Sensibilidad a antibióticos betalactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos en cepas comensales de estreptococos alfahemolíticos y Gemella spp. resistentes a eritromicina

Objetivo

Se investigó la sensibilidad de 190 estreptococos alfahemolíticos y 30 Gemella spp., en su mayoría comensales y resistentes a eritromicina, frente a 7 antibióticos betalactámicos, glucopépticos y aminoglucósidos.

Material y métodos

Para determinar la sensibilidad a los antimicrobianos se utilizaron las técnicas de dilución y difusión en agar, según las normas del National Committee for Clinical Laboratory Standards/Clinical and Laboratory Standards Institute (NCCLS/CLSI).

Resultados

El 62,6% de los estreptococos alfahemolíticos y el 53,3% de Gemella spp. no fueron sensibles a penicilina (concentración inhibitoria mínima al 50% [CIM_50]: 0,5 μg/ml). Cefuroxima fue la cefalosporina que presentó menor actividad (CIM₅₀: 1 μg/ml y 0,5 μg/ml, en estreptococos y Gemella spp.), mientras que cefotaxima, ceftriaxona (CIM₅₀: 0,25 μg/ml) y cefepima (CIM50: 0,5 μg/ml) presentaron una actividad superior a penicilina. El 100% de los aislamientos fueron sensibles a vancomicina, teicoplanina y gentamicina. Cuatro cepas de estreptococos alfahemolíticos presentaron resistencia de alto nivel a estreptomicina y tres a kanamicina. No hubo diferencia significativa en el comportamiento de los antibióticos estudiados frente a las cepas con diferente fenotipo de resistencia a macrólidos. Tanto en los aislamientos con fenotipo M como en aquéllos con fenotipo constitutivo (MLS_Bc) predominó la resistencia a penicilina y a otros antibióticos betalactámicos frente al patrón de resistencia, que incluye sólo penicilina o bien penicilina, otros antibióticos betalactámicos y aminoglucósidos.

Conclusiones

Las tasas de resistencia a penicilina en las cepas comensales resistentes a eritromicina son particularmente elevadas, hecho que tiene una importante implicación clínica por el carácter endógeno de las infecciones causadas por estas bacterias. La menor actividad de cefuroxima podría sugerir que su utilización frente a otros patógenos preservaría en mayor grado a la microbiota orofaríngea estudiada.

Objective

Susceptibility to seven betalactam antibiotics, glycopeptides and aminoglycosides was investigated in 190 erythromycin-resistant alfahemolytic streptococci and 30 Gemella spp, mainly from normal flora.

Material and methods

Antimicrobial susceptibility testing was performed by a standard agar diffusion test and a standard agar dilution method according to NCCLS/CLSI criteria.

Results

62.6% of alfahemolytic streptococci and 53.3% of Gemella spp. were not susceptible to penicillin (MIC₅₀: 0,5 μg/mL). Cefuroxime was the least active cephalosporin (MIC₅₀: 1 μg/mL and 0.5 μg/mL, in streptococci and Gemella spp., respectively), whereas cefotaxime, ceftriaxone (MIC₅₀: 0.25 μg/mL) and cefepime (MIC₅₀: 0.5 μg/mL) were more active than penicillin. All isolates were susceptible to vancomycin, teicoplanin and gentamicin. Four alfahemolytic streptococcal strains showed high-level resistance to streptomycin, and three strains to kanamycin. There were no significant differences in resistance rates to the antibiotics studied between strains with different macrolide resistance phenotypes. Resistance to penicillin and other betalactam antibiotics (73.8%) was prevalent in M phenotype strains and resistance to penicillin and other classes of antibiotics predominated in constitutive (cMLS_B) strains (71.4%).

Conclusions

Resistance to penicillin in erythromycin-resistant strains was notably high in this study. This fact has important clinical implications because of the endogenous character of alfahemolytic streptococcal and Gemella spp. infections. The lower cefuroxime activity suggests that use of this agent against other pathogens would be effective in preserving the oropharyngeal microflora analyzed.

