificación directa puede hacer a estas técnicas susceptibles a la obtención de falsos positivos, especialmente cuando se utilizan sistemas de amplificación «caseros» no suficientemente estandarizados11.
En los estudios realizados en laboratorios de investigación, estas técnicas han mostrado resultados positivos a partir de muestras que contenían diez bacilos12, no obstante en los Laboratorios de Microbiología Clínica la sensibilidad es menor. A la hora de la utilización de estas pruebas es necesario considerar que los estudios iniciales fueron realizados desde la perspectiva del laboratorio y no de la del clínico. En muestras clínicas respiratorias con tinción positiva, la sensibilidad de los métodos de amplificación son aproximadamente del 95% con una especificidad del 98%13. En muestras que contienen menor número de microorganismos y son tinción ácido-alcohol-resistente (BAAR) negativas, la amplificación de ácidos nucleicos (AAN) es positiva en el 48%-53% de los pacientes con posterior cultivo positivo y la especificidad es de alrededor del 95%14. Dos son los principales problemas encontrados en la utilización de estas técnicas: en primer lugar la aparición de contaminaciones cruzadas lo cual conlleva a una disminución en la especificidad del proceso, pudiéndose evitar este escollo con un mayor adiestramiento por parte del personal que realiza la prueba. La segunda dificultad consiste en la disminución en la sensibilidad por la existencia de inhibidores en la muestra que impiden la óptima realización de la reacción biológica. Este problema se ha soslayado en parte por la utilización de controles internos los cuales no amplifican en presencia de estos inhibidores15.
¿Cuáles de ellos están aprobados por la FDA?
En septiembre de 1999 la FDA (Food and Drug Administration) aprobó una técnica mejorada de detección directa de M. tuberculosis mediante amplificación (EMTD) (Gen-Probe, San Diego, California) para la detección de M. tuberculosis en muestras respiratorias con tinción BAAR positiva y negativa de pacientes con sospecha de tuberculosis16. Tanto la técnica MTD, una versión previa a la expuesta anteriormente como la técnica Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test (Amplicor) (Roche Diagnostic Systems, Inc., Branchburg, New Jersey) inicialmente habían sido aprobados por la FDA en 1996 para la detección directa de M. tuberculosis en muestras respiratorias con tinción BAAR positiva17.
¿Existen recomendaciones sobre la aplicación de estas técnicas en el diagnóstico de la tuberculosis?
Es obvio pensar que la aplicación de estas nuevas tecnologías no se debe realizar de una manera indiscriminada. Basados en la información actualmente conocida, el CDC (Center for Diseases Control) recomienda seguir el siguiente algoritmo en concreto en el grupo de pacientes con signos o síntomas de tuberculosis pulmonar activa en los cuales el diagnóstico microbiológico no se ha establecido16:
1. Recoger muestras de esputo en tres días diferentes para tinción y cultivo de micobacterias.
2. Realizar una técnica de AAN siguiendo el siguiente esquema:
a) Primer esputo BAAR positivo y AAN positivo: el paciente presumiblemente padece una tuberculosis. En este caso AAN tan sólo sirve para excluir una enfermedad por una micobacteria no tuberculosa.
b) Primer esputo BAAR positivo y AAN negativo: realizar estudio de inhibidores, bien con AMPLICOR, bien con EMTD con control interno. Si no se detectan inhibidores, presumible enfermedad por micobacteria no tuberculosa si una segunda muestra es BAAR positiva y AAN negativa. Si se detectan inhibidores AAN no es útil, otras muestras podrían ser estudiadas mediante AAN.
c) Primer esputo BAAR negativo y EMTD positivo: se deben estudiar más muestras (hasta tres) mediante EMTD. El paciente es presuntivo de padecer tuberculosis si estas muestras son también positivas.
d) Primer esputo BAAR negativo y AAN negativo: una muestra adicional debería ser probada con EMTD. El paciente es presuntamente no infeccioso si todos los BAAR y determinaciones de EMTD son negativas. Queda a juicio del clínico la decisión de tratamiento del paciente18.
3. Si los resultados obtenidos en la repetición de AAN no coinciden con el resultado previo, el clínico debe igualmente basar su decisión en criterios clínicos en cuanto a tratamiento, nuevas decisiones diagnósticas y aislamiento del paciente18.
4. Por último serán la respuesta del paciente a la terapia y los resultados del cultivo los que confirmen o rebatan el diagnóstico de tuberculosis.
¿Sustituye hoy en día la detección genómica de M. tuberculosis a los métodos clásicos de diagnóstico?
Los métodos de AAN no reemplazan hoy en día los métodos microbiológicos tradicionales de tinción y cultivo, particularmente cuando se necesita realizar pruebas de sensibilidad. No obstante, sí pueden ayudar en el diagnóstico clínico especialmente en espera del cultivo. Como ocurre con gran parte de pruebas que se determinan en el laboratorio, los resultados de las técnicas de amplificación deben ser interpretados en el contexto de los signos y síntomas del paciente y de la prevalencia de la tuberculosis en la comunidad. Es necesario también tener en cuenta que algunas de estas técnicas pueden detectar ácidos nucleicos de microorganismos no visibles, pudiéndose mantener, de esta manera, positivas durante largos períodos en pacientes que han completado el tratamiento. La utilización en pacientes con terapia antituberculosa debe ser llevada a cabo con más precaución.
