metricas
covid
Buscar en
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Toda la web
Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Sistemas de gestión de la calidad en los laboratorios clínicos: certificación...
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Sistemas de gestión de la calidad en los laboratorios clínicos: certificación y acreditación
Systems of quality management in clinical laboratories: certification and accreditation
Concepción Gimenoa
a Departamento y Servicio de Microbiología. Facultad de Medicina y Hospital Clínico Universitario. Instituto Valenciano de Microbiología. Valencia. España.
Leído
66008
Veces
se ha leído el artículo
8808
Total PDF
57200
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:19 [
  "pii" => "13059079"
  "issn" => "0213005X"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2003-05-12"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21 Supl 2:17-23"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 25708
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 13
      "HTML" => 22785
      "PDF" => 2910
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13059080"
    "issn" => "0213005X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2003-05-12"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21 Supl 2:24-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4161
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 12
        "HTML" => 3661
        "PDF" => 488
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Relaciones de la microbiología clínica con las enfermedades infecciosas"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "24"
          "paginaFinal" => "27"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Clinical microbiology and infectious diseases"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Francesc Gudiol"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Francesc"
              "apellidos" => "Gudiol"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13059080?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0213005X/00000021000000S2/v0_201307121606/13059080/v0_201307121607/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13059078"
    "issn" => "0213005X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2003-05-12"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21 Supl 2:15-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3131
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 9
        "HTML" => 2763
        "PDF" => 359
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Gestión en microbiología clínica: medición de la actividad y externalización"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "15"
          "paginaFinal" => "16"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Management in clinical microbiology: Activity measurement and outsourcing"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Juan José Picazo"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Juan José"
              "apellidos" => "Picazo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13059078?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0213005X/00000021000000S2/v0_201307121606/13059078/v0_201307121607/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Sistemas de gestión de la calidad en los laboratorios clínicos: certificación y acreditación"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "17"
        "paginaFinal" => "23"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Concepción Gimeno"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Concepción"
            "apellidos" => "Gimeno"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento y Servicio de Microbiología. Facultad de Medicina y Hospital Clínico Universitario. Instituto Valenciano de Microbiología. Valencia. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Systems of quality management in clinical laboratories&#58; certification and accreditation"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Los laboratorios&#44; cualquiera que sea su actividad&#44; no pueden abstraerse a los acontecimientos de su entorno&#44; ya que&#44; con mayor o menor profundidad&#44; &#233;stos pueden afectar al desarrollo de sus actividades y a la percepci&#243;n que de su trabajo pueda tener la &#34;comunidad&#34;&#46; Es cada vez m&#225;s necesario enarbolar alg&#250;n &#34;estandarte&#34; que confirme que nuestra actividad se atiene a unas normas de calidad establecidas &#40;aunque algunas sean muy dif&#237;ciles de implantar en los laboratorios de ensayo&#44; pues est&#225;n pensadas y elaboradas para el sector industrial&#41; y que nuestros &#34;productos&#34; &#40;resultados&#41; llevan un marchamo de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya no es suficiente que el personal del laboratorio est&#233; avalado por innumerables horas de investigaci&#243;n&#44; numerosas publicaciones&#44; incluso que hayan sido los dise&#241;adores de un m&#233;todo&#46; Es&#44; adem&#225;s&#44; necesario &#34;demostrar&#34; de otro modo que se realizan los ensayos con &#34;calidad&#34; para ser aceptados o autorizados por organismos superiores&#44; tanto en el &#225;mbito local&#44; regional&#44; nacional e internacional&#44; como por nuestros &#34;clientes&#34; y poder as&#237; &#34;sobrevivir&#34; en un mundo cada vez m&#225;s competitivo&#46; Sin embargo&#44; no es s&#243;lo la presi&#243;n de las autoridades o del entorno la que hace que los laboratorios inicien su andadura por el camino sembrado de obst&#225;culos que constituye la implantaci&#243;n de un sistema de calidad hasta la consecuci&#243;n de una autorizaci&#243;n&#44; de una certificaci&#243;n o de una acreditaci&#243;n&#46; Es un hecho&#44; que tambi&#233;n existe un deseo de aprovechar esta oportunidad como plataforma para mejorar la estructura&#44; organizaci&#243;n y funcionamiento de los laboratorios&#46; As&#237; pues&#44; la &#34;calidad&#34; se ha convertido actualmente en un valor indiscutible<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concepto y definiciones de calidad</p><p class="elsevierStylePara">La primera cuesti&#243;n que cabe plantearse es&#58; &#191;qu&#233; es la calidad&#63; La calidad&#44; seg&#250;n la definici&#243;n del diccionario&#44; es el &#34;grado de excelencia&#34;&#59; sin embargo&#44; tal y como la define la norma de vocabulario de calidad UNE-EN ISO 8402<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y actualmente la ISO 9000<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;aceptada internacionalmente&#41; es el &#34;conjunto de caracter&#237;sticas de una entidad que le confieren aptitud para satisfacer las necesidades establecidas e impl&#237;citas&#34; y el sistema de calidad es el &#34;conjunto de las estructuras de la organizaci&#243;n&#44; de responsabilidades&#44; de procedimientos&#44; procesos y de recursos que se establecen para llevar a cabo la gesti&#243;n de la calidad&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; este es un concepto muy est&#225;tico de la calidad&#44; que hace referencia a la calidad intr&#237;nseca&#44; casi sin&#243;nimo de conformidad con una norma&#46; La calidad intr&#237;nseca es un componente de la calidad total&#44; pero no el &#250;nico&#46; Actualmente&#44; seg&#250;n los conceptos