Introducción

Los estreptococos del grupo viridans (EGV) y Gemella spp. son habitantes normales de la mucosa oral, respiratoria y gastrointestinal de los mamiferos y del tracto genital de la mujer. Son bacterias con un grado bajo de virulencia, aunque son capaces de producir infecciones graves como resultado de la presencia de estos microorganismos fuera de su hábitat normal^1–3.

La existencia y preservación de una microbiota amigdalofaringea normal se considera de gran importancia, ya que actúa como un mecanismo protector frente a la invasión de los estreptococos del grupo A. Destaca principalmente la capacidad de los estreptococos alfahemolíticos para inhibir a Streptococcus pyogenes por medio de bacteriocinas⁴.

Hasta 1979, los EGV se comportaban como uniformemente sensibles a los antibióticos betalactámicos. En esa fecha, Bourgault et al⁵ describieron dos cepas, una de S. mitis y otra de S. milleri con resistencia a penicilina. A partir de ahí, y especialmente en la década de 1990, la resistencia a penicilina en EGV se ha ido incrementando y diseminando rápidamente^6–9. Gemella spp. parece ser muy sensible a penicilina, aunque en diferentes casos clínicos se ha comunicado el aislamiento de cepas con sensibilidad intermedia^10–12.

El tratamiento de las infecciones producidas por los EGV y Gemella spp. se establece según la sensibilidad del microorganismo a penicilina. La mayoría de los casos de endocarditis se tratan eficazmente con una combinación de penicilina y un aminoglucósido. Para cepas con alto nivel de resistencia a penicilina (concentración inhibitoria mínima [CIM] ≥ 4 μg/ml) y con resistencia a cefalosporinas de tercera generación se utiliza vancomicina, sola o con otros antibióticos^2,13.

En este trabajo se investigó la sensibilidad de 220 cepas de estreptococos alfahemolíticos y Gemella spp., en su mayoría comensales orofaríngeas, con diferentes fenotipos de resistencia a macrólidos, frente a 7 antibióticos betalactámicos. También se estudió la sensibilidad de este grupo de bacterias a otros agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de las endocarditis infecciosas, como glucopéptidos y aminoglucósidos.

Material y métodos

Cepas bacterianas

Se aislaron 305 cocos alfahemolíticos a partir de muestras clínicas en el Servicio de Microbiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, durante los años 2001 y 2002. Se seleccionaron 219 cepas pertenecientes a 212 pacientes, que presentaban sensibilidad disminuida a eritromicina mediante la técnica de disco placa y de dilución en agar (CIM: ≥ 0,5 μg/ml). En estas 219 cepas estaban incluidas 216 bacterias comensales (frotis faríngeo [97], esputo [60], broncoaspirado [25], frotis nasal [15], el resto de frotis bucal, ótico, etc.), 2 aislamientos de hemocultivos y 1 aislamiento de frotis conjuntival. También se incluyó una cepa clínica de Gemella morbillorum aislada de un absceso pulmonar en el Laboratorio de Biología del Centro Hospitalario de Cahors, Francia (amablemente cedida por el doctor Alain Le Coustumier). Los fenotipos y genotipos de resistencia frente a antibióticos macrólidos de las cepas objeto de estudio fueron previamente estudiados y publicados¹⁴, y se obtuvieron los siguientes resultados: de las 220 cepas, 131 presentaban fenotipo de resistencia a macrólidos M y eran portadoras del gen mef(A); 61, el fenotipo MLS_Bc, y 28, el fenotipo MLS_Bi. Estos últimos dos grupos tenían el gen erm(B) solo o en combinación con el gen mef(A) en el 43,8% de los aislamientos.

Identificación

La identificación bacteriana se realizó teniendo en cuenta la morfología de la colonia, la alfahemólisis, la sensibilidad a optoquina y la tinción de Gram. La identificación de la especie se llevó a cabo utilizando el kit API20 Strep System (API System, bioMerieux, Marcyl'Étoile, France). Los aislamientos se asignaron a grupos y especies según el criterio de Facklam¹⁵. Las diferentes cepas pertenecientes a un mismo paciente se diferenciaron mediante la identificación de especie, el fenotipo y genotipo de resistencia antimicrobiana y/o la electroforesis en campo pulsado.

