Paciente varón de 39 años que ingresó en nuestro servicio por un cuadro de 15 días de evolución consistente en tos seca, dificultad respiratoria progresiva hasta ser de reposo y fiebre elevada de hasta 39°C, acompañada de sensación distérmica. El paciente no tenía antecedentes de interés, salvo prácticas sexuales de riesgo de tipo homosexual. En la exploración física, destacaba la presencia de hábito asténico y crepitantes secos en ambos campos pulmonares. La radiografía de tórax mostró la presencia de infiltrados intersticiales bilaterales y la gasometría arterial fue compatible con insuficiencia respiratoria parcial (presión parcial de oxígeno 52mmHg, presión parcial de dióxido de carbono 35mmHg, pH 7,35, bicarbonato 23mEq/l). El resto de parámetros analíticos fueron normales. Se solicitó, entre otras, serología al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que fue positiva, y poblaciones linfocitarias (39 células CD4/μl). Se practicó lavado broncoalveolar, en el que el antígeno de Pneumocystis jiroveci detectado mediante inmunofluorescencia indirecta fue positivo. Por ello, se le diagnosticó de infección por el VIH en estadio C3 y neumonía por P. jiroveci. Se inició tratamiento intravenoso con cotrimoxazol a dosis de 15mg/kg/día (de trimetoprim) que recibió durante 14 días y por vía oral durante una semana más. Se asoció metilprednisolona 40mg/12h durante 5 días y posteriormente prednisona 40mg/día en pauta descendente. El paciente mejoró del cuadro clínico y 15 días más tarde se inició tratamiento antirretroviral de gran actividad (tenofovir-emtricitavina y lopinavir coformulado con ritonavir), por lo que fue dado de alta. A las 2 semanas de iniciar el tratamiento, presenta febrícula, nerviosismo, palpitaciones, disnea importante de mínimos esfuerzos y de forma espontánea aparece una tumoración indurada no dolorosa, no adherida a planos profundos paralaríngea derecha que parece depender del lóbulo tiroideo derecho. Se realizó analítica general con hormonas tiroideas, electrocardiograma (ECG), ecografía y tomografía computarizada (TC) de cuello (fig. 1). El ECG era compatible con taquicardia sinusal. La analítica mostró la existencia de anemia normocítica y trombocitopenia leve sin alteraciones en la bioquímica general, pero con hormona tirotropa suprimida (inferior a 0,0001pg/ml) y T4 libre de 2,4pg/ml. Hasta ese momento había recibido una dosis acumulada de 1.200mg de prednisona.
Diagnóstico y evolución
Se realizó punción de la masa tiroidea y se obtuvo material purulento. En la tinción de Gram se observaron hifas. Se cultivó en los medios líquidos y sólidos habituales, incluido agar Saboraud. A las 24h de incubación, creció un hongo filamentoso con hifas tabicadas que posteriormente se identificó como Aspergillus fumigatus. Se inició tratamiento con voriconzol a dosis de 400mg cada 12h, se suspendió el tratamiento antirretroviral para evitar interacciones y se solicitó resonancia magnética (RM) cerebral y radiografía de tórax. En la RM (fig. 2) se aprecia la presencia de varias lesiones localizadas en los lóbulos parietal, occipital y cerebelo. En un principio, la radiografía de tórax fue normal, pero después de 10 días de tratamiento el paciente comenzó con dificultad respiratoria de inicio brusco e hipoventilación en base izquierda pulmonar. La radiografía de tórax (fig. 3) demostró la presencia de lesión cavitada en lóbulo superior derecho con formas filamentosas en su interior e hidroneumotórax izquierdo. Se colocó tubo de tórax y se obtuvo material purulento donde creció Aspergillus sp. Posteriormente, evolucionó de forma tórpida, y el paciente falleció después de 15 días de tratamiento antifúngico.
A. Radiografía tórax en la que se aprecia una lesión cavitada con formas filamentosas en su interior localizada en lóbulo superior derecho e hidroneumotórax izquierdo. B. Tomografía computarizada de tórax en la que se aprecian 2 lesiones cavitadas en pulmón derecho con formas filamentosas en su interior. Hidroneumotórax izquierdo con tubo de tórax.
Se le diagnosticó infección por el VIH de estadio C3 y tiroiditis aguda por Aspergillus spp. en el contexto de aspergilosis diseminada.
