He leído el original de Gil-Tomás et al. sobre la situación de la tos ferina1 en la Comunidad Valenciana (CV) y me gustaría aportar algunas dudas que me surgen.
De los 840 estudios realizados en los laboratorios de la Red Hospitalaria Valenciana, 473 fueron de detección de IgM, 87 cultivo y 280 PCR; es habitual que los laboratorios grandes y/o medianos utilicen al menos 2 de estas pruebas; metodológicamente creo que se debe señalar cuántos de los estudios las compartían; la concordancias o no entre ellas sería, sin duda, un valor añadido para los microbiólogos que leemos el estudio. Tampoco se reseñan, entre otros, cuántos pacientes se estudiaron ni cómo se agruparon por provincias o departamentos de salud, datos que podrían contribuir a mejorar los esfuerzos dirigidos en su prevención y control. Algunos de estos datos son públicos2 y al respecto baste recordar la distribución desigual que tuvieron los brotes de sarampión reciente (2011-2012)3 en cada una de las provincias de la Comunidad Valenciana.
Valorar únicamente IgM supone una laguna importante desde el punto de vista serológico4, ya que no es posible apreciar seroconversiones y dificulta el diagnóstico sobre muestra única, conceptos ambos para los que se deben utilizar IgG. En el laboratorio, sin conocer la presencia de vacunación reciente o sin valorar IgG en 2 muestras pareadas, es difícil interpretar un resultado positivo de IgM por una técnica ELISA, que presupongo la más empleada por los laboratorios de los que toma sus datos la RedMIVA. Sin conocer el tiempo de evolución del proceso no se puede juzgar si la prueba (IgM) es la más idónea: la existencia de 87 cultivos, así como la actuación de la Red de Vigilancia Epidemiológica de la CV, me lleva a pensar que, mayoritariamente, los casos se estudiaron en una fase inicial en la que la utilidad de la serología, incluida la IgM, es poca. Algunos autores sugieren que la combinación de PCR (IS481) y serología (IgG) rinde los mejores resultados posibles5, sobre todo en mayores de 7 años.
El caso probable se basa en criterios clínicos y, por otro lado, la participación de la Red de Vigilancia Epidemiológica de la CV apoya la recogida de una encuesta epidemiológica de los casos y sus contactos. Por ello me causa extrañeza que no se tengan, del mismo modo que los antecedentes de vacunación, los datos clínicos que se toman en la encuesta epidemiológica y se recogen en el sistema AVE; tanto más cuando solo 160 casos (64,26%) están basados en criterios de confirmación microbiológica y un número no citado en el antecedente epidemiológico de caso confirmado; no se menciona si existió algún brote que explique el aumento de casos. También pienso que es importante reflejar, sobre todo en los menores de 2 meses, las complicaciones, ingresos hospitalarios, evolución, etc. que también deberían estar recogidos en el AVE. Tampoco se explica a qué se debe la desigualdad entre los casos diagnosticados por alguna prueba microbiológica entre 2008 (28%) y 2011 (69%), aunque se atribuye probablemente a la PCR; dada su importancia diagnóstica, y el empleo de igual metodología para la recogida de la información en todos los años, deberían citarse los datos que permitan explicarlo.
Sin duda la RedMIVA facilita gran cantidad de datos microbiológicos, pero pienso, en contra de lo que opinan los autores, que sí concurre una limitación metodológica fundamentada en la diferencia de los datos que proporcionan los laboratorios6 como son, entre otros, las pruebas empleadas, las técnicas y los reactivos utilizados, los resultados informados, los datos demográficos aportados o la nomenclatura empleada por cada laboratorio.
Sin entrar en la propuesta de nuevas estrategias de vacunación, recientemente revisada en su revista7, pensamos que hacen falta más estudios que permitan saber hasta dónde protegen las vacunas actuales8 y estudios seroepidemiológicos locales amplios que permitan averiguar el estado de inmunidad de la población sobre la que se plantea aplicar medidas (embarazadas, adultos jóvenes, convivientes en entornos familiares de riesgo, personal sanitario, etc.).
Durante 2012 se han detectado 133 casos de tos ferina en la CV9 (tasa de incidencia 2,6×105), de ellos 19,58% asociados a brote y 61,6% a pacientes vacunados. Más que contestar si asistimos a una reactivación epidémica debemos plantearnos en qué y por qué fallan las vacunas.