Sensibilidad a los antimicrobianos

Se determinó la sensibilidad a los siguientes antibióticos betalactámicos mediante la técnica de dilución en agar siguiendo las recomendaciones del NCCLS¹⁶: penicilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona y cefepima y a los glucopéptidos vancomicina y teicoplanina. Debido a la ausencia de criterios interpretativos para Gemella spp., se tuvieron en cuenta los establecidos para los estreptococos alfahemolíticos, considerando las similitudes entre ambos grupos bacterianos. Para la determinación de la CIM de amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico y cefuroxima, se tuvieron en cuenta los puntos de corte definidos por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS/ CLSI)¹⁶ para S. pneumoniae.

Para la determinación de la sensibilidad a los aminoglucósidos estreptomicina, gentamicina y kanamicina se realizaron las técnicas de difusión con discos comerciales (Bio-Rad, La Coquette, Francia) y dilución en agar^16,17. La resistencia de alto nivel a los antibióticos aminoglucósidos se definió como la que presentaron aquellas cepas con una CIM igual o superior a 512 μg/ml, con la excepción de estreptomicina, para la que se tomó como concentración crítica una CIM igual o superior a 1.024 μg/ml.

Resultados

Un total de 189 de los 219 cocos alfahemolíticos resistentes a eritromicina seleccionados fueron identificados como EGV: 138 S. mitis, 37 S. oralis, 7 S. sanguinis, 5 S. salivarius, 1 S. anginosus y 1 S. intermedius; 29 como Gemella spp.: 16 G. morbillorum y 13 G. haemolysans, y 1 como S. acidominimus.

Los valores obtenidos para la CIM₅₀ y la CIM₉₀ para los estreptococos alfahemolíticos y para Gemella spp. frente a penicilina se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Actividad de los distintos antimicrobianos analizados en los estreptococos alfahemolíticos y Gemella spp.

ATB	Rango (μg/ml)	CIM50 (μg/ml)	CIM90 (μg/ml)	Moda (μg/ml)	S (%)	I (%)	R (%)
Estreptococos alfahemolíticos (n = 190)
Pen	≤ 0,03->32	0,5	16	≤ 0,03	37,4	30,5	32,1
Amx	≤ 0,03->32	1	32	32	56,8	10,5	32,7
Amc	≤ 0,03->32	2	32	16	56,8	9,5	33,7
Cxm	≤ 0,03->32	1	32	0,5	45,3	8,9	45,7
Ctx	≤ 0,03-32	0,25	8	0,12	69,5	8,9	21,6
Cro	≤ 0,03-16	0,25	4	≤ 0,03	73,7	11,0	15,3
Fep	≤ 0,03-16	0,5	4	0,25	61,6	15,3	23,1
Van	≤ 0,12-0,5	0,5	0,5	0,5	100	0	0
Tec	≤ 0,12-0,5	≤ 0,12	0,25	≤ 0,12	100	0	0
Gemella spp. (n = 30)
Pen	≤ 0,03-32	0,5	8	≤ 0,03	46,7	16,7	36,6
Amx	≤ 0,03->32	0,5	32	0,12	56,7	6,7	36,7
Amc	≤ 0,03->32	0,5	> 32	–	56,7	10,0	33,3
Cxm	≤ 0,03->32	0,5	16	–	50,0	6,7	43,3
Ctx	≤ 0,03-16	0,25	4	≤ 0,03	66,7	10,0	23,3
Cro	≤ 0,03-16	0,25	2	≤ 0,03	80,0	10,0	10,0
Fep	≤ 0,03-16	0,5	4	0,25; 2	53,3	20,0	26,7
Van	≤ 0,12-1	0,25	0,5	0,25	100	0	0
Tec	≤ 0,12-0,25	≤ 0,12	0,25	≤ 0,12	100	0	0

Amc: amoxicilina-ácido clavulánico; Amx: amoxicilina; ATB: antibiótico; CIM: concentración inhibitoria mínima; Cro: ceftriaxona; Ctx: cefotaxima; Cxm: cefuroxima; Fep: cefepima; I: cepas con resistencia intermedia al antimicrobiano; Pen: penicilina; R: cepas resistentes al antimicrobiano; S: cepas sensibles al antimicrobiano; Tec: teicoplanina; Van: vancomicina.

