Han transcurrido más de 160 años desde las observaciones del Dr. Ignaze Semmelweis1 (Viena, 1847) que demostraron el papel clave que jugaban las manos de los profesionales sanitarios en la aparición de la sepsis puerperal. El paso del tiempo ha corroborado el protagonismo de las manos como mecanismo de transmisión de la infección relacionada con la atención sanitaria (IRAS). Hoy nadie pone en duda que realizar adecuadamente la higiene de manos (HM) es la medida más sencilla, barata y eficaz de todas las disponibles para prevenir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Aunque existen numerosas evidencias científicas que muestran cómo puede mejorarse la adherencia de los profesionales sanitarios a la HM (HM)2-5 e incluso encontrando una asociación con la reducción en la tasa de incidencia de las IRAS6-8, todavía es bajo el porcentaje de profesionales que durante su práctica clínica la realiza adecuadamente.
Un excelente editorial publicado hace tres años en esta revista9 hacía un llamamiento a los responsables de los Programas de Prevención y Control de las Infecciones para que entre sus intervenciones dieran prioridad a los programas de HM. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, la HM sigue realizándose con menos frecuencia de lo que fuera deseable. Los estudios de observación del cumplimiento de la HM muestran que los profesionales sanitarios somos involuntariamente poco cumplidores y fallamos al no realizar HM en muchas de las ocasiones en las que sería necesario2-5. Durante los últimos años se ha incrementado el número de estudios dirigidos a monitorizar el cumplimiento de la HM en diferentes centros asistenciales en ocasiones con metodologías y diseños diferentes, que han limitado la posibilidad de comprar los resultados. Fuera de nuestro país, cabe destacar el conocido estudio del Dr. Pittet et al6 en el que mostraban cómo, en los hospitales de Ginebra, partiendo de tasas de cumplimiento del 48% en 1994, a través de diferentes intervenciones educativas y de sensibilización de los profesionales, mejoraban las tasas de cumplimiento hasta a un 66% en el año 1997. Esta y otras evidencias demuestran que se puede mejorar la HM y que este cambio puede ser sostenible en el tiempo10. Sin embargo, llama la atención las diferencias entre las elevadas tasas de cumplimiento, en algunos trabajos realizados fuera de nuestro país10,11superiores al 80%, y las referencias mas recientes presentadas por centros hospitalarios españoles donde el cumplimiento normalmente no supera el 40%12-14. Únicamente, cuando las observaciones se centran en actividades o unidades que atienden pacientes con alto riesgo de infección, estas cifras se superan ligeramente el 40%15. Estos porcentajes no solo varían en función de la unidad o servicio asistencial en el que se realice la observación, si no que también varían en función del momento u oportunidad y del tipo de profesional que observemos. Así, coinciden casi todos los estudios en que son mayores los porcentajes de cumplimiento de la HM en los momentos 3, 4 y 5 de la OMS16, es decir tras realizar determinadas tareas, que en los momentos 1 y 2, que corresponden a las oportunidades de hacer HM antes de atender al paciente. Este hallazgo es en gran medida atribuible a la creencia de los profesionales de que la HM va dirigida fundamentalmente a proteger su salud y no tantola de los pacientes.
Si resulta preocupante el bajo cumplimiento de la HM en el medio hospitalario de nuestro país, puede calificarse de alarmante que en los servicios de Atención Primaria (APS) esta cifra alcance sólo el 8,1%, como se presenta en el trabajo publicado en este número de la revista17. Aún cuando muchas de las infecciones diagnosticadas en APS pueden haber sido adquiridas en ingresos hospitalarios previos, no es en absoluto despreciable el riesgo de infección en APS18, especialmente si tenemos en cuenta el elevado número de pacientes que atienden diariamente en este nivel asistencial y el incremento de las enfermedades crónicas que se acompaña de un mayor número de prácticas intervencionistas y del uso más frecuente de dispositivos tales como sondaje urinario, nutriciones enterales, etc.
La estrategia de la OMS de los 5 momentos de la HM16 ha servido para recordar a los profesionales cuándo deben realizar la HM así como para homogeneizar la metodología empleada en los estudios de observación. No debemos olvidar que el modelo de los 5 momentos para la HM de la OMS está fundamentalmente pensado para los hospitales, y su utilización para los estudios de observación en atención primaria infravaloraría los resultados de de cumplimiento de la HM como puede estar ocurriendo en el trabajo de Martín-Madrazoet al17 que se presenta en esta revista. Esta, y otras razones pueden haber justificado que recientemente el Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria haya realizado una adaptación19 para atención primaria (APS) de las recomendaciones para la higiene de las manos de la OMS.
