La administración temprana de un tratamiento antimicrobiano adecuado mejora el pronóstico de la enfermedad causada por la infección del torrente circulatorio1. La detección precoz de enterobacterias con resistencia a cefalosporinas de amplio espectro es de gran interés para el correcto tratamiento de la bacteriemia2. Recientemente se ha incorporado al mercado un nuevo medio cromogénico selectivo (chromID™ ESBL [extended spectrum beta-lactamases‘betalactamasas de espectro extendido’], BioMérieux, Francia) para el cribado de enterobacterias productoras de ESBL. Con el objeto de decidir la utilidad de las placas chromID™ ESBL en la detección precoz de posibles resistencias a cefalosporinas de tercera generación directamente a partir de hemocultivos positivos, y dada la baja frecuencia de recuperación de enterobacterias multirresistentes a partir de éstos, se diseñó la siguiente estrategia. Se seleccionaron 170 aislamientos distintos de enterobacterias, de los que 42 no presentaban fenotipo de resistencia a cefalosporinas de tercera generación (grupo control). Los 128 restantes eran aislamientos con distintos tipos de multirresistencia frente a betalactámicos. La identificación y el antibiograma se hicieron con el sistema Vitek 2 (BioMérieux, Francia) de acuerdo con criterios del Laboratory Standards Institute (CLSI)3. La producción de ESBL se confirmó con Etest ESBL (AB Biodisk, Solna, Suecia) y con el método de aproximación de discos basado en lo que describieron Jarlier et al4 y Pitout et al5. La detección de AmpC plasmídica se realizó según el método que propuso Black et al6 para Proteus spp y Klebsiella pneumoniae. En un aislamiento de Escherichia coli en el que se observó inducción de resistencia a cefotaxima y a ceftazidima por ácido clavulánico, se consideró la producción de AmpC plasmídica como el mecanismo de resistencia más probable. Aquellos aislamientos con resistencia a ampicilina y cefalosporinas de primera y de segunda generación pero sensibles a amoxicilina con ácido clavulánico se asociaron al fenotipo de resistencia por producción de betalactamasa de amplio espectro. Tras un pase ciego en agar sangre, se inocularon hemocultivos negativos tras 5 días de incubación (Bact Alert, Organon Tecnika, BioMérieux, Francia) con 106 unidades formadoras de colonias de la bacteria a estudio. Tras 24 h de incubación a 37 °C se sembraron de una a 2 gotas en placas de agar Columbia (Becton-Dickinson, Sparks, MD) y de chromID™ ESBL (BioMérieux, Francia) y se incubaron en aire a 37 °C durante 18 h.
La tabla 1 muestra los resultados del estudio. La sensibilidad y la especificidad global —en relación con la detección de resistencia a cefalosporinas de tercera generación— fue del 94 y del 81%, respectivamente. Si se consideran estas placas como método para predecir la producción de ESBL, la sensibilidad y la especificidad fue del 95 y del 69%, respectivamente.
Tabla 1. Especies y fenotipos de resistencia de los aislamientos con crecimiento positivo (+) y negativo (−) en las placas de cribado de betalactamasas de espectro extendido
| MECANISMO DE RESISTENCIA | ||||||||||
| MICROORGANISMO (n.o aislamientos) | BETA-LACTAMASAS DE AMPLIO ESPECTRO | BLEE | AmpC ADQUIRIDA | HIPERPRODUCCIÓN Amp C | SALVAJE | |||||
| + | − | + | − | + | − | + | − | + | − | |
| C. braakii (1) | 1 | |||||||||
| C. freundii (1) | 1 | 1 | ||||||||
| E. aerogenes (2) | 1 | |||||||||
| E. cloacae (16) | 2 | 8 | 6 | |||||||
| E. coli (109) | 1 | 9 | 78 | 3 | 1 | 6 | 1 | 10 | ||
| K. oxytoca (2) | 2 | |||||||||
| K. pneumoniae (18) | 1 | 14 | 1 | 1 | 1 | |||||
| M. morganii (10) | 4 | 6 | ||||||||
| P. mirabilis (9) | 3 | 1 | 2 | 3 | ||||||
| P.vulgaris (1) | 1 | |||||||||
| S. fonticola (1) | 1 | |||||||||
| Total (170) | 1 | 13 | 98 | 5 | 3 | 2 | 19 | 1 | 7 | 21 |
AMPc: adenosine monophosphate cyclic 'adenosinmonofosfato cíclico'; ESBL: extended spectrum beta-lactamases‘betalactamasas de espectro extendido’.
Los aislamientos usados en este estudio representan especies y fenotipos de resistencia habitualmente asociados a bacteriemia, y los resultados de sensibilidad y especificidad son muy similares a los que publican otros autores para otros tipos de muestras clínicas7,8. Dentro del grupo control, 7 aislamientos de Enterobacter spp con fenotipo salvaje crecieron en las placas de cribado de ESBL. La facilidad que presenta esta especie para la desrepresión del gen ampC bajo presión antibiótica hace que el tratamiento con cefalosporinas sea poco adecuado. Por esto, los falsos positivos no deben considerarse del todo erróneos ya que es aconsejable evitar el tratamiento con cefalosporinas en infecciones causadas por enterobacterias productoras de AmpC inducible. Los 8 falsos negativos se correspondieron con 5 productores de ESBL (3 E. coli, una K. pneumoniae y una Proteus mirabilis), una E. coli hiperproductora de AmpC y 2 aislamientos de cefalosporinasa plasmídica (E. coli y K. pneumoniae). Cinco de éstos (fenotipo ESBL) presentaron una CMI (concetración mínima inhibitoria) a cefalosporinas menor o igual a 8 μg/ml (cefotaxima menor o igual a 1 a 8 μg/ml, ceftazidima de 2 a 4 μg/ml).
Hay otros métodos para la detección precoz de resistencias directamente del hemocultivo, como disco-difusión, Etest o protocolos especiales para inoculación de paneles comerciales de microdilución. Sin embargo, la siembra directa en chromID™ ESBL es la alternativa menos laboriosa, más barata que Etest y que paneles comerciales, también es más fiable que la disco-difusión (método muy afectado por el tamaño del inóculo, especialmente en lo que se refiere a la detección de ESBL)9.
En conclusión, los resultados presentados indican que el uso del medio evaluado podría ser de utilidad para identificar cepas productoras de ESBL resistentes a cefalosporinas de amplio espectro a partir de hemocultivos tomados de pacientes con bacteriemia por enterobacterias; no obstante, estimamos de gran interés continuar el estudio con muestras reales.
Autor para correspondencia.
Mercedes Treviño
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