En los EGV, S. sanguinis fue la especie más sensible a penicilina (57,1%), y no se encontró ninguna cepa con resistencia de alto nivel (CIM₅₀, 0,12 μg/ml) y S. salivarius la que menos, con la totalidad de los aislamientos resistencia o resistencia intermedia a dicho antimicrobiano (CIM₅₀, 2 μg/ml). El porcentaje de cepas con sensibilidad a penicilina fue mayor en S. oralis (56,8%) que en S. mitis (35,5%), con diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). La cepa de S. mitis aislada de un frotis conjuntival y el aislamiento de hemocultivo de S. sanguinis fueron sensibles a penicilina (CIM, ≤ 0,03 y 0,06 μg/ml, respectivamente), a diferencia de la cepa de S. mitis de hemocultivo que presentó resistencia intermedia (CIM, 0,5 μg/ml). De las dos especies de Gemella estudiadas, G. haemolysans fue más resistente a penicilina (el 61,5% de cepas con resistencia de alto nivel), que G. morbillorum (17,6% de cepas con resistencia de alto nivel), con una CIM₅₀ de 4 μg/ml para la primera y de 0,12 μg/ml para la segunda. La cepa de G. morbillorum aislada de un absceso pulmonar fue sensible a penicilina (CIM: 0,12 μg/ml).

En los estreptococos alfahemolíticos el valor de CIM₅₀ para amoxicilina y amoxicilina-ácido clavulánico fue mayor que el hallado para penicilina (CIM₅₀, 1 y 2 μg/ml, respectivamente), mientras que en Gemella spp. el valor de CIM₅₀ fue el mismo. Las tasas de resistencia a estos dos antimicrobianos fueron comparables a las de penicilina (tabla 1).

Cefotaxima, ceftriaxona y cefepima tuvieron una actividad superior a penicilina. Ceftriaxona fue el antibiótico betalactámico más activo, con una CIM₅₀ de 0,25 μg/ml. Resultaron sensibles el 73,7% de las cepas de estreptococos alfahemolíticos y el 80,0% de las cepas de Gemella spp. De las cefalosporinas ensayadas, cefuroxima fue la de menor actividad (CIM₅₀, 1 μg/ml y 0,5 μg/ml en estreptococos alfahemolíticos y Gemella spp., respectivamente). El número de aislamientos resistentes fue superior a cefuroxima (100 cepas) que a penicilina (72 cepas) (tabla 1).

No hubo diferencia significativa en el comportamiento de los antibióticos betalactámicos para los diferentes fenotipos de resistencia a macrólidos, aunque en los estreptococos alfahemolíticos el porcentaje de cepas sensibles fue ligeramente superior en el grupo de cepas con fenotipo M, que en el de aislamientos con fenotipo MLS_Bc (tabla 2).

Tabla 2.

Actividad de los distintos antimicrobianos analizados en las cepas de estreptococos alfahemolíticos y Gemella spp., según el fenotipo de resistencia a macrólidos