empresariales&#44; &#34;la calidad es la adecuaci&#243;n del producto o servicio a las necesidades presentes y futuras de los usuarios&#44; contribuyendo a la satisfacci&#243;n del cliente&#34;&#46; Este es el nuevo concepto de calidad que se aplica en las normas de la serie ISO 9000 del a&#241;o 2000<span class="elsevierStyleSup">4</span> y que tienen en cuenta al cliente como principio y fin de la organizaci&#243;n empresarial&#46; Para los laboratorios cl&#237;nicos&#44; este concepto de satisfacci&#243;n del cliente sirve siempre y cuando no olvidemos que ese producto &#40;resultado de la determinaci&#243;n anal&#237;tica&#41;&#44; debe cumplir unos requisitos cient&#237;ficos que&#44; en nuestro caso&#44; son mucho m&#225;s importantes que la satisfacci&#243;n del cliente&#46; Este es un punto a&#241;adido que hace que nuestro servicio sea distinto del de cualquier empresa y que debamos adaptar todo lo bueno de los sistemas de gesti&#243;n de la calidad sin olvidar nuestra faceta de laboratorio cl&#237;nico aplicando conocimientos cient&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo m&#225;s aceptado internacionalmente es el de las normas ISO<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; elaboradas por la Organizaci&#243;n Internacional de Normalizaci&#243;n y que se utilizan en la evaluaci&#243;n de la conformidad de los productos y servicios con los requisitos establecidos por la propia empresa&#46; Seg&#250;n este modelo&#44; unos organismos de normalizaci&#243;n desarrollan normas que establecen las especificaciones t&#233;cnicas necesarias para cumplir con las leyes comunitarias europeas e internacionales&#46; En Espa&#241;a&#44; el organismo normalizador es la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Normalizaci&#243;n y Certificaci&#243;n &#40;AENOR&#41;&#44; reconocida por el Ministerio de Industria y Energ&#237;a en el a&#241;o 1995&#46; La adopci&#243;n de estas normas por parte de los laboratorios tiene car&#225;cter voluntario&#44; excepto en el caso ya comentado de los laboratorios de salud p&#250;blica y suponen un gran esfuerzo tanto personal como econ&#243;mico&#46; La evaluaci&#243;n de la conformidad con estas normas se efect&#250;a a trav&#233;s de organismos independientes&#44; externos e imparciales&#44; que aseguran la confidencialidad&#44; no relacionados con la empresa ni con la administraci&#243;n&#44; pudiendo obtenerse seg&#250;n la norma aplicada y el organismo evaluador&#44; lo que se denomina una certificaci&#243;n o una acreditaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de estas dos posibilidades voluntarias de implantar unas normas de calidad&#44; como ya hemos comentado&#44; la mayor parte de las comunidades aut&#243;nomas han legislado y regulado mediante decretos los requisitos necesarios para la autorizaci&#243;n inicial de apertura de laboratorios cl&#237;nicos&#44; as&#237; como los requisitos necesarios para la adaptaci&#243;n de los laboratorios ya establecidos e implantaci&#243;n de un sistema de aseguramiento de la calidad&#44; semejante a las normas ISO 9000&#44; pero con muchas menos exigencias&#46; Tal es el caso de los decretos de la Generalitat Catalana &#40;76&#47;1995&#46; DOGC 163&#41;&#44; de Baleares &#40;BOCAIB 163 de 1996&#41;&#44; de la Consejer&#237;a de Salud de Andaluc&#237;a &#40;112&#47;1998&#44; BOJA 74&#41;&#44; del Pa&#237;s Vasco &#40;589&#47;1998&#46; EHAA 25&#41; y de la Generalitat Valenciana &#40;108&#47;2000&#44; DOGV 3&#46;801&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de formalizaci&#243;n de la implantaci&#243;n de un sistema de gesti&#243;n de la calidad</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; en estos momentos los responsables de los laboratorios cl&#237;nicos se encuentran en la disyuntiva de adecuarse a los requisitos de la normativa que exigen las comunidades aut&#243;nomas &#40;autorizaci&#243;n administrativa&#41;&#44; y&#47;o de adoptar un sistema m&#225;s completo de gesti&#243;n de la calidad seg&#250;n las normas ISO &#40;ya mediante certificaci&#243;n o acreditaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es&#44; en cierto modo&#44; una ventaja que los tres tipos de formalizaci&#243;n de la implantaci&#243;n de un sistema de gesti&#243;n de la calidad tengan puntos comunes y&#44; por tanto&#44; permiten partir de una base m&#237;nima e ir escalando en niveles de complejidad&#44; sirviendo los pasos que se han hecho con uno para conseguir los otros&#46; A continuaci&#243;n se describen las caracter&#237;sticas de cada uno de ellos&#44; para poder compararlos y comentar las posibles decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Autorizaci&#243;n administrativa</p><p class="elsevierStylePara">Los decretos emitidos por las administraciones de las distintas comunidades aut&#243;nomas son semejantes entre s&#237;&#46; Tanto es as&#237; que algunos de ellos difieren solamente en el idioma de publicaci&#243;n y en los organismos que llevar&#225;n a cabo la evaluaci&#243;n y que&#44; por supuesto&#44; controla la autorizaci&#243;n&#46; En todos ellos&#44; para la autorizaci&#243;n inicial se requiere memoria descriptiva de las actividades que se van a desarrollar&#44; incluyendo un proyecto t&#233;cnico con justificaci&#243;n expresa del cumplimiento de la normativa vigente en materia de construcci&#243;n&#44; instalaci&#243;n y seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto para los de nueva inscripci&#243;n como para los ya est&#225;n funcionando&#44; se requiere el cumplimiento de unos requisitos&#59; hay unos cap&#237;tulos relacionados con personal&#44; espacio f&#237;sico&#44; instalaciones&#44; equipamiento y material fungible&#44; as&#237; como el cap&#237;tulo dedicado al sistema de calidad exigido y que se divide en fase preanal&#237;tica&#44; anal&#237;tica y postanal&#237;tica&#44; as&#237; como al archivo de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de estos puntos son ventajosos para el laboratorio &#40;si verdaderamente pudieran conseguirse en el sistema p&#250;blico&#44; puesto que hacen referencia a exigencias que tienen que ser cubiertas por la propia administraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al sistema de calidad es de corto alcance&#44; siendo m&#225;s unos requisitos que un verdadero sistema de calidad&#46; Deber&#225; tener un manual de calidad&#44; participar en un programa de control externo y archivar los registros de calidad e informes de resultados durante un m&#237;nimo de 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Certificaci&#243;n de un sistema de calidad</p><p class="elsevierStylePara">La certificaci&#243;n es el procedimiento por el cual una tercera parte garantiza por escrito que un producto&#44; proceso o servicio cumple con los requisitos especificados o impl&#237;citos&#46; La tercera parte es una entidad sin &#225;nimo de lucro&#44; acreditada por la Entidad Nacional de Acreditaci&#243;n &#40;ENAC&#41; para dichas funciones de certificaci&#243;n y que en Espa&#241;a pueden ser AENOR&#44; LGAI&#44; Bureau Veritas&#44; independiente de la administraci&#243;n e imparcial&#46; La marca de conformidad asociada se denomina registro de empresa&#46; El sistema de aseguramiento de la calidad m&#225;s aceptado internacionalmente