ComentarioLa aspergilosis comprende un conjunto de síndromes provocados por hongos del género Aspergillus. Son hongos filamentosos de hifas septadas de unos 3–6 de diámetro que se ramifican formando ángulos de 45°. Hay más de 185 especies diferentes de Aspergillus, de las que sólo 20 se relacionan con enfermedad humana. De todos ellos, A. fumigatus es el más importante. El pulmón es la puerta de entrada más frecuente y el órgano diana en esta micosis. La evolución clínica depende en gran medida de la existencia o no de neutropenia. En presencia de este defecto, la evolución es más rápida, dado que hay menos impedimento para el desarrollo de hifas, las cuales, por su tendencia a la invasión vascular, producen infartos y diseminación a órganos distantes1. En los pacientes con infección por el VIH, la aspergilosis es una infección infrecuente con incidencia global de 3,5 casos por 1.000 pacientes/año2. En las principales series retrospectivas de aspergilosis e infección por el VIH, los factores predisponentes fueron neutropenia, linfocitos T CD4+ menores de 50/ml, uso de corticoides y neumonía por P. jiroveci1. En los pacientes con sida, la aspergilosis puede manifestarse de forma diversa: a) nódulos y/o cavidades, sobre todo en lóbulos superiores, que tienen una evolución subaguda o crónica y que pueden dar lugar a hemoptisis; b) infiltrados segmentarios o difusos de evolución aguda (especialmente en pacientes con neutropenia); c) traqueobronquitis con inflamación, ulceración y, en ocasiones, formación de seudomembranas que producen obstrucción al flujo aéreo, y d) aspergiloma por colonización de cavidades tuberculosas o neumatoceles por P. jiroveci1. Estos pacientes también pueden presentar aspergilosis de cualquier órgano en presencia o no de enfermedad pulmonar. Los órganos más frecuentemente afectados son los senos paranasales, cerebro, ojo, miocardio, hueso y riñón. La afectación del sistema nervioso central es infrecuente. Se puede presentar en forma de abscesos únicos, como hemorragia cerebral o aneurismas micóticos3, normalmente asociada a otras localizaciones por extensión de continuidad y más infrecuente por diseminación hematógena. Se suele presentar en forma de déficit focal o bien como hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos, etc.)4. La afectación tiroidea es una entidad relativamente frecuente en la enfermedad invasiva por Aspergillus. Así, estudios previos de autopsias revelan que el tiroides está afectado entre el 9 y el 15% de los pacientes con aspergilosis invasiva5. Sin embargo, la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, siendo difícil el diagnóstico ante mórtem6. Los pocos casos descritos con manifestaciones clínicas por afectación tiroidea se producen en pacientes trasplantados7–9 y tan sólo en uno con infección por el VIH10. Las manifestaciones clínicas asociadas suelen ser las típicas de una tirotoxicosis, como fiebre, taquicardia, temblor y nerviosismo8, con o sin aumento de los parámetros analíticos inflamatorios, aunque en la mayoría de los casos pasan desapercibidas. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la visualización microscópica del hongo en los tejidos y su posterior cultivo e identificación microbiológica. Además, requieren de tratamiento antifúngico, drenaje del absceso y administración de antiinflamatorios y bloqueadores beta para mitigar los síntomas.
Actualmente, el tratamiento indicado para la asperilosis diseminada con afectación cerebral es voriconazol, con o sin caspofungina, o bien anfotericina B liposomal1. Hay que tener en cuenta las posibles interacciones entre voriconazol con inhibidores de la proteasa (contraindican su utilización conjunta) y con inhibidores no análogos de la transcriptasa inversa (se debe ajustar dosis con efavirenz, y con nevirapina está contraindicado). El pronóstico es ominoso, con una supervivencia media de 2–4 meses. El fallecimiento se produce habitualmente por complicaciones relacionadas con la aspergilosis, o bien por las enfermedades asociadas al sida. En la forma cavitaria, la aspergilosis pulmonar habitualmente sucede por hemoptisis incoercible.
En conclusión, hemos presentado el caso atípico y fatal de un paciente con infección por el VIH que desarrolló aspergilosis diseminada y cuya primera manifestación fue en forma de tiroiditis aguda por infiltración fúngica tiroidea. La infección previa por P. jiroveci y, sobre todo, la utilización de corticoides pudieron precipitar el desarrollo de esta entidad.
