En la actualidad, cada vez es más frecuente el empleo de catéteres de larga duración tanto para la administración de agentes terapéuticos (quimioterapia, antibioterapia o derivados sanguíneos o plasmáticos) como para la extracción de muestras sanguíneas1,2. Este tipo de dispositivos evita la necesidad de venopunciones repetidas asociadas a molestias para los pacientes y complicaciones derivadas (p. ej., flebitis, etc.). Sin embargo, no es infrecuente que se produzcan infecciones (bacterianas o fúngicas) de los mismos1. El manejo de las infecciones asociadas a catéteres es complejo, ya que, por un lado, su retirada disminuye las vías de acceso vascular (muchas veces limitado) y su mantenimiento se asocia al mantenimiento del foco de infección. En algunos casos, puede emplearse una opción alternativa que consiste, además del tratamiento de la bacteriemia por vía sistémica, en la administración de antimicrobianos de forma local, conocida como «sellados»3. El empleo de vancomicina (cocos grampositivos) y amikacina (bacilos gramnegativos) está bien establecido2 y existen datos de la eficacia en el caso de otros antimicrobianos (p. ej., amoxicilina-clavulánico o ciprofloxacino)2,4. Sin embargo, hay circunstancias en las que por las características del paciente o el tipo de microorganismo las opciones son más limitadas.
Comunicamos el caso de una mujer de 51 años diagnosticada de miastenia gravis (MG) seronegativa a la que se realizó timectomía en febrero del 2003. Posteriormente, precisó varios ingresos hospitalarios por crisis miasténicas, incluso en una ocasión en Medicina Intensiva. Acudió al servicio de Urgencias por presentar fiebre de hasta 40°C de predominio vespertino acompañada de tiritona desde un mes antes del ingreso. La paciente era portadora de Port-a-Cath® (BARD) desde 2005 para la administración de inmunoglobulinas y no refería otros datos de afectación local, como la existencia de dolor, eritema o exudado purulento en la zona de inserción. En el momento del ingreso, y tras la extracción de hemocultivos de sangre periférica y catéter para estudio mediante métodos cualitativos a través de sistema automatizado, se realizó sellado con vancomicina 4mg/ml durante 24 h (5ml) y se inició tratamiento por vía intravenosa de forma empírica, evitando los antimicrobianos contraindicados en pacientes con MG con vancomicina (1g/12 h) y ceftriaxona (1g/12 h). Dada la importancia de instaurar un tratamiento rápidamente efectivo y puesto que la ceftriaxona es un antimicrobiano dependiente del tiempo, se prefirió la administración cada 12 h. La fiebre remitió y en los hemocultivos se detectaron Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia) y Streptococcus agalactiae (S. agalactiae) en sangre periférica y catéter. Por los tiempos de crecimiento bacteriano en los hemocultivos, era muy probable que el catéter fuera el origen de la bacteriemia. Posteriormente, y según antibiograma, se ajustó el tratamiento a cotrimoxazol (800/160mg/12 h) por vía oral y vancomicina (1g/12 h) por vía periférica para tratar ambos microorganismos hasta completar 10 días. Debido a la coexistencia de los mismos, se realizó sellado con 2 antibióticos diferentes. S. agalactiae era sensible a vancomicina pero para S. maltophilia según antibiograma en la paciente, por las restricciones de antimicrobianos, solo podía realizarse sellado con cotrimoxazol. Tras realización de una búsqueda bibliográfica solo se encontró un limitado número de artículos en los que se hubiera utilizado dicho sellado, la mayoría in vitro4-7. Una vez obtenido el consentimiento informado de la paciente, se procedió al sellado del catéter de forma alterna con 5ml de vancomicina-heparina (4mg/ml) y 5ml de cotrimoxazol-heparina (10mg/ml) 12 h con cada uno. Los hemocultivos obtenidos a las 72 h, 7 días y 10 días del catéter resultaron negativos a los 7 días de incubación. Se intentó sustituir vancomicina por linezólido (600mg/12 h por vía oral) pero la paciente refirió náuseas y hubo de ser retirado. A los 30 días de finalización del tratamiento antibiótico se realizaron hemocultivos de control, siendo los mismos negativos.
El caso presentado ilustra una situación compleja ya que S. maltophilia no es un microorganismo habitual de bacteriemia y varios de los fármacos a los que era sensible estaban contraindicados en presencia de MG. En este caso, debido a la patología basal de la paciente, hubo de ser utilizado un sellado de antibiótico con el que prácticamente no existe experiencia publicada. Tras revisar la estabilidad del antimicrobiano según la ficha técnica y siempre con el consentimiento de la paciente, se decidió intentar su uso antes de la retirada del catéter, permitiendo finalmente evitarla. Creemos que el sellado de catéter junto con el tratamiento sistémico debe ser tenido en cuenta siempre, incluyendo otros antibióticos potenciales a los empleados tradicionalmente.