es el de las normas ISO y se han desarrollado para ser implantadas en empresas de producci&#243;n t&#233;cnica e industrial&#44; con dificultades de aplicaci&#243;n a empresas de servicios&#44; que es como puede ser considerado un laboratorio cl&#237;nico desde el punto de vista empresarial&#46; As&#237; pues&#44; tanto las definiciones como el lenguaje utilizado son propias del mundo empresarial y de dif&#237;cil adaptaci&#243;n al laboratorio<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las normas que estaban en vigor tan s&#243;lo hasta el a&#241;o pasado y que han servido de base para la certificaci&#243;n de laboratorios han sido las UNE-EN ISO 9001&#44; 9002 y 9003&#44; promulgadas en 1994&#44; similares entre s&#237; pero aplicables a distintos tipos de empresa&#46; La que m&#225;s se ajustaba a los laboratorios cl&#237;nicos era la ISO-9002&#58; Sistemas de la calidad&#46; Modelo para el aseguramiento de la calidad en la producci&#243;n&#44; instalaci&#243;n y servicio posventa<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es requisito indispensable la existencia de una persona responsable de calidad&#44; que es el que se encarga de la puesta en marcha y control del sistema&#44; siempre con apoyo incondicional de la direcci&#243;n &#40;de ah&#237; una de las dificultades de su implantaci&#243;n en el sistema p&#250;blico sanitario&#41; y de la redacci&#243;n de un manual de calidad que aglutine documentalmente los pilares b&#225;sicos del sistema de la calidad que se quiere implantar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Introduce conceptos como responsabilidad de la direcci&#243;n en la calidad&#44; la &#34;identificaci&#243;n y trazabilidad&#34; de los productos &#40;todos los resultados deben poder ser trazables&#44; es decir&#44; si hay algo no conforme&#44; el sistema debe garantizar que puede conocerse en cualquier momento&#44; con los registros realizados&#44; d&#243;nde est&#225; el origen de la no conformidad&#41;&#44; &#34;control de los procesos&#34; tanto de an&#225;lisis como de calidad en general &#40;identificaci&#243;n de muestras&#44; registros&#44; qui&#233;n informa&#44; qui&#233;n puede hacer modificaciones&#44; etc&#46;&#41;&#44; &#34;inspecci&#243;n y ensayo&#34; &#40;donde se exige la documentaci&#243;n de los procesos que se van a realizar mediante procedimientos normalizados de trabajo &#40;PNT&#41; y se requiere que el sistema permita conocer en cualquier momento el estado de ensayo de cada muestra&#46; Se hace adem&#225;s hincapi&#233; en el &#34;control de los productos no conformes&#34;&#44; en la necesidad de controlar el sistema mediante &#34;auditor&#237;as internas&#34; de la calidad&#44; realizadas por secciones por personal no implicado en el &#225;rea que se va a auditar y generales por el responsable de calidad y que son muy &#250;tiles para conocer las desviaciones del sistema de calidad implantado y poder as&#237; emprender &#34;acciones correctivas y preventivas&#34;&#46; En los laboratorios es un punto importante el &#34;control de los equipos de medici&#243;n&#44; inspecci&#243;n y ensayo&#34; &#40;disponiendo de un documento de funcionamiento y mantenimiento de cada equipo&#44; as&#237; como un protocolo de calibraci&#243;n&#41;&#46; Es importante definir un &#34;plan de formaci&#243;n para el personal&#34;&#44; as&#237; como una &#34;definici&#243;n de requisitos y funciones&#34; de cada puesto de trabajo&#46; Otro de los aspectos es lo que la norma denomina el &#34;servicio posventa&#34; y que para los laboratorios se resume en las acciones posteriores a la emisi&#243;n del informe<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Claramente son unas normas muy generales y pueden resumirse con las siguientes frases&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Documenta lo que haces&#46;  Dejando evidencias documentales de todo lo que se hace&#44; que permita saber qui&#233;n&#44; c&#243;mo y cu&#225;ndo se ejecut&#243; cualquier actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Haz lo que documentas&#46; Cualquier actividad relacionada con la calidad debe realizarse tal y como se describe en el documento relativo a la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Produce la calidad de producto y servicio que has prometido a tu cliente&#46; No hay que crear falsas expectativas ofreciendo algo que no puede cumplirse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; la implantaci&#243;n de un sistema de aseguramiento de la calidad seg&#250;n estas normas es &#34;algo que t&#250; defines&#34;&#44; es decir&#44; se desarrollan los distintos puntos de la norma en el manual de calidad&#44; pero es el propio laboratorio el que define qu&#233; hacer con las muestras&#44; qu&#233; caracter&#237;sticas requieren&#44; qu&#233; pruebas hace&#44; en qu&#233; tiempo responde&#44; qu&#233; controles tiene&#44; los procedimientos que se van a utilizar&#44; las acciones de formaci&#243;n de personal&#44; cu&#225;ndo realiza las calibraciones&#44; etc&#46;&#44; y&#44; por tanto&#44; debe ser sencillo&#44; f&#225;cil de implantar&#44; funcional y que sirva para el objetivo deseado&#46; No es recomendable hacer un manual perfecto&#44; pero imposible de implantar y mantener<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas normas de la serie ISO 9000 del a&#241;o 1994<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; pensadas para las industrias&#44; han sido muy dif&#237;ciles de implantar en empresas del sector servicios&#44; por lo que en el a&#241;o 2000 se procedi&#243; a aunar las tres normas anteriores en una &#250;nica&#44; que mantiene la mayor parte de los puntos comentados&#44; y es mucho menos exigente en otros&#44; pero claramente m&#225;s enfocada a la satisfacci&#243;n del cliente y a la mejora continua&#46; Esta norma se denomina ISO 9001&#47;2000&#44; Sistema de gesti&#243;n de la calidad&#46; Requisitos<span class="elsevierStyleSup">4</span> y promueve la adopci&#243;n de un sistema de gesti&#243;n de la calidad basado en procesos como la mejor manera de gestionar eficazmente las actividades y denomina a su enfoque &#34;gesti&#243;n por procesos&#34;&#44; enfatizando en la importancia del cumplimiento de los requisitos&#44; de la obtenci&#243;n de resultados y eficacia y de la mejora basada en la definici&#243;n de objetivos y su medici&#243;n posterior para conseguir la mejora&#46; Se basa en establecer&#44; documentar&#44; implantar&#44; mantener y mejorar continuamente un sistema de gesti&#243;n de la calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es un sistema mucho m&#225;s flexible que el de la norma anterior&#44; puesto que llega a permitir que no existan procedimientos normalizados de trabajo&#59; sin embargo&#44; los auditores recomiendan su existencia &#40;casi es un requisito&#41; en los laboratorios cl&#237;nicos&#44; y debe considerarse un valor a&#241;adido de calidad&#44; puesto que permite la reproducibilidad de las t&#233;cnicas&#44; as&#237; como la posibilidad de formaci&#243;n de personal&#46; Hace mucho hincapi&#233; en la definici&#243;n de objetivos medibles y en su seguimiento mediante auditor&#237;as internas peri&#243;dicas&#44; independientes de las auditor&#237;as externas llevadas a cabo para conseguir