ATB	Estreptococos alfahemolíticos						Gemella spp.
	Rango/M (ig/ml)	CIM50 (ig/ml)	CIM90 (ig/ml)	S (%)	I (%)	R (%)	Rango/M (μg/ml)	CIM50 (μg/ml)	CIM90 (μg/ml)	S (%)	I (%)	R (%)
	M*(n = 113)						M*(n = 18)
Pen	≤ 0,03->32/≤0,03	0,5	16	41,6	26,5	31,9	≤ 0,03-32/≤0,03	0,12	32	50	16,7	33,3
Amx	≤ 0,03->32/32	1	32	59,3	9,7	31,0	≤ 0,03->32	0,5	> 32	55,6	–	44,4
Amc	≤ 0,03->32/0,12-1	1	32	58,4	8,8	32,7	≤ 0,03->32	0,5	> 32	55,6	5,6	38,9
Cxm	≤ 0,03->32/0,25	1	32	47,8	8,8	43,4	≤ 0,03->32/≤0,03, 0,5	0,5	> 32	50,0	5,6	44,4
Ctx	≤ 0,03-16/≤0,03	0,25	8	70,8	8,8	20,4	≤ 0,03-16/≤0,03	0,25	16	66,7	11,1	22,2
Cro	≤ 0,03-8/≤0,03-0,06	0,25	4	73,5	10,6	15,9	≤ 0,03-16/≤0,03	0,5	16	83,3	5,6	11,1
Fep	≤ 0,03-16/0,25, 0,5	0,5	8	64,6	13,3	22,1	≤ 0,03-16/2	0,5	16	50,0	2,2	27,8
Van	≤ 0,12-0,5/0,5	0,5	0,5	100	–	–	0,25-0,5/0,25	0,25	0,5	100	–	–
Tec	≤ 0,12-0,5/≤0,12	≤ 0,12	0,25	100	–	–	≤ 0,12-0,25/≤0,12	≤ 0,12	≤ 0,12	100	–	–
	MLSBc*(n = 51)						MLSBc*(n = 10)
Pen	≤ 0,03-16/≤0,03	1	16	35,3	33,3	31,4	≤ 0,03-8/0,12,4	0,12	4	50,0	10,0	40,0
Amx	≤ 0,03-32/16	4	32	49,0	13,7	37,3	0,12-32	0,5	16	60,0	20,0	20,0
Amc	≤ 0,03-32/16, 32	2	32	52,9	9,8	37,3	≤ 0,03->32	0,5	16	60,0	20,0	20,0
Cxm	≤ 0,03->32/0,25, 4	2	32	39,2	9,8	51,0	0,12-32/0,25, 16	0,5	16	50,0	10,0	40,0
Ctx	≤ 0,03-32/0,25	0,5	8	62,7	11,8	25,5	0,06-8/0,06	0,25	4	70,0	–	30,0
Cro	≤ 0,03-16/0,12	0,25	4	70,6	11,6	17,6	≤ 0,03-4	0,12	2	80,0	10,0	10,0
Fep	≤ 0,03-8/4	1	4	52,9	15,7	31,4	0,12-8/0,25	0,5	4	60,0	20,0	20,0
Van	≤ 0,12-0,5/0,5	0,5	0,5	100	–	–	≤ 0,12-1/0,25, 0,5	0,25	0,5	100	–	–
Tec	≤ 0,12-0,25/≤0,12	≤ 0,12	0,25	100	–	–	≤ 0,12-0,25/≤0,12	≤ 0,12	0,25	100	–	–
MLSBi*(n = 26)							MLSBi*(n = 2)
Pen	≤ 0,03-32/32	1	8	23,1	42,3	34,6	1 1-4	–	–	–	50,0	50,0
Amx	≤ 0,03->32/0,12, 2	2	32	61,5	7,7	30,8	1 0,06-32	–	–	50,0	–	50,0
Amc	≤ 0,03->32/0,12	2	32	57,7	11,5	30,8	1 0,06->32	–	–	50,0	–	50,0
Cxm	0,12->32/0,5	1	32	46,2	7,7	46,2	≤ 0,03-8	–	–	50,0	–	50,0
Ctx	≤ 0,03-16/0,12	0,25	8	76,9	3,8	19,3	≤ 0,03-2	–	–	50,0	50,0	–
Cro	≤ 0,03-8/0,5	0,12	2	80,8	11,5	7,7	≤ 0,03-2	–	–	50,0	50,0	–
Fep	≤ 0,03-16/2	0,25	4	65,4	23,1	11,5	0,12-4	–	–	50,0	–	50,0
Van	≤ 0,12-0,5/0,5	0,25	0,5	100	–	–	0,25-0,5	–	–	100	–	–
Tec	≤ 0,12-0,25/≤0,12	≤ 0,12	≤ 0,12	100	–	–	≤ 0,12	–	–	100	–	–

Amc: amoxicilina-ácido clavulánico; Amx: amoxicilina; ATB: antibiótico; CIM: concentración inhibitoria mínima; Cro: ceftriaxona; Ctx: cefotaxima; Cxm: cefuroxima; Fep: cefepima; I: cepas con resistencia intermedia al antimicrobiano; M: moda; Pen: penicilina; R: cepas resistentes al antimicrobiano; S: cepas sensibles al antimicrobiano; Tec: teicoplanina; Van: vancomicina.

