Introducción
Los aspergilomas pulmonares se originan a partir de la colonización y proliferación de Aspergillus spp. en cavidades del parénquima pulmonar producidas previamente por alguna otra enfermedad, generalmente una tuberculosis en nuestro medio. La manifestación clínica más habitual es la hemoptisis, que puede llegar a ser masiva y comprometer la vida del paciente. A pesar de que los esputos positivos para Aspergillus spp. están presentes en más de la mitad de los casos, no son un marcador sensible ni específico de enfermedad invasora. Por el contrario, la mayoría de los pacientes con aspergilosis pulmonar tienen precipitinas séricas positivas contra los antígenos de Aspergillus spp.1,2.
Si bien el aspergiloma pulmonar se considera una enfermedad quirúrgica, especialmente en el caso de hemoptisis masiva o grave, existen varias opciones de tratamiento médico en el caso de presentación subaguda o cuando la cirugía está contraindicada3.
En esta revisión analizamos las diferentes modalidades del tratamiento de aspergiloma pulmonar con especial atención a la administración de anfotericina B diaria a través de un catéter de drenaje endocavitario, que tuvimos oportunidad de aplicar en un caso.
Aspergiloma pulmonar
Aspergillus spp. es un contaminante frecuente en los laboratorios de microbiología y en el aire exterior. La relación entre cultivo positivo y enfermedad clínica siempre debe cuestionarse, atendiendo al estado inmuntario del paciente y a la presentación clínica en cada caso. El diagnóstico definitivo de la infección por Aspergillus spp. se establece con la demostración de que el organismo invade el tejido.
Los aspergilomas representan la colonización saprofítica de cavidades pulmonares, secundarias en general a tuberculosis o sarcoidosis1. Estos pelotonos de hongo filamentoso formados por una maraña de hifas, fibrina, moco, detritus pulmonares y células inflamatorias suelen comportarse como asintomáticos, siendo la hempoptisis el único síntoma claramente atribuible a los aspergilomas. La hemoptisis es frecuente (55%-85% de los pacientes) y puede variar entre el esputo hemoptoico intermitente hasta la hemoptisis masiva que precisa de embolización o cirugía urgente en muchos casos1.
El diagnóstico se establece en la mayoría de casos al demostrar en la radiología de tórax una masa intracavitaria localizada en el ápex pulmonar que con frecuencia aparece rodeada de una media luna de aire. Esta imagen característica es aún mejor apreciada por técnicas como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) (fig. 1). La presencia de cultivos positivos en el esputo y más aún en las muestras obtenidas mediante punción-aspiración del contenido de la cavidad hacen altamente sugestivo el diagnóstico. Los cultivos de esputo tienen una rentabilidad de entre el 50%-75% de casos, aumentando hasta el 90% de casos si se obtiene material intracavitario. La asociación del cultivo del material intracavitario junto con el estudio histopatológico de dicho material obtiene una sensibilidad que se acerca al 100%.
El estudio de las precipitinas séricas es también de utilidad en el aspergiloma, donde suelen ser positivas hasta en el 90% de casos. Algo similar ocurre en la aspergilosis broncopulmonar alérgica, pero no en la aspergilosis invasora, donde su utilidad no ha quedado bien establecida. Por último, las pruebas cutáneas tiene una sensibilidad baja que no sobrepasa el 25% de conversiones2,4.
Tratamiento del aspergiloma pulmonar
El tratamiento óptimo del aspergiloma pulmonar no está bien definido. Es, en primera instancia, una enfermedad quirúrgica, especialmente en el caso de hemoptisis masiva que compromete al enfermo; en muchos casos de hemoptisis submasiva o crónica, la situación clínica de los pacientes no siempre lo permite, generalmente debido a enfermedades pulmonares crónicas concomitantes3,5,6. Es en este contexto donde debe anlizarse el papel de los diferentes antifúngicos disponibles y su vía de administración.
Tratamiento con anfotericina B sistémica
La anfotericina B sistémica se considera el tratamiento de elección de la aspergilosis invasora, recomendándose el uso de dosis elevadas (1 a 1,5 mg/kg/día), sobre todo en el paciente neutrotropénico, ya que dosis inferiores se han acompañado de una pobre respuesta terapéutica. En el aspergiloma la falta de vascularización de la lesión y la gran cantidad de material fúngico explican parcialmente el fracaso de la anfotericina B parenteral en muchos casos. Por otra parte exiten problemas de tolerancia por parte del paciente debido a la nefrotoxicidad o a la toxicidad hematológica de dicho fármaco7. En muchos casos los pacientes con aspergiloma pulmonar tienen enfermedades de base que hacen todavía más difícil la tolerancia al tratamiento con anforericina B.
Tratamiento con itraconazol
Algunos autores, basándose en el hallazgo de niveles elevados de itraconazol en el seno del aspergiloma cuando se utilizaban dosis sitémicas de 100 a 200 mg/día, lo consideran potencialmente útil en la reducción del tamaño de la lesión y de erradicación microbiológica. Así, Tsubura8 describe la serie más numerosa de aspergilomas tratados con itraconzazol con una eficacia del 63% con dosis totales no superiores a 200 mg/día en dosis única. De igual manera, Dupont et al9, en otra serie de 49 pacientes afectos de diversos tipos de infección pulmonar por Aspergillus spp., encuentran una mejoría clínica o curación en el 71% de los casos del aspergiloma pulmonar y concluyen que itraconazol puede ser una alternativa, especialmente en aquellos casos no tributarios de cirugía.
