La fibrosis hepática, definida como la acumulación patológica de tejido conectivo en el hígado, es un factor clave en diversas enfermedades crónicas, pues los fenómenos fibroproliferativos en un órgano pueden evolucionar hacia estados de insuficiencia funcional. La evaluación de la fibrosis hepática es un paso clave para el manejo de los pacientes con enfermedad hepática crónica, ya que las complicaciones ocurren fundamentalmente en pacientes con estadios avanzados de fibrosis. La presencia de hipertensión portal, la descompensación clínica y la aparición de hepatocarcinoma se asocian a una menor supervivencia, por lo que identificar de forma temprana los pacientes con mayor riesgo permite tomar decisiones en cuanto al manejo del paciente.
La biopsia hepática, hasta ahora el gold standard para evaluar el estadio de fibrosis hepática, presenta varias limitaciones. En primer lugar es un procedimiento invasivo que no está exento de complicaciones, especialmente en pacientes con alteración de la coagulación, y además requiere el ingreso hospitalario y personal cualificado para su realización e interpretación, lo que aumenta su coste. La fibrosis no se distribuye homogéneamente en el parénquima hepático, por lo que existe un error de muestreo, así como una variabilidad interobservador a la hora de interpretar el grado de fibrosis. Además, es un procedimiento estático que no permite evaluar la progresión o la regresión del componente fibrótico1. Por ello, en los últimos años se ha producido un gran avance en la investigación de métodos no invasivos para evaluar el grado de fibrosis. Se han identificado marcadores serológicos implicados directa o indirectamente en el proceso de fibrosis hepática y se han desarrollado programas específicos para aumentar la fiabilidad de detección de fibrosis mediante técnicas radiológicas ya existentes2. Entre los marcadores indirectos se encuentran combinaciones de variables analíticas (transaminasas, plaquetas, colesterol) asociadas con la existencia de fibrosis: los más frecuentemente utilizados son el índice de Forns3, APRI (AST-to-platelets ratio index)4 y FIB-45,6. Los marcadores directos, a diferencia de los indirectos, miden valores sanguíneos de productos de la síntesis o degradación de la matriz extracelular (colágeno, TGF-β, ácido hialurónico o metaloproteasas), tienen la ventaja de ser más sensibles pero presentan menor especificidad ya que pueden aumentar en procesos fibrogénicos de otros órganos7. El más conocido es el European Liver Fibrosis (ELF), que combina la edad con la medición del péptido amino-terminal del procolágeno tipo iii (PIIINP), el ácido hialurónico (HA) y el inhibidor tisular de la metaloproteasa de matriz tipo 1 (TIMP-1)8. Sin embargo, es la elastografía de transición (ET) o Fibroscan® la técnica que ha revolucionado el campo de la medición no invasiva de la fibrosis hepática mediante una exploración no invasiva, rápida y reproducible. Estas características hacen que actualmente se haya analizado su utilidad en múltiples enfermedades crónicas del hígado y que ya se haya incorporado a la práctica clínica habitual9,10. La ET consta de una sonda que emite un pulso mecánico que a su vez produce una onda elástica que se transmite a través del tejido. Una onda de ultrasonidos, que sigue la onda mecánica, mide la velocidad de propagación de la onda elástica en el interior del tejido de modo que cuanto más rígido sea el tejido, más rápido se propagará la onda. El resultado se expresa en kilopascales (kPa). La ET mide la rigidez hepática en un volumen mayor de tejido que la biopsia, por lo que, además, es más representativo. Como limitaciones fundamentales, la ET puede verse influida por cualquier proceso que modifique la consistencia del hígado: la inflamación en caso de hepatitis aguda, la presencia de colestasis extrahepática o la congestión venosa en el contexto de fallo cardíaco11,12. Además, la emisión del pulso mecánico puede estar disminuida en pacientes obesos y con ascitis, o en caso de espacios intercostales muy estrechos.