*

Fenotipos de resistencia a macrólidos.

En los cocos alfahemolíticos resistentes a eritromicina la disminución de la sensibilidad a penicilina estuvo acompañada en el 96,1% de las cepas, de resistencia o resistencia intermedia a otros antimicrobianos. El 50,8% (65 cepas) eran resistentes a otros antibióticos betalactámicos y el 0,78% (1 cepa) resistentes a antibióticos aminoglucósidos. El 5,5% de las cepas presentaron resistencia simultánea a antibióticos betalactámicos y aminoglucósidos. Unicamente 5 cepas de EGV fueron sólo resistentes a macrólidos y penicilina.

Tanto en los estreptococos alfahemolíticos como en Gemella spp. la disminución de la sensibilidad a cefotaxima, ceftriaxona y cefepima estuvo siempre acompañada de resistencia o resistencia intermedia a penicilina. En cambio, 9 cepas de estreptococos (5 con fenotipo M y una con fenotipo MLS_Bc) y una cepa de Gemella spp. (fenotipo MLS_Bc) presentaron solamente disminución de la sensibilidad a cefuroxima y un S. oralis a amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico y cefuroxima.

Las cepas de estreptococos alfahemolíticos y Gemella spp. estudiadas fueron sensibles a vancomicina y a teicoplanina (tabla 1). Los valores de CIM₅₀ y CIM₉₀ frente a ambos antibióticos no variaron significativamente entre los distintos fenotipos de resistencia a macrólidos, ni entre las distintas especies bacterianas (tabla 2).

De los aminoglucósidos estudiados, gentamicina fue el que mejor actividad tuvo sobre este grupo de bacterias, ya que ninguna cepa era resistente de alto nivel a la misma. Tres cepas presentaron resistencia de alto nivel a kanamicina: dos S. oralis con fenotipo MLS_Bc y una S. mitis con fenotipo MLS_Bi (CIM, 8192 μg/ml). Para estreptomicina, seis cepas (dos S. oralis y cuatro S. mitis) presentaron resistencia de alto nivel (CIM: ≥ 4.096 μg/ml).

Discusión

Se ha demostrado que los estreptococos alfahemolíticos desempeñan un papel importante como barrera frente a la invasión de los estreptococos del grupo A, impidiendo la colonización, compitiendo e interfiriendo con su crecimiento⁴. La administración de agentes antimicrobianos puede influir en la composición de la microbiota orofaríngea¹⁸, de la cual estas bacterias y Gemella spp. forman parte. Los antibióticos que son activos frente a S. pyogenes, como los betalactámicos, también pueden contribuir a la erradicación de los cocos alfahemolíticos. En este trabajo hemos analizado la actividad de siete antibióticos betalactámicos, en un grupo heterogéneo de cocos alfahemolíticos en su mayoría comensales del tracto respiratorio y resistentes a eritromicina.

En los EGV analizados hemos detectado el 62,6% de cepas no sensibles a penicilina. Dicha resistencia fue más alta que la comunicada por otros autores en aislamientos de la microbiota en Finlandia (16,8%)⁹ y en Grecia (43%)⁸. Sin embargo, Achour et al¹⁹, en cepas principalmente de nasofaringe de pacientes con cáncer y neutropenia, encontraron que el 83% de las cepas de S. mitis era no sensible a penicilina. De 157 cepas de EGV comensales y resistentes a eritromicina estudiadas, Malhotra-Kumar et al²⁰ observaron la presencia de resistencia a penicilina solamente en un aislamiento con fenotipo MLSBc. En cepas clínicas de EGV, fundamentalmente en las aisladas de sangre de pacientes con endocarditis infecciosa, también se han detectado elevadas tasas de resistencia a penicilina, con porcentajes que varían del 11,2% al 58,0%^6,7,21–24. De los tres aislamientos clínicos de nuestro estudio, dos fueron sensibles y uno tenía resistencia intermedia a penicilina.