la certificaci&#243;n o para mantenerla&#44; ya que permiten implantar acciones correctoras a tiempo&#46; Tambi&#233;n se&#241;ala la necesidad de la adecuaci&#243;n de las infraestructuras al trabajo realizado&#44; as&#237; como del ambiente de trabajo&#46; El otro punto importante es el de la comunicaci&#243;n interna &#40;es decir&#44; que todo el personal est&#233; enterado del sistema implantado y exista un mecanismo &#225;gil de informaci&#243;n de las decisiones y cambios&#41;&#44; as&#237; como de la importancia de la comunicaci&#243;n con el cliente &#40;encuestas de satisfacci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y de la gesti&#243;n de sus reclamaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La certificaci&#243;n se consigue tras la fase de preparaci&#243;n de la documentaci&#243;n&#44; la fase de implantaci&#243;n&#44; que consiste en conseguir que todas las actividades se realicen tal y como se indica en la documentaci&#243;n&#44; prever las excepciones y eliminar en lo posible la improvisaci&#243;n&#44; adem&#225;s de corregir posibles errores en la documentaci&#243;n y de apreciaci&#243;n &#40;puede que se haya querido ir m&#225;s lejos de lo que se puede en ese momento&#41;&#46; En esta fase es cuando hay que crear h&#225;bitos en el personal para que dejen evidencia de qui&#233;n&#44; d&#243;nde&#44; cu&#225;ndo y c&#243;mo se realiz&#243; cada actividad&#46; Cuando la direcci&#243;n y el responsable de calidad consideran que el sistema est&#225; preparado&#44; se realiza la auditor&#237;a externa para conseguir la certificaci&#243;n y&#44; posteriormente&#44; una vez conseguida dicha certificaci&#243;n se realizan auditor&#237;as externas anuales por parte de la entidad certificadora&#44; s&#243;lo de los puntos que los auditores consideran m&#225;s d&#233;biles o importantes seg&#250;n el tipo de laboratorio&#46; Cada 3 a&#241;os la entidad certificadora hace una auditor&#237;a de renovaci&#243;n que alcanza de nuevo a todo el sistema&#46; Los laboratorios que se decidieron por la implantaci&#243;n de las normas ISO 9000&#47;1994&#44; deben adaptarse a las normas ISO 9001&#47;2000 antes del a&#241;o 2003&#44; ya mediante una auditor&#237;a de adaptaci&#243;n o aprovechando una auditor&#237;a de renovaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El alcance de la certificaci&#243;n es un tema que decide el propio laboratorio y puede implicar a una parte del laboratorio &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el diagn&#243;stico serol&#243;gico de las enfermedades infecciosas&#44; el diagn&#243;stico de las infecciones por micobacterias&#44; etc&#46;&#41; o&#44; lo que es m&#225;s aconsejable&#44; la certificaci&#243;n del laboratorio para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de las enfermedades infecciosas&#44; ya que el esfuerzo que se debe realizar es com&#250;n en muchas &#225;reas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante destacar que la certificaci&#243;n ISO 9000 del sistema de la calidad de un laboratorio no est&#225; relacionada con la calidad de los resultados de la entidad certificada<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En una empresa de tipo industrial se garantiza que los productos tienen la calidad prometida&#44; es decir&#44; la establecida en las especificaciones descritas en la documentaci&#243;n&#44; pero no hace referencia a recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas ni de otro tipo&#44; tampoco garantiza la competencia t&#233;cnica del personal&#46; As&#237; pues se dec&#237;a que un laboratorio pod&#237;a estar certificado y disponer de m&#233;todos obsoletos o no adecuados microbiol&#243;gicamente&#46; Esto es posible&#44; pero dif&#237;cil&#44; ya que normalmente se trata de laboratorios dirigidos por personas cualificadas que pueden aglutinar alrededor de sus proyectos a gran cantidad de buenos profesionales&#46; Esto puede ser demostrado&#44; en parte&#44; con la acreditaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Acreditaci&#243;n de laboratorios</p><p class="elsevierStylePara">La acreditaci&#243;n es el procedimiento por el que un organismo autorizado reconoce formalmente que un organismo o un individuo es competente para llevar a cabo unas tareas espec&#237;ficas&#46; Aplicado a los laboratorios de ensayo&#44; ser&#237;a el procedimiento por el que un organismo autorizado reconoce formalmente que un laboratorio de ensayo es competente para realizar ensayos espec&#237;ficos o ciertos tipos de ensayos&#46; En ambos casos se trata del reconocimiento formal por parte de un organismo de una situaci&#243;n&#46; En el caso de la acreditaci&#243;n&#44; la demostraci&#243;n de competencia lleva impl&#237;cita el haber &#34;superado un list&#243;n&#34; m&#237;nimo de calidad&#44; mientras que la certificaci&#243;n no presupone la calidad del producto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El organismo que concede el reconocimiento o acreditaci&#243;n ha de ser un &#34;organismo autorizado&#34;&#44; lo que de alguna manera lleva impl&#237;cito que &#233;ste haya sido reconocido por la autoridad competente&#46; En Espa&#241;a el organismo acreditador es la ENAC &#40;Entidad Nacional de Acreditaci&#243;n&#41;&#44; reconocido por el Ministerio de Industria y Energ&#237;a&#44; pero no de forma expl&#237;cita por el Ministerio de Sanidad&#46; La diferencia con el organismo certificador es que &#233;ste&#44; es una tercera parte independiente&#44; pero no necesitan ser reconocidos por ninguna autoridad &#40;aunque s&#237; deben estar acreditados por la ENAC&#41;&#46; Esto genera la paradoja de que AENOR&#44; que es el organismo que crea las normas de certificaci&#243;n y acreditaci&#243;n&#44; debe estar acreditado por la ENAC &#40;siguiendo las normas que ellos mismos han publicado&#41; para poder actuar como entidad de certificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el a&#241;o pasado el documento normativo relativo a la acreditaci&#243;n de los laboratorios de ensayo y calibraci&#243;n era la norma EN 45001&#58; Criterios esenciales para el funcionamiento de los laboratorios de ensayo<span class="elsevierStyleSup">10</span> y la  Gu&#237;a ISO 25&#58; Requisitos generales para la competencia de los laboratorios de ensayo y calibraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estos documentos pon&#237;an &#233;nfasis especialmente en la competencia t&#233;cnica&#44; y aunque incluyen alg&#250;n requisito relativo a calidad&#44; no eran suficientes para asegurar la calidad de procesos no estrictamente metrol&#243;gicos&#46; Por este motivo&#44; y porque la certificaci&#243;n ISO 9000 es m&#225;s conocida y otorga prestigio y valor competitivo a&#241;adido&#44; muchos laboratorios&#44; sobre todo del sector industrial&#44; hab&#237;an optado por la certificaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n en los laboratorios cl&#237;nicos&#44; que tienen muchos procesos no estrictamente metrol&#243;gicos&#44; necesitan un sistema de calidad general&#44; adem&#225;s del aseguramiento de la competencia t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este hecho llev&#243; a los organismos de normalizaci&#243;n a revisar los documentos normativos de acreditaci&#243;n con la