En el campo de la hepatitis crónica por virusC es donde existe un mayor número de estudios, y se ha comprobado que los valores de ET se correlacionan con los estadios de fibrosis Metavir13,14. Por este motivo la ET resulta muy atractiva para la monitorización de la progresión de la fibrosis7. Por un lado, la detección de pacientes con cirrosis es fundamental, ya que obliga al cribado de hepatocarcinoma mediante ecografía semestral, además de tener implicaciones pronósticas. En diferentes estudios se ha visto que existe una relación de la ET con el grado de hipertensión portal, por lo que esta técnica también puede predecir la presencia de varices esofágicas o de descompensación clínica15,16. Por otro lado, la detección de fibrosis significativa (estadio Metavir≥F2 o existencia de puentes de fibrosis) es actualmente indicación de tratamiento antiviral con los nuevos inhibidores de proteasa (telaprevir y boceprevir) según las guías clínicas más recientes17. De hecho, el tratamiento antiviral en la hepatitisC (interferón pegilado y ribavirina) puede modificar la progresión natural de la enfermedad, con evidencias de estabilización de la fibrosis o incluso regresión de la misma tras la obtención de una respuesta virológica sostenida; este hallazgo es especialmente relevante en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis, en quienes el aclaramiento del virus se asocia a la prevención de descompensación clínica y a una reducción de la incidencia de hepatocarcinoma18–21.
Aquí radica el interés del trabajo de Macías et al.22 que se presenta en este número de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. En él se realiza un seguimiento longitudinal de 160pacientes afectos de hepatitis crónicaC (69% coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y con valor de ET por encima de la normalidad (≥7kPa): el 68% tenía fibrosis avanzada (≥9kPa) y el 30% cirrosis medida por ET (≥14,6kPa). Se repitió la medición de ET a las 4, 12 y 24semanas tras la finalización del tratamiento antiviral y cada 24semanas posteriormente durante una mediana de 2años. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentó normalización del valor de ET, todos ellos con respuesta virológica sostenida. Las variables predictivas independientes de normalización del valor de ET fueron la obtención de respuesta viral sostenida (RVS) y la ausencia de cirrosis establecida previa al tratamiento. Ninguno de los pacientes sin RVS normalizaron el valor de ET, y solo el 8% (4/48) presentaron descompensación clínica durante el seguimiento, todos ellos con valores de ET superiores a 14,6kPa y sin respuesta virológica sostenida.
Es conocido que la presencia de coinfección por VIH altera la historia natural de la hepatitisC produciendo una aceleración de la fibrosis a través de diferentes mecanismos que implican un aumento de la producción de citoquinas profibrogénicas, la generación de estrés oxidativo y el aumento de la apoptosis de los hepatocitos23. La hepatitisC es actualmente una de las causas más importantes de mortalidad en pacientes con infección por el VIH24. La obtención de respuesta virológica tras el tratamiento antiviral se ha asociado a una reducción marcada del riesgo de descompensación clínica y de mortalidad en pacientes con fibrosis avanzada y coinfección virus de la hepatitis C [VHC]/VIH, por lo que el tratamiento en estos pacientes actualmente es una prioridad25. Como ocurre en pacientes inmunocompetentes, la ET ha demostrado ser una herramienta útil como marcador del grado de fibrosis y predictor de complicaciones derivadas de la fibrosis avanzada en los pacientes con coinfección VIH-VHC26,27. Hasta la fecha, los estudios que han evaluado la regresión de la fibrosis tras el tratamiento antiviral mediante la medición de ET han sido en pacientes únicamente monoinfectados VHC28–33 o en cohortes mixtas pero con periodos de seguimiento cortos (24semanas)30. El estudio de Macías et al. plantea la posibilidad de que la ET pueda ser una herramienta útil para realizar un control dinámico de la regresión de la fibrosis tras la curación y poder así identificar los pacientes con fibrosis avanzada que dejen de estar en riesgo de presentar descompensación clínica. Este resultado, no obstante, deberá ser validado en otros estudios con un mayor número de pacientes y con seguimiento prolongado, ya que la regresión de la fibrosis es un proceso lento que requiere un largo periodo observacional.