De las especies estudiadas, S. salivarius fue la menos sensible, seguida de S. mitis y S. sanguinis como la más sensible. S. mitis fue la especie más prevalente en nuestro estudio y, por lo tanto, tuvo una gran influencia en la sensibilidad global a penicilina. En la mayoría de los estudios, S. mitis fue la especie con menor sensibilidad a penicilina^7,9,21,24, aunque también dicha resistencia fue muy común en S. salivarius^21,24. La resistencia a penicilina varía según el conjunto de especies estudiadas. De esta forma en aquellos trabajos en los que S. mitis fue más prevalente, se han observado tasas más elevadas⁷, mientras que en los estudios en los que S. sanguinis fue la especie más frecuentemente aislada, se obtuvieron tasas menores de resistencia a penicilina²¹.

En Gemella spp., la sensibilidad a penicilina fue del 46,7%. Buu Hoi et al¹⁰ estudiaron un total de cinco cepas, de las que todas resultaron sensibles a penicilina, ampicilina, cefalotina y cefotaxima. Más recientemente, Woo et al¹² analizaron tres cepas de Gemella spp., de las cuales solamente un aislamiento de G. haemolysans con fenotipo de resistencia a macrólidos M presentó resistencia intermedia a penicilina. Por otra parte, Iglesias et al¹¹ comunicaron un aislamiento de G. haemolysans con sensibilidad intermedia a penicilina de un paciente con endocarditis. Analizando la escasa bibliografía encontrada en conjunto con nuestros datos, y a pesar de que el número de aislamientos es limitado, se observa que igual que sucedió en EGV, la resistencia a penicilina en Gemella spp. se ha incrementado y diseminado a lo largo del tiempo.

El mecanismo de resistencia a este antibiótico en S. pneumoniae y EGV se debe a alteraciones en las proteínas ligadas a penicilina (PBP), y son fundamentales los genes mosaico, resultado de la recombinación homóloga con ADN de especies estrechamente relacionadas. Varios estudios in vitro^25,26 han demostrado la transferencia potencial de los determinantes de resistencia entre EGV, especialmente entre S. mitis y S. pneumoniae. Esto, junto con la presión selectiva ejercida por el antibiótico, puede desempeñar un importante papel en la emergencia y diseminación de la resistencia a penicilina en EGV y S. pneumoniae.

En los EGV, los valores de CIM₅₀ para amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico fueron más elevados que los encontrados para penicilina. Estos datos son coincidentes con los resultados obtenidos por Alcaide et al⁶ en EGV aislados de sangre. Sin embargo, Doern et al²¹ comunicaron que las CIM para amoxicilina fueron la mitad de las halladas para penicilina en EGV sensibles o con resistencia intermedia a penicilina, y que para las cepas resistentes la actividad de ambos antimicrobianos fue similar.

Cefotaxima, ceftriaxona y cefepima tuvieron una actividad superior a penicilina en todos los aislamientos analizados. En diferentes estudios, ceftriaxona y cefotaxima mostraron una actividad superior a la de penicilina, y todas las cepas con sensibilidad a penicilina eran sensibles a las mismas^7,8,23. A diferencia de nuestros resultados, Alcaide et al⁶ observaron que cefotaxima, ceftriaxona y cefepima presentaban en aislamientos de EGV de sangre una actividad similar a la de penicilina. Cefuroxima fue el antibiótico betalactámico que menor actividad tuvo frente a las cepas comensales analizadas. En un estudio in vivo, Brook y Foote¹⁸ compararon dos modelos de terapia para la faringitis recurrente producida por estreptococos del grupo A, uno usando penicilina y otro una cefalosporina de segunda generación. Los resultados que obtuvieron demostraron que esta última fue más efectiva, al erradicar las bacterias patógenas y preservar a los estreptococos alfahemolíticos que pueden inhibir a S. pyogenes.