Niwa et al10 trataron una paciente afecta de aspergiloma pulmonar con dosis de 100 mg/día de itraconazol, con respuesta parcial. Observaron en las muestras de biopsias que la concentración de itraconazol en el parénquima sano fue de 81 ng/g respecto de la concentración en el seno del aspergiloma, que fue de 837 ng/g, siendo la concentración en plasma de 249 ng/g. Todo ello demuestra una alta concentración del fármaco dentro del aspergiloma, que podría explicarse en parte debido a su alta concentración en el material purulento, la buena difusión del itraconazol a través de la pared de la cavidad y su facilidad para difundir hacia los lípidos derivados de la destrucción del hongo.
Otros autores han sido menos optimistas, y así Jennings et al11, aunque reconocen un papel prometedor del itraconazol en el tratamiento del aspergiloma, recomiendan iniciar el tratamiento con anfotericina B en dosis de 1-1,5 mg/kg/día, hasta llegar a una dosis acumulada de 1,5 a 4 g, reservando el itraconazol para aquellos casos que no toleran la anfotericina B. La dosis de anfotericina B referida es, por otra parte, difícilmente tolerada por la mayoría de los pacientes debido a los frecuentes efectos secundarios. Por último, otros autores, como Wierzbicka et al12, desestiman la utilización de itraconazol por sus malos resultados obtenidos en una serie de once pacientes tratados con dosis altas (entre 200-400 mg/día). De la misma manera, Campbell et al13 se muestran cautos respecto a la utilización de itraconazol en el aspergiloma dado el fracaso terapéutico en siete de sus nueve pacientes, con mejoría parcial en los otros dos.
Tratamiento con anfotericina B intracavitaria
La administración intracavitaria de anfotericina B se considera como una alternativa válida en aquellos casos que no son tributarios de cirugía. Hasta el momento son 18 las publicaciones en la literatura, con un total de 99 pacientes, sobre esta modalidad de tratamiento. Nosotros hemos añadido un caso observado recientemente que también queda reflejado en la tabla 1 y que eleva esta revisión a los 100 casos de aspergilomas pulmonares tratados con instilación de anfotericina B intracavitaria.
La técnica de colocación es generalmente sencilla, sin precisar de anestesia general, a través de un catéter dirigido mediante control ecográfico o TAC (fig. 2).
Una vez colocado el catéter es posible aspirar parte del contenido del aspergiloma para posteriormente realizar los lavados diarios instilando anfotericina B en su interior. La tolerancia es generalmente muy buena, pudiendo mantenerse el catéter durante dos a cuatro semanas, si es preciso. Se han descrito, no obstante, reacciones de hipersensibilidad a la anfotericina B y en otros casos dolor en el momento de la instilación o crisis de tos y vómica (comunicación con la vía aérea) que han dificultado su utilización. En la tabla 1 se resume la experiencia de la literatura hasta la fecha. Analizando estos datos, en la mayoría de casos el procedimiento fue bien tolerado y se constató la curación clínica y microbiológica en un 66% de casos (entre el 40% y el 100% según las series), si bien se produjo algún tipo de mejoría parcial o total hasta en un 90% de tratamientos. Un 11% de los enfermos precisó cirugía a pesar del tratamiento médico con anfotericina B ensayado previamente. La mortalidad global de los casos estudiados no es despreciable, llegando a un 11% de los pacientes.
Stiksa et al14 en 1976 fueron los primeros autores en publicar su experiencia, si bien Hargis et al15 y Shapiro et al16 fueron los autores que publicaron las series más significativas en los primeros años. Este último autor evalúa las ventajas de esta técnica tomando como base la falta de pérdida de función pulmonar (a diferencia de la resección pulmonar), la facilidad y rapidez de la colocación del catéter, la rapidez en la mejoría de los síntomas, la relativa corta duración del ingreso y, por último, la posibilidad de repetir el tratamiento en la misma cavidad o en otra, si es preciso.
Otros autores17-30 han descrito series más o menos numerosas, si bien cabe referirse a dos autores que aportan las series más largas. Así, Yamada et al22 en 1993, a partir de su experiencia de doce casos tratados con esta técnica, abogan por el diagnóstico y el tratamiento precoz del aspergiloma para obtener los mejores resultados. Girón et al30 aportan en 1998 la serie más extensa, con 42 casos tratados mediante esta técnica, la que creen útil aunque no se definen respecto a si debe considerarse una alternativa a la cirugía o un tratamiento de primera línea.
Algunos autores señalan la conveniencia de utilizar este tratamiento en cualquier paciente con aspergiloma pulmonar que no sea tributario de cirugía, ya sea como tratamiento único o bien asociado a otros antifúngicos por vía sistémica23-30.
En resumen, la experiencia acumulada hasta la fecha indica que la anfotericina B intracavitaria puede ser una herramienta útil en el tratamiento del aspergiloma en aquellos casos no tributarios de cirugía, combinada o no con antifúngicos por vía sistémica, particularmente el itraconazol, dadas su tolerancia y seguridad. Resta por determinar la importancia práctica de los nuevos antifúngicos con actividad mejorada frente a Aspergillus spp. en el tratamiento del aspergiloma.
