Se trata de un varón de 10 años de edad, sin antecedentes patológicos de interés, que es remitido a consultas externas de Dermatología para la valoración de una lesión en la rodilla derecha de 4 meses de evolución, sin clínica extracutánea asociada. El cuadro comenzó tras una caída en el patio del colegio con abrasión cutánea, con posterior aparición de pápulas confluentes conformando la lesión actual. La exploración física mostraba una placa ovalada eritematosa de 6cm, de color rojo-violáceo, con múltiples pápulas queratocostrosas de aspecto granulomatoso y sin exudación ni drenaje purulento (fig. 1). Inicialmente se diagnosticó como reacción a cuerpo extraño, pautándose corticoides tópicos de potencia muy alta sin objetivarse mejoría clínica. Reinterrogando a la madre del paciente, refiere que este tenía una tortuga en su domicilio con la que se había estado bañando en los meses posteriores a la caída, además de frecuentar piscinas, ya que realizaba cursos de natación. Con la sospecha de infección cutánea se procedió a tomar una biopsia con punch para histología y cultivo de bacterias, micobacterias y hongos.
Evolución
La histología mostraba focos de abscesificación con granulomas epitelioides y supurativos ocupando toda la dermis. Las tinciones de Giemsa, PAS y Ziehl-Neelsen fueron negativas en la muestra de tejido.
A los 10 días de incubación en medio de cultivo líquido (BACTEC MGIT 960) y a los 18 días en medio sólido de Löwenstein, tanto a 37°C como a temperatura ambiente, creció una micobacteria que se identificó como Mycobacterium marinum por su capacidad de adquirir color al ser expuesta a la luz (fotocromógena) (fig. 2), y por exclusión al realizar la técnica molecular de hibridación (Hain Lifescience), que la identificaba como M. marinum/M. ulcerans en su versión GenoType CM y como Mycobacterium spp. en la versión GenoType AS. Se confirmaba así el diagnóstico de micobacteriosis no tuberculosa por sobreinfección de la herida primaria.
Se inició tratamiento con claritromicina (500mg/12h), consiguiendo la curación a los 3 meses de tratamiento. Este se mantuvo 2 meses más tras la curación clínica.
ComentarioM. marinum pertenece al grupo de micobacterias no tuberculosas de crecimiento lento y fotocromógenas. Generalmente precisa en los medios de cultivo entre 14-21 días para su proliferación a temperaturas de entre 30-32°C1. Su reservorio principal es el agua de mar y el agua estancada, siendo los principales factores de riesgo las actividades relacionadas con peces, así como el contacto con agua contaminada tanto dulce como salada de acuarios, tanques de agua o piscinas2. Por este motivo, la infección producida por este microorganismo se denomina «granuloma de las piscinas o acuarios». Para que se desarrolle la infección tras la exposición se requiere una puerta de entrada, que suelen ser pequeñas erosiones o traumatismos que a veces pueden pasar desapercibidos.
Clínicamente esta infección se presenta tras un periodo de 2-3 semanas de incubación, con lesiones generalmente solitarias de predominio en extremidades en forma de papulopústulas, placas granulomatosas o nódulos subcutáneos con tendencia a la fistulización y a la ulceración. Aproximadamente un 20-40% presentan un patrón de distribución esporotricoide, especialmente cuando el contagio se asocia a la manipulación de acuarios3. Los cuadros diseminados o con afectación extracutánea son excepcionales4, y aunque localmente puede producir sinovitis u osteomielitis, estas son complicaciones poco frecuentes que requieren una inoculación profunda5.
El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica al precisar medios de cultivo especiales (Löwenstein, Middelbrook, MGIT), o la detección mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa y secuenciación a partir del tejido afectado. Las tinciones utilizadas para la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen, auramina-rodamina) son útiles para confirmar el diagnóstico de micobacteriosis, pero no permiten distinguir entre las diferentes especies de micobacterias. El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con el resto de las infecciones por micobacterias no tuberculosas, leishmaniasis, esporotricosis, micosis profundas, tuberculosis cutánea y granuloma asociado a cuerpo extraño.
El tratamiento de elección es la antibioterapia sistémica empírica, no recomendándose la realización de antibiograma salvo fracaso terapéutico. En aquellos casos con lesiones únicas, la exéresis quirúrgica puede ser una buena opción terapéutica. Los fármacos más empleados son minociclina, doxiciclina, claritromicina, etambutol, rifampicina y cotrimoxazol6, siendo generalmente la claritromicina el fármaco de primera elección7. La duración recomendada del tratamiento es de 6 meses o al menos hasta 2 meses después de la curación clínica8. En los casos con afectación osteotendinosa se recomienda la combinación de al menos 2 fármacos, generalmente claritromicina junto con rifampicina o etambutol, precisando muchas veces el desbridamiento quirúrgico y una mayor duración del tratamiento antibiótico.
