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La ecografía y la TAC de abdomen evidenciaron hepatopatía crónica con signos de hipertensión portal, ascitis moderada y litiasis renales bilaterales. El estudio del líquido ascítico mostró: glucosa 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas totales 1,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y LDH 728<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, leucocitos 3.440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (85% PMN) y hematíes 2.640<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuarto día, inició cuadro febril, dolorimiento abdominal, hipotensión, taquicardia, taquipnea, oligoanuria y mala perfusión distal. Tras extraer hemocultivo, urocultivo y líquido ascítico, iniciamos tratamiento empírico con meropenem y traslado a unidad de cuidados intensivos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente evolucionó a <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario y fracaso multiorgánico, falleciendo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después. En los resultados microbiológicos recibidos posteriormente se detectó en hemocultivo y liquido ascítico <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans (<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>. neoformans)</span> variedad <span class="elsevierStyleItalic">grubii</span>, estableciéndose un diagnóstico final de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico secundario a peritonitis espontánea por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> con fungemia secundaria en paciente cirrótico e inmunodeprimido.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis es una micosis sistémica producida por un hongo levaduriforme capsulado perteneciente al género <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>. La infección se adquiere fundamentalmente por inhalación de levaduras presentes en la naturaleza. Cuando el hongo llega a los alvéolos pulmonares se produce una respuesta inmune que en condiciones normales es suficiente para controlar la infección, sin embargo en pacientes inmunocomprometidos la infección puede diseminarse por vía hematógena y migrar hacia diferentes tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inmunodeprimidos no VIH, las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> eran excepcionales, pero debido al desarrollo de trasplantes de órganos y tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y al aumento de población que recibe inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se ha visto un aumento de su frecuencia, destacando en pacientes cirróticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la peritonitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> en el paciente cirrótico se piensa que la fuente de infección se encuentra en el tracto gastrointestinal, llegando por vía linfo-hematógena desde focos silentes pulmonares, siendo un sobrecrecimiento fúngico por presión antibiótica o una translocación al líquido ascítico por sangrado a nivel del tubo digestivo las vías de inoculación del hongo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en el 40% de los pacientes con hepatopatía crónica, el diagnóstico se produce después del fallecimiento. Estos pacientes se caracterizan por presentar un índice pronostico MELD más elevado, mayor tasa de criptococemia, ventilación mecánica, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y mayor probabilidad de test antigénicos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este perfil se asemeja bastante al de nuestro paciente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es principalmente microbiológico. La tinción con tinta china tiñe toda la preparación excepto la cápsula permitiendo un diagnóstico de presunción. El cultivo requiere al menos 3-4 días de incubación y establece el diagnóstico definitivo, sin embargo técnicas como MALDI-TOF pueden disminuir este tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La detección del antígeno capsular es una técnica de alta sensibilidad y especificidad; sin embargo, se han descrito falsos positivos debido a la presencia de factor reumatoide y en suero de pacientes con bacteriemias o neoplasias. Otra alternativa válida serían las técnicas moleculares cuando las convencionales no son efectivas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento recomendado para criptococosis diseminada en paciente no VIH consiste en anfotericina B asociado a flucitosina (al menos 2 semanas), seguido de fluconazol, hasta completar 10 semanas. En pacientes con disfunción renal, como nuestro caso, anfotericina B desoxicolato puede desencadenar nefrotoxicidad, siendo más seguro emplear fórmulas lipídicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso, nos debe hacer pensar que ante un paciente cirrótico con peritonitis espontánea refractaria a tratamiento antibiótico empírico, cultivo bacteriano negativo y recuento alto de hematíes en líquido ascítico, debemos considerar la posibilidad de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> Infection in Patients With Cirrhosis. 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