Presentamos el caso de un varón de 54 años de edad, sin antecedentes clínicos ni alergias previas conocidas. Acude al hospital en marzo de 2014 al regreso de un viaje a Argelia, donde fue mordido por un perro atado y que parecía enfermo los días previos, mostrando agresividad según relata el enfermo. Al darle de comer le mordió en la pierna, que le produjo una herida con sangrado (categoría III de la OMS)1. No se pudo comprobar la evolución clínica posterior del animal agresor.
Acude a los servicios sanitarios del país, donde le prescribieron la vacunación antirrábica inactivada del Instituto Pasteur de Argelia, vacuna de cultivo viral en cerebro de ratón lactante (CRL), con una pauta de vacunación de 7 dosis más 4 de refuerzo. Una dosis diaria intradérmica durante 7 días consecutivos en la zona periumbilical, seguido de 4 dosis más de refuerzo, los días 11-15-30-90 vía subcutánea en la zona anterior del antebrazo. A partir de la segunda dosis, el paciente refiere enrojecimiento en la zona de administración, pasadas unas 5 o 6h de la misma, que se incrementó en los días sucesivos, volviéndose la zona edematosa e indurada, con prurito y aumento de sensibilidad, requiriendo asistencia médica hospitalaria debido a la persistencia de los síntomas. Esta reacción también le sucedió con las dosis administradas en el antebrazo (figs. 1 y 2), pauta que no llegó a completar, faltando las 2 últimas dosis, por regreso a España.
En nuestro hospital se le administraron las 2 dosis de vacuna antirrábica pendientes vía intramuscular Rabipur®, una en cada deltoides y pasados 15 días se realizó cuantificación de anticuerpos IgG virus rabia en el Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III de Majadahonda, mediante la técnica ELISA Platelia® (Rabies II, Bio-Rad Francia), con una titulación de anticuerpos neutralizantes de 4,00UI/ml, considerando título protector ≥0,5UI/ml2, fue dado de alta.
DiscusiónNos encontramos ante un caso de vacunación postexposición con vacunas CRL, sin administración de inmunoglobulina antirrábica, indicada en lesiones categoría III2 de la OMS y eficaz cuando se indica simultáneamente con la primera dosis de vacuna hasta el séptimo día de iniciada la vacunación. El enfermo, además, no completó el esquema de vacunación y cursó con reacción local a la vacuna.
La vacuna CRL, en su elaboración utiliza cerebro de ratón lactante de un día de vida. Contiene menos del 1% de tejido nervioso3, y se administra vía subcutánea.
Entre los efectos adversos locales en este tipo de vacunas3, se ha descrito la posibilidad de que ocurra de 7 a 10 días después del comienzo del tratamiento, placas eritematosas y edema sobre la piel transcurridas unas horas después de la vacunación, hechos descritos por el paciente, los cuales ocurrieron a partir de la segunda dosis.
Los accidentes neuroparalíticos constituyen el mayor riesgo de las vacunas obtenidas en tejido nervioso por la producción de anticuerpos antimielina, a pesar de su alto grado de pureza.
La solución a estos problemas se resolvió con las vacunas de cultivo celular libres de tejido nervioso y de mayor potencia, consideradas como un salto en la calidad del tratamiento4 disminuyendo los riesgos de los efectos posvacunales y disminuyendo el número de dosis a 4 en el régimen Zagreb y 5 en el régimen Essen. La OMS recomienda el uso exclusivo de vacunas de cultivo celular desde 19925.
En España disponemos de 2 vacunas, Rabipur®, vacuna obtenida de células embrionarias de pollo y vacuna antirrábica Mérieux®, vacuna cultivada en células diploides humanas, de administración intramuscular.
Los abandonos a partir de la sexta dosis si se emplea la vacuna CRL se deben evaluar, en lo posible, mediante determinación serológica de anticuerpos y si el esquema se interrumpe antes de la administración de la quinta dosis, se recomienda recomenzar el esquema desde la primera dosis, siempre con vacunas de cultivo en líneas celulares3.
Actualmente las vacunas CRL, se utilizan solo en algunos países de baja renta. La OMS desaconseja su utilización5 por sus posibles efectos secundarios como en el caso descrito. Se debe valorar en los viajeros a zonas de riesgo, la vacunación pre-exposición, y así eliminar la necesidad del uso de gammaglobulina antirrábica postexposición2 y evitar en lo posible el uso de vacunas reactógenas utilizadas en otros países.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosJoaquín Coloma Ortiz, Servicio de Enfermería, Vacunación Internacional Hospital LaPaz-Carlos III. Madrid.