finalidad de que &#233;stas abordaran varias facetas&#46; El resultado de la revisi&#243;n es la publicaci&#243;n en julio de 2000 de la norma UNE- EN ISO&#47;IEC 17025&#58; Requisitos generales relativos a la competencia de los laboratorios de ensayo y calibraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que sustituye a la EN 45001&#58;1989 y a la Gu&#237;a ISO 25&#46; Los laboratorios acreditados por esas normas deber&#225;n adaptarse a la 17025 antes de enero de 2003&#46; Esta norma tiene dos bloques distintos de requisitos&#44; uno relativo al aseguramiento de la calidad y otro a la competencia t&#233;cnica&#44; de tal manera que el cumplimiento de esta norma comporta simult&#225;neamente el cumplimiento de los requisitos de las norma ISO 9000 y de la competencia t&#233;cnica&#46; La ENAC ha editado un documento para facilitar su implantaci&#243;n&#44; denominado criterios generales para la acreditaci&#243;n &#40;CGA&#41; de laboratorios de ensayos y de calibraci&#243;n seg&#250;n norma UNE-EN ISO&#47;IEC 17025<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema de calidad implantado con esta norma es el de las normas ISO 9000 del a&#241;o 1994&#44; con todas las caracter&#237;sticas antes mencionadas y sin incluir las ventajas formales de la adaptaci&#243;n del 2000&#46; En cuanto a los requisitos de gesti&#243;n&#44; el laboratorio o la organizaci&#243;n de la que forma parte debe ser una entidad con responsabilidades legales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la competencia t&#233;cnica se hace hincapi&#233; en el cap&#237;tulo de personal &#40;semejante a la norma de certificaci&#243;n&#41;&#44; instalaciones y condiciones ambientales&#44; m&#233;todos de ensayo y validaci&#243;n de m&#233;todos&#44; control de datos&#44; equipos y calibraci&#243;n e informes de ensayo&#44; dejando claramente expresado que las opiniones o interpretaciones de los informes de ensayo no son objeto de acreditaci&#243;n por parte de la ENAC&#46; Hay un cap&#237;tulo muy detallado que hace referencia a la selecci&#243;n de m&#233;todos y que en definitiva comenta que cuando el cliente no especifique el m&#233;todo que se debe desarrollar&#44; el laboratorio elegir&#225; los m&#233;todos apropiados que hayan sido publicados en normas internacionales&#44; regionales o nacionales&#44; por organizaciones de prestigio&#44; en textos o revistas cient&#237;ficas&#44; o como instrucciones de fabricantes de equipos &#40;m&#233;todos normalizados&#41;&#46; Pueden utilizarse m&#233;todos desarrollados por el propio laboratorio y m&#233;todos no normalizados&#44; siempre que sean validados&#46; Los laboratorios deben participar en programas de intercomparaci&#243;n o en ensayos de aptitud&#44; y debe establecerse la sistem&#225;tica y responsabilidades para evaluar los resultados obtenidos&#44; lo que deja clara la necesidad de un programa de control de calidad externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; es un hecho que estas normas no est&#225;n hechas para laboratorios cl&#237;nicos&#44; donde la adecuaci&#243;n de los procedimientos a la sintomatolog&#237;a del paciente y las interpretaciones son a veces m&#225;s importantes que la propia realizaci&#243;n t&#233;cnica&#46; Por ello&#44; ISO cre&#243; un comit&#233; &#40;ISO&#47;TC 212&#41; encargado de los temas relativos a los an&#225;lisis de los laboratorios cl&#237;nicos y sistemas de diagn&#243;stico in vitro&#46; Este grupo de trabajo est&#225; elaborando un documento destinado a constituir una nueva norma experimental&#44; la ISO&#47;DIS 15189&#44; espec&#237;fica para la gesti&#243;n de la calidad de los laboratorios cl&#237;nicos&#46; Este documento est&#225; basado en la norma ISO 17025 y&#44; como ella&#44; presenta la particularidad de complementar los requisitos t&#233;cnicos con un sistema de aseguramiento de la calidad tipo ISO 9000&#44; de manera que los laboratorios que la cumplan puedan optar tanto a la acreditaci&#243;n como a la certificaci&#243;n&#46; Aunque parec&#237;a en principio que ser&#237;a sencillo&#44; es m&#225;s complicado de lo que parece&#44; tanto es as&#237; que el d&#237;a 2 de mayo pasado se reuni&#243; en Amsterdam el grupo de trabajo de laboratorios m&#233;dicos&#44; perteneciente al comit&#233; de laboratorios de las EAL &#40;entidades de acreditaci&#243;n de laboratorios&#41;&#46; El tema tratado fue la situaci&#243;n actual de la ISO 15189 Gesti&#243;n de calidad en laboratorios m&#233;dicos&#44; y la ENAC en su Bolet&#237;n n&#46;&#186; 16 de 1 de junio de 2001 comenta&#58; &#34;el debate sobre esta norma y su aplicaci&#243;n parece que se va a prolongar y en el d&#237;a de hoy no puede predecirse cu&#225;l ser&#225; la situaci&#243;n final&#34;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; A esas reuniones acude un miembro de la ENAC&#44; pero que no ha consultado cu&#225;les son las aspiraciones o necesidades en microbiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los puntos clave es el alcance de la acreditaci&#243;n&#44; refiri&#233;ndose a un cierto m&#233;todo de ensayo o a un grupo de m&#233;todos de ensayo&#46; Esto es en la teor&#237;a&#44; en la pr&#225;ctica existe todav&#237;a un problema de definici&#243;n del alcance y aunque te&#243;ricamente podemos acreditarnos en campos amplios &#40;p&#46; ej&#46;&#44; diagn&#243;stico de las enfermedades infecciosas mediante enzimoinmunoan&#225;lisis &#91;ELISA&#93;&#41;&#44; la experiencia de los laboratorios agroalimentarios no est&#225; siendo sencilla&#46; Es l&#243;gico que&#44; al igual que en la certificaci&#243;n&#44; ampliemos al m&#225;ximo el alcance de &#233;stas&#44; ya que el sistema de gesti&#243;n de la calidad es el mismo para una sola secci&#243;n que para el laboratorio entero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ventajas e inconvenientes de trabajar en un laboratorio con un sistema de calidad implantado&#46; Experiencia de cuatro a&#241;os en un laboratorio certificado</p><p class="elsevierStylePara">&#40;Instituto Valenciano de Microbiolog&#237;a&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Es tan dura la experiencia inicial para optar a la implantaci&#243;n de un sistema de calidad&#44; que cuando se ha conseguido el objetivo&#44; sea certificaci&#243;n o acreditaci&#243;n&#44; tanto los responsables del proyecto como los que han participado quedan durante un tiempo &#34;fuera de juego&#34;&#44; es decir&#44; no quieren ni hablar&#44; ni ver&#44; ni escuchar nada sobre calidad&#46; Se tiene la sensaci&#243;n de que los auditores te &#34;han tomado el pelo&#34;&#44; que realmente se han metido en puntos &#34;controlados&#34; y que no hacen m&#225;s que sacarle defectos a un sistema que ha costado mucho de implantar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta actitud cambia con el tiempo y sobre todo cuando poco a poco se van consolidando todos los aspectos de la calidad&#44; pasando a ser algo intr&#237;nseco al funcionamiento del laboratorio&#46; Ya no cuesta esfuerzo lo que antes parec&#237;a que era lo &#250;nico que se hac&#237;a&#46; Se empiezan a ver ventajas&#59; todos los equipos tienen sus instrucciones y manual de mantenimiento&#59; todo el instrumental est&#225; calibrado&#59; los procedimientos t&#233;cnicos