No observamos diferencias en la distribución de la resistencia a los antibióticos betalactámicos estudiados entre las cepas que poseían diferentes fenotipos de resistencia a macrólidos, aunque para el total de los aislamientos hubo una ligera tendencia a ser más sensibles entre aquéllas con fenotipo M. Sin embargo, Seppala et al⁹ observaron una diferencia más importante entre las cepas de EGV con fenotipo M y MLS_B, ya que en las primeras la resistencia intermedia a penicilina fue del 10,3% y en las segundas del 57,1%.

En S. pneumoniae se ha comprobado que las cepas con resistencia a penicilina tienden a ser más resistentes a otros antimicrobianos, como eritromicina^27,28. Asimismo, Uh et al²³ encontraron que los EGV procedentes de hemocultivos no sensibles a penicilina presentaban mayor resistencia a eritromicina, clindamicina y cefotaxima que los sensibles. Sin embargo, De Azavedo et al²² observaron en 418 cepas clínicas que la resistencia a otros antimicrobianos era relativamente alta tanto en aislamientos sensibles como resistentes a penicilina. En los cocos alfahemolíticos resistentes a eritromicina estudiados, la disminución de la sensibilidad a penicilina estuvo en el 96,1% asociada a resistencia a otros agentes antimicrobianos, especialmente a otros antibióticos betalactámicos. Además, en las cepas con fenotipo MLSBc se encontró asociada a resistencia a otras moléculas de antimicrobianos de distinta familia, quizá debido a la diseminación de los genes de resistencia a macrólidos y a otros antibióticos que se encuentran en transposones conjugativos cromosómicos (TCC), en cepas ya resistentes a penicilina.

En neumococos, Navarro et al²⁹ sugieren la hipótesis ya conocida de la corresistencia a penicilina y eritromicina, la cual se debería a que los clones de neumococos ya resistentes a penicilina han soportado la presión selectiva de los macrólidos, adquiriendo genes de resistencia a los mismos y a antibióticos, como tetraciclina, que se encuentran en TCC. Así, en la práctica clínica se produciría una selección inicial de bacterias tolerantes, base para la selección de mutantes resistentes o para la adquisición de genes de resistencia de otras especies bacterianas. Dicha explicación podría ser aplicada a las cepas con resistencia a penicilina y eritromicina, y explicaría el hecho de que la mayoría de las cepas con fenotipo MLS_Bc posea además de la resistencia a penicilina, resistencia a otros antimicrobianos de diferente familia.

La resistencia a penicilina en EGV y Gemella spp. encontrada en este estudio es particularmente alta, lo que tiene una importante implicación clínica debido al carácter endógeno que presentan las infecciones producidas por estas bacterias. Por otro lado, y coincidiendo con diferentes autores^9,10,12,19, vancomicina y teicoplanina, que se utilizan como tratamiento alternativo, han tenido una actividad excelente. Tampoco se ha observado resistencia de alto nivel a gentamicina, aminoglucósido utilizado en combinación con un betalactámico en la terapéutica^2,13. No obstante, la mayoría de los aislamientos con resistencia de alto nivel a kanamicina y estreptomicina lo fueron también a penicilina. Debido a la baja sensibilidad a penicilina encontrada, la elección de una cefalosporina como ceftriaxona constituiría una alternativa razonable para el tratamiento de las endocarditis, mientras que, por otro lado, los datos obtenidos in vitro sugieren que cefuroxima afectaría en menor grado a la microbiota orofaríngea analizada.

Financiación

Este trabajo ha sido financiado mediante los proyectos FIS Project PI052310 (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud) y B24, Grupos Consolidados: Ecología de la resistencia bacteriana de la Diputación General de Aragón. Paula Cerdá Zolezzi disfrutó de una beca de la Diputación General de Aragón (B102/2003).