Mujer de 57 años, natural de Rumanía, sin antecedentes personales conocidos. Acudió a urgencias por una tumoración cutánea abscesificada e indolora en el muslo izquierdo de un mes de evolución. En la exploración física presentaba una placa nodular ulcerada de bordes abruptos y fondo caseificado, junto a un gran conglomerado adenopático indoloro en la ingle izquierda (fig. 1). La paciente estaba afebril y el resto de la exploración por aparatos fue anodina. En la analítica básica únicamente se evidenció una linfopenia de 200células/mm3 (rango:1,20-4,20×103).
A) Conglomerado adenopático inguinal izquierdo y lesión cutánea ulcerada en muslo izquierdo de una paciente rumana de 57 años. B) Detalle clínico de la lesión cutánea, observándose una placa nodular eritematosa, ovaliforme de 12×6cm, que presenta una úlcera central de bordes socavados intensamente violáceos con material caseoso.
Se realizó una biopsia cutánea profunda que mostró granulomas necrotizantes en dermis y tejido celular subcutáneo (fig. 2). Con la tinción de Ziehl-Neelsen se observaron aislados bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (fig. 3). La siembra posterior en medio de Löwenstein-Jensen evidenció el crecimiento de colonias no pigmentadas, de aspecto rugoso y seco que recordaban a «migas de pan», tras 5 semanas de incubación. Las colonias aisladas en medio líquido (tubos MGIT®) fueron identificadas como Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) complex por inmunocromatografía. La intradermorreacción de Mantoux, las baciloscopias en esputo y orina y los hemocultivos fueron negativos. Con pruebas de imagen se hallaron múltiples paquetes adenopáticos paraaórticos, ilíacos y sobre todo inguinales izquierdos y en las serologías se objetivó una infección previamente no conocida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con más de 107copias/ml y 22CD4/mm3. Los hallazgos clínicos y microbiológicos fueron compatibles con el diagnóstico de gomas cutáneos y afectación ganglionar por M. tuberculosis en el contexto de inmunosupresión severa por VIH. Tras 2 semanas de antituberculostáticos (5mg/kg/día INH, 10mg/kg/día RIF, 20mg/kg/día PZA y 15mg/kg/día EMB), se inició tratamiento oral con EFV/FTC/TDF (600/200/245mg/día), presentando un cuadro general de reconstitución inmune que se resolvió paulatinamente tras 15 días de prednisona (1mg/kg/día) e indometacina (25mg/8h) vía oral. En los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento antituberculoso, se observó una buena evolución clínica (resolución ad integrum de la lesión cutánea y desaparición de las adenopatías en control tomográfico), con recuperación inmunológica parcial (180CD4/mm3) y descenso de la carga viral a 50copias/ml.
La tuberculosis gomosa o colicuativa (abscesos metastásicos tuberculosos) es una variante rara de la tuberculosis cutánea generalmente producida por la diseminación hematógena de M. tuberculosis desde un foco primario o en el seno de una tuberculosis miliar1–4. A diferencia del escrofuloderma, no existe contigüidad con ningún foco de tuberculosis ósea o ganglionar subyacente2–4. Suele afectar a niños malnutridos y pacientes inmunodeprimidos (ID) aunque de forma excepcional se describen casos en huéspedes inmunocompetentes (IC)1,5,6. Clínicamente se caracteriza por la formación de nódulos subcutáneos indoloros de lento crecimiento o abscesos fríos con edema fluctuante, localizados principalmente en el tronco y las extremidades, que tienden a ulcerarse dando lesiones de bordes abruptos violáceos con supuración típicamente caseificada1,5. A diferencia del caso que presentamos, las lesiones cutáneas aisladas son características de pacientes IC mientras que una afectación cutánea múltiple en localizaciones atípicas debería orientar hacia el estudio de inmunosupresión1,5,7,8. En la histología se suelen encontrar granulomas tuberculoides caseificantes y áreas de necrosis junto a un infiltrado inflamatorio inespecífico mixto que contiene abundantes BAAR, que pueden ser escasos o estar ausentes en los ID1–5. El principal diagnóstico diferencial incluye las piodermitis abscesificadas y procesos granulomatosos como las micosis profundas, los gomas sifilíticos y la leishmaniasis cutánea. No obstante, la escasa sintomatología local y la presencia de bordes socavados eritematopurpúricos en úlceras indolentes de perfil infeccioso son 2 hallazgos clínicos clave que deben hacernos sospechar y descartar un origen tuberculoso.
Agradecer a nuestros compañeros Rafael San Juan, Sara Gómez y Paula López, miembros del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario 12 de Octubre, su ayuda técnica y su excepcional colaboración en el estudio del caso.