est&#225;n escritos y se crea el h&#225;bito de usarlos&#59; se conoce en todo momento qui&#233;n ha anotado las correcciones&#44; qui&#233;n se ha hecho responsable de cada paso del an&#225;lisis&#44; qui&#233;n ha llamado y qu&#233; quer&#237;a&#59; las no conformidades que han surgido a lo largo de cada d&#237;a&#59; las reclamaciones que ha habido&#44; qui&#233;n las ha hecho&#44; por qu&#233; y c&#243;mo se han resuelto&#44; y todo esto sin necesidad de reuniones complejas&#44; sino observando los registros de la calidad &#40;que una vez que uno se ha acostumbrado son sencillos de rellenar y m&#225;s todav&#237;a de analizar&#41;&#46; Se terminan las preguntas sin respuesta &#40;algo a lo que estamos acostumbrados en el d&#237;a a d&#237;a&#44; puesto que nadie ha hecho nada ni se responsabiliza de nada&#41;&#46; Los inconvenientes son f&#225;ciles de ver&#44; se &#34;consume&#34; tiempo rellenando o guardando registros que antes no se hac&#237;an&#44; de ah&#237; que haya que simplificarlo todo al m&#225;ximo para que no cueste un esfuerzo mayor que el beneficio obtenido&#44; y se depende en cierto modo de las auditor&#237;as externas que alteran la vida del laboratorio antes y despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se tienen claras las auditor&#237;as internas y el seguimiento de objetivos&#44; es cuando de verdad se reconoce que realmente sirve&#46; Las auditor&#237;as internas&#44; bien hechas&#44; siguiendo una metodolog&#237;a&#44; que es poco compleja&#44; pero que hay que conocer y practicar&#44; sirve para &#34;tomar el pulso&#34; al laboratorio&#46; Aqu&#237; se cumple claramente la &#34;ley de Murphy&#34;&#44; la mano del auditor siempre encuentra el fallo&#44; est&#233; donde est&#233;&#46; Esto es una ventaja cuando es una auditor&#237;a interna&#44; puesto que sirven para corregir el sistema&#44; pero complica un poco m&#225;s la situaci&#243;n cuando ocurre en la auditor&#237;a externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las &#34;no conformidades&#34; que emergen de una auditor&#237;a externa deben ser tratadas y el organismo evaluador debe tener constancia de que se han corregido&#46; Cuando se analizan&#44; se comprueba que algunas pueden estar motivadas por la &#34;falta de conocimientos&#34; pr&#225;cticos o de nuestra especialidad por parte del auditor &#40;a veces por considerarnos como una empresa de producci&#243;n&#41;&#44; pero la mayor&#237;a son puntos d&#233;biles de la organizaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en la primera auditor&#237;a tuvimos no conformidades&#44; t&#233;cnicas&#44; de redacci&#243;n del manual y la mayor&#237;a de comprensi&#243;n o interpretaci&#243;n de la norma&#46; En la segunda menos&#44; pero algunas de ellas importantes &#40;p&#46; ej&#46;&#44; objetivos no cuantificables&#44; un documento no paginado&#44; fallos en la metodolog&#237;a de calibraci&#243;n&#41;&#46; En la tercera&#44; muy pocas&#44; pero algunas incid&#237;an sobre los mismos puntos &#40;calibraci&#243;n&#44; hasta que decidimos formar un responsable en metrolog&#237;a y calibraci&#243;n&#41;&#44; y otras con menos sentido&#44; como que no se encontraban definidos los criterios de evaluaci&#243;n inicial y seguimiento de los proveedores no comercializadores&#46; En la &#250;ltima &#40;mayo de 2001&#41;&#44; que hemos aprovechado para la adaptaci&#243;n a las normas ISO 9001&#47;2000&#44; s&#243;lo hubo cuatro no conformidades&#44; todas ellas referentes a puntos menores de redacci&#243;n del manual de calidad &#40;tan simples o burocr&#225;ticas como que no se citaba expl&#237;citamente el motivo de la exclusi&#243;n del apartado de dise&#241;o en el punto correspondiente&#44; pues ya se hab&#237;a comentado en otro&#41;&#46; As&#237; pues&#44; todos estos datos&#44; unas veces de acuerdo con lo que nosotros pensamos de nuestro sistema&#44; y otras m&#225;s en desacuerdo&#44; pero mir&#225;ndolo desde la distancia&#44; parece beneficioso en cuanto a funcionamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Por qu&#233; sistema de gesti&#243;n de la calidad optar&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Parece claro que ya no hay marcha atr&#225;s en cuanto a que es necesario implantar en nuestros laboratorios alg&#250;n sistema de calidad&#44; sin que esto signifique que lo que tenemos ahora no sea de calidad&#46; Debemos entender que lo que tenemos es bueno&#44; basado en nuestra experiencia y en la de los que nos han precedido&#44; as&#237; como en nuestros conocimientos cient&#237;ficos&#44; y es en ello en lo que hay que basarse para implantar estos sistemas actuales que estamos heredando de las empresas&#46; As&#237; pues&#44; probablemente&#44; tanto se elija un sistema como otro&#44; lo importante es documentar lo que ahora hacemos&#44; implicar al personal en unos objetivos comunes que a&#250;nen y nos devuelvan ilusiones y no pensar que lo que tenemos por hacer es un &#34;rollo&#34; burocr&#225;tico&#44; ni una locura de las autoridades o una moda pasajera&#44; y mucho menos algo que se hace &#34;en cuatro d&#237;as&#34; o que &#34;encargamos a un tercero&#34;&#46; Hay que tener claro que&#44; seguro&#44; vamos a mejorar en muchos puntos&#44; y seamos tan optimistas que pensemos que habr&#225; recompensa &#40;aunque sea el orgullo personal&#41;&#46; Es pues&#44; a todas luces ventajosa&#44; la implantaci&#243;n de un sistema de calidad en un laboratorio&#44; sobre todo cuando est&#225; ya todo hecho y se ven las cosas desde el punto de vista de &#34;lo conseguido&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La envergadura de la tarea que realiza el personal del laboratorio es tal&#44; que la dispersi&#243;n de los esfuerzos puede&#44; a veces&#44; hacer olvidar el objetivo propuesto&#46; Cuando el responsable cuenta con unos m&#233;todos sencillos que puedan ser utilizados por todos&#44; aumenta sus posibilidades de &#233;xito al delegar la redacci&#243;n de los documentos a las personas que mantienen una relaci&#243;n m&#225;s directa y que son m&#225;s competentes con el tema en cuesti&#243;n&#46; De esta forma se obtienen ventajas&#44; ya que cada individuo&#44; al plantearse las cuestiones relativas a la organizaci&#243;n de su trabajo&#44; podr&#225; encontrar&#44; entre otras cosas&#44; verdaderos filones de tiempo y de gesti&#243;n a&#250;n sin explotar&#44; y comenzar&#225; a encontrar satisfacci&#243;n cuando se d&#233; cuenta de que se acaba con las acciones de &#34;reinspeccionar&#44; reescribir&#44; repetir&#44; rehacer&#44; etc&#46;&#41;&#44; que suponen gran p&#233;rdida de tiempo y energ&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El responsable del proyecto jam&#225;s deber&#225; olvidar que la formaci&#243;n&#44; la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n son tres herramientas esenciales sin las cuales&#44; con independencia de los m&#233;todos y las herramientas utilizadas&#44; no se podr&#225; contar con la motivaci&#243;n del personal&#46; La adhesi&#243;n de todos es&#44; el punto de partida del camino que conduce a la implantaci&#243;n&#44; mantenimiento y mejora de un sistema de calidad&#44; como un sistema generado y concebido para convivir en el entorno del laboratorio&#46; M&#225;s que convivir con &#233;l como algo externo&#44; debe integrarse de tal forma en la filosof&#237;a de trabajo que lo que cueste sea hacer las cosas de forma distinta al sistema&#46; Es muy importante que se hagan reuniones donde se comuniquen los resultados de las auditor&#237;as&#44; se felicite a los responsables de las &#225;reas que funcionan bien y se reprogramen &#34;sin enfados ni castigos&#34; las &#225;reas o procesos que se hayan desviado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde luego&#44; lo m&#225;s f&#225;cil para cada laboratorio depende de lo que tengamos y del nivel en el que estemos como punto de partida&#59; as&#237;&#44; para aquellos laboratorios que no tienen ning&#250;n sistema de calidad&#44; lo mejor ser&#237;a cumplir con la normativa de su comunidad aut&#243;noma&#44; que en principio es muy semejante a lo que se est&#225; haciendo&#44; aunque para los centros p&#250;blicos supone en muchos casos un esfuerzo de documentaci&#243;n&#46; Para los laboratorios que ya tienen la certificaci&#243;n seg&#250;n las ISO 9000&#44; es sencillo comenzar los trabajos para conseguir la acreditaci&#243;n en los puntos que se consideren m&#225;s necesarios u oportunos&#46; Para los que no est&#225;n certificados y conf&#237;an en sus posibilidades&#44; probablemente podr&#237;an empezar directamente por la acreditaci&#243;n&#44; ya que ahora tambi&#233;n exige los puntos de calidad de las normas ISO 9000&#44; que antes le faltaban a la acreditaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta tambi&#233;n las dificultades econ&#243;micas y en el sistema p&#250;blico los puntos comentados previamente&#44; como que el responsable del proyecto no es responsable de todos los aspectos del laboratorio&#46; Probablemente el m&#225;s importante sea el de la implicaci&#243;n de la direcci&#243;n en el proyecto&#44; puesto que es necesario que el responsable del laboratorio tenga autoridad plena sobre los recursos humanos y t&#233;cnicos&#44; ya que es muy dif&#237;cil implicar al personal en un proyecto con la desilusi&#243;n existente en la actualidad&#44; sin incentivos econ&#243;micos y con personal dependiente de estructuras externas &#40;direcci&#243;n de enfermer&#237;a&#44; administraci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; otros puntos tambi&#233;n hacen dudar de las posibilidades de implantaci&#243;n en los actuales laboratorios cl&#237;nicos de la red sanitaria p&#250;blica&#44; como la falta de apoyo del sistema&#44; la burocracia externa al laboratorio y&#44; en general&#44; el propio sistema administrativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la parte t&#233;cnica&#44; es tambi&#233;n imposible gestionar un sistema de calidad en el que no se es el responsable de la compra de reactivos &#40;concursos p&#250;blicos&#41;&#44; ni de los equipos necesarios para el correcto funcionamiento del laboratorio&#46; Otro problema es&#44; ciertamente&#44; el econ&#243;mico en s&#237;&#44; ya que el sistema p&#250;blico no tiene previstos los gastos derivados de las auditor&#237;as externas y costes de certificaci&#243;n&#46; Las diferencias entre uno y otro se han comentado anteriormente&#44; pero se resumen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el sistema de calidad definido por los decretos de las comunidades aut&#243;nomas no hay definici&#243;n de objetivos&#44; ni medici&#243;n de los mismos&#44; y por tanto no se detallan las acciones correctivas ni preventivas ni las auditor&#237;as de revisi&#243;n del sistema&#44; ni la trazabilidad es un requisito&#44; ni la satisfacci&#243;n del cliente&#44; ni la gesti&#243;n de las reclamaciones&#44; y tampoco est&#225; definida la figura del responsable de calidad&#46; Est&#225; basado en conceptos de fases preanal&#237;tica&#44; anal&#237;tica y postanal&#237;tica&#44; sin definir la interacci&#243;n entre &#233;stas&#46; Los organismos evaluadores son la propia administraci&#243;n&#44; Lo que se consigue con esto es una autorizaci&#243;n administrativa&#44; que no es una certificaci&#243;n ni una acreditaci&#243;n&#44; y que no cumple los requisitos de estos sistemas&#44; que son la voluntariedad y la evaluaci&#243;n por organismos independientes&#44; y no se han definido las caracter&#237;sticas de dichos evaluadores&#44; ni su vinculaci&#243;n con sociedades cient&#237;ficas&#44; ni su pertenencia o no al sector t&#233;cnico de la administraci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; presentan el problema a&#241;adido de que son v&#225;lidos localmente&#44; puesto que no se han llegado a acuerdos ni entre las comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la acreditaci&#243;n se requiere la misma documentaci&#243;n de calidad que para la certificaci&#243;n y la demostraci&#243;n de que los m&#233;todos objeto de acreditaci&#243;n son realizados en condiciones reproducibles y est&#225;n normalizados o validados por el laboratorio &#40;independientemente de que haya otros mejores&#44; m&#225;s novedosos o que los expertos recomienden&#41;&#46; La demostraci&#243;n de la capacidad t&#233;cnica tambi&#233;n es relativa&#44; en cuanto a que los auditores &#34;conf&#237;an&#34; en lo que se les dice y no siempre lo contrastan con conocimientos cient&#237;ficos propios o de organizaciones profesionales o sociedades cient&#237;ficas&#46; La acreditaci&#243;n tampoco demuestra la capacidad profesional&#44; de estudio o investigaci&#243;n de los componentes de un laboratorio&#46; Lo que en realidad queda demostrado es que nuestros t&#233;cnicos van a repetir en condiciones normalizadas &#40;siempre las mismas&#41;&#44; unos determinados ensayos&#44; pero no queda demostrado que esos ensayos sean los m&#225;s adecuados cient&#237;ficamente &#40;como en el caso de la certificaci&#243;n es algo que se presupone&#41; y no se acreditan ni las interpretaciones ni los comentarios de los profesionales&#46; La competencia cient&#237;fica del sistema de acreditaci&#243;n queda en cierto modo garantizada&#44; porque los auditores que acuden a evaluar los laboratorios est&#225;n asesorados por unos &#34;expertos&#34; en cada uno de los temas&#44; que son colaboradores externos de la ENAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Papel de las sociedades cient&#237;ficas en la acreditaci&#243;n o incluso en la autorizaci&#243;n administrativa</p><p class="elsevierStylePara">Debido a que la especial idiosincrasia de los laboratorios cl&#237;nicos no est&#225; contemplada en las normas actuales&#44; en algunos pa&#237;ses se ha optado por elaborar documentos normativos por profesionales del sector&#44; con o sin colaboraci&#243;n de la administraci&#243;n y&#44; por tanto&#44; son espec&#237;ficos para los laboratorios y utilizan su propia terminolog&#237;a&#46; Aun cuando estos documentos no han sido desarrollados por entidades de normalizaci&#243;n&#44; en algunos pa&#237;ses la acreditaci&#243;n la concede el mismo organismo de acreditaci&#243;n miembro de la EAL&#46; Este es&#44; por ejemplo&#44; el caso de Holanda&#44; donde el CCKL&#44; o &#34;Comit&#233; organizador para la promoci&#243;n del control de calidad en los laboratorios de inspecci&#243;n y ensayo del sector sanitario&#34;&#44; desarroll&#243; una gu&#237;a para la acreditaci&#243;n que ha