Resulta paradójico que, disponiendo de guías excelentes16,20 que nos permiten saber cuándo debemos hacer HM, cómo y con qué productos hacerla, los profesionales sanitarios, y especialmente los médicos, seamos tan poco “cumplidores”. Se barajan diferentes factores como determinantes de ese bajo cumplimiento21. Entre ellos, cabe destacar: el desconocimiento, la falta de motivación y de concienciación de los profesionales sobre la eficacia, la técnica y los momentos en los que es necesario realizar la HM para prevenir las IRAS. Superar esta barrera, pasa por un cambio de hábitos y requiere incorporar teorías conductuales y del comportamiento para conseguirlo. Otro de los factores determinantes de la adherencia a la HM es la escasez e inadecuación de las infraestructuras (lavabos, dispensadores de soluciones hidroalcólicas, etc.,) en los servicios asistenciales necesarios para realizarla adecuadamente. El bajo coste económico de las soluciones de base alcohólica (SHA), cuya mayor eficacia antimicrobiana ha sido demostrada respecto a la HM tradicional con agua y jabón22, hace que las deficiencias estructurales no sea hoy una barrera justificable desde ningún punto de vista. El uso de las SHA permite disminuir el tiempo necesario para realizar correctamente la HM (15-30 segundos) por lo que favorece el que sea más fácil realizarla en las unidades con excesivas cargas de trabajo y presión asistencial. Además, las SHA, frente al lavado tradicional con agua y jabón, han demostrado una menor deshidratación e irritación de la piel de los profesionales sanitarios23.
Para superar las barreras que acabamos de mencionar, la OMS proponen un enfoque multidisciplinar y multimodal24 de los programas de mejora, compartiendo todos ellos tres líneas de actuación: conseguir un compromiso institucional, educar y motivar a pacientes y profesionales. La OMS24 recomienda organizar las campañas o estrategias de intervención en 5 fases. Una primera Fase de preparación de la campaña que incluye: buscar el compromiso de los líderes, nombrar al coordinador de la campaña, formar un grupo de mejora y planificar todas las actividades a realizar en las siguientes fases. En segundo lugar se realizará la llamada Fase de análisis inicial que consiste en realizar encuestas de percepción, estudios de observación de cumplimiento, informe sobre infraestructuras disponibles, y generar indicadores sobre el estado de partida que permitan hacer un seguimiento del programa. A continuación, la cuarta fase será la llamada Fase de intervención donde se procederá a adecuar las infraestructuras facilitando la disponibilidad de SHA, difundir del material de divulgación y sensibilización de los profesionales, formar a los profesionales e implicar a los pacientes y familiares. En cuarto lugar y al mismo tiempo que se realiza la intervención se comenzará la Fase de evaluación que irá dirigida tanto a evaluar proceso como resultados. Por último, siguiendo la metodología Plan-Do-Check-Act25, clásica de los ciclos de mejora continua, la quinta y última fase consistirá en planificar una nueva Fase de Mejora y volver a actuar.
Aunque aparentemente estas recomendaciones de la OMS y otras organizaciones26 sobre el diseño de los programas de mejora de la HM no aportan ninguna innovación frente las campañas de HM que tradicionalmente han venido realizando los Servicios de Medicina Preventiva, en nuestra opinión aportan dos aspectos importantes. Por un lado, la incorporación del paciente y su familia como autocuidadores. Sobre esta intervención, que debe ser orientada teniendo en consideración los factores culturales y sociales de cada centro27, empezamos a contar con evidencias sobre su impacto y eficacia28 y es probable que en pocos años la implicación de los pacientes en la HM sea una de las intervenciones mas fuertemente recomendadas. En segundo lugar, otras de las innovaciones que aportan las estrategias propuestas por estas agencias, es que tienen muy presente los principios de la gestión para la excelencia29, como puntos clave para la mejora continua y la seguridad de los pacientes y especialmente aquellos referidos a la necesidad del trabajo en equipo, orientación a resultados, liderazgo, aprendizaje, innovación y mejora continua.
En resumen, sabemos que es importante mejorar el cumplimiento de la HM, sabemos que es posible, sabemos cómo y sabemos cuándo debemos realizar la HM pero en más de la mitad de las oportunidades no lo hacemos bien. Es posible que, muchas de las estrategias y programas para potenciar el cumplimiento de la HM en nuestro país, se beneficien de un giro en su orientación, integrando las perspectivas del paciente y e integrando todos los recursos disponibles. Es necesario coordinar e integrar el esfuerzo y los recursos que las administraciones sanitarias29 están destinando en los últimos años a las estrategias de mejora de HM con los conocimientos sobre seguridad de pacientes y el excelente bagaje, experiencia y base científica con que cuentan los responsables de los Programas de Prevención y Control de las Infecciones en nuestros centros sanitarios. Trabajando juntos rentabilizaremos los esfuerzos.