sido complementada posteriormente con un modelo de manual de la calidad acorde con esta gu&#237;a y que es la base normativa de la acreditaci&#243;n&#46; Esta acreditaci&#243;n es voluntaria&#44; excepto para los laboratorios de instituciones hospitalarias<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#201;ste parece un buen ejemplo para nuestra sociedad cient&#237;fica y probablemente es la forma m&#225;s sencilla para que la acreditaci&#243;n en nuestro pa&#237;s sea un hecho y todos estemos de acuerdo en que realmente ser&#225; una demostraci&#243;n de competencia cient&#237;fica adem&#225;s de t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra forma que podemos plantearnos para ser un elemento decisivo en la acreditaci&#243;n de laboratorios de microbiolog&#237;a y que no nos lo impongan &#40;probablemente sin que nos guste&#41;&#44; ser&#237;a la de que la Junta Directiva de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41;&#44; o quien en cada momento &#233;sta designe&#44; fuese el comit&#233; de expertos para la acreditaci&#243;n de laboratorios de microbiolog&#237;a&#46; Tambi&#233;n es posible plantearse formar un equipo de auditores o&#44; incluso&#44; convertirnos en entidad de acreditaci&#243;n con unas normas hechas por nosotros&#46; Parece m&#225;s sencilla la primera soluci&#243;n&#44; llegar a acuerdos con la ENAC y la administraci&#243;n &#40;Ministerio de Sanidad&#44; aprovechando que no ha reconocido a la ENAC&#41; y tener un papel decisivo en todos los acontecimientos que en lo referente a calidad nos quedan por vivir&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "28v21nSupl.2a13059079pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec205799"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Calidad"
            1 => "Gesti&#243;n de la calidad"
            2 => "Certificaci&#243;n"
            3 => "Acreditaci&#243;n&#44; ISO 9001&#58;2000&#44; ISO 17025"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec205800"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Quality"
            1 => "Quality Management"
            2 => "Certification"
            3 => "Accreditation&#44; ISO 9001&#58;2000&#44; ISO 17025"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Se revisa el concepto de calidad y su aplicaci&#243;n a los laboratorios de microbiolog&#237;a cl&#237;nica&#46; Se revisan las normativas actuales para implantaci&#243;n de un sistema de calidad en nuestros laboratorios&#44; comentando las caracter&#237;sticas m&#225;s sobresalientes de cada una de las posibilidades existentes &#40;autorizaci&#243;n administrativa por parte de las comunidades aut&#243;nomas&#44; certificaci&#243;n basada en la norma ISO 9001&#58;2000 y acreditaci&#243;n basada en la norma ISO 17025&#41;&#44; haciendo hincapi&#233; en las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas&#44; as&#237; como en la metodolog&#237;a clave para su implantaci&#243;n&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "The aim of this article is to review the concept of quality and the vigent rules in order to implant a quality system in the Clinical Microbiology laboratories&#46; We describe the different ways of its application &#40;autonomic administrative autorization&#44; certification based in the ISO 9001&#58;2000 and accreditation following the ISO 17025 rule&#41;&#46; We denote the advantages and the disadvantages of each one and also the keys to put them into practice&#46;"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:14 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Aseguramiento de la calidad en los laboratorios de análisis y de ensayos. AENOR, 1997. ISBN 84-8143-082-X."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Aseguramiento de la calidad en los laboratorios de an&#225;lisis y de ensayos&#46; AENOR&#44; 1997&#46; ISBN 84-8143-082-X&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Revoil G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Vocabulario."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vocabulario&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "UNE-EN ISO 8492 Gesti&#243;n de la calidad y aseguramiento de la calidad&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Sistema de gestión de la calidad: Fundamentos y vocabulario."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sistema de gesti&#243;n de la calidad&#58; Fundamentos y vocabulario&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "UNE-EN ISO 9000&#58;2000&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Sistema de gestión de la calidad. Requisitos."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sistema de gesti&#243;n de la calidad&#46; Requisitos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "UNE-EN ISO 9001&#47;2000&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "ISO 9000. Guía y comentarios. 3.ª ed. AENOR 2001. ISBN 84-8143-203-2."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "ISO 9000&#46; Gu&#237;a y comentarios&#46; 3&#46;&#170; ed&#46; AENOR 2001&#46; ISBN 84-8143-203-2&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Buch Jensen P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Certificación y acreditación. Lecciones impartidas en el curso de"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Certificaci&#243;n y acreditaci&#243;n&#46; Lecciones impartidas en el curso de"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Panadero MT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Decretos de las distintas Comunidades Autónomas, citados en el texto."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Decretos de las distintas Comunidades Aut&#243;nomas&#44; citados en el texto&#46;"
                      "idioma" => "es"
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acreditaci&#243;n y certificaci&#243;n de laboratorios de microbiolog&#237;a cl&#237;nica&#58; S&#237;&#44; pero &#191;son la ENAC y AENOR adecuados&#63;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Garc&#237;a de Lomas J"
                            1 => "Farga A"
                            2 => "Gimeno C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "111"
                        "paginaFinal" => "2"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10217844"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Modelo para el aseguramiento de la calidad en la producción, instalación y servicios postventa."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Modelo para el aseguramiento de la calidad en la producci&#243;n&#44; instalaci&#243;n y servicios postventa&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "UNE-EN ISO 9002&#47;1994&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Criterios esenciales para el funcionamiento de los laboratorios de ensayo."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Criterios esenciales para el funcionamiento de los laboratorios de ensayo&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "UNE-EN ISO&#47;IEC 45001&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Guía para la acreditación de laboratorios que realizan análisis microbiológicos. Marzo, 1997."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a para la acreditaci&#243;n de laboratorios que realizan an&#225;lisis microbiol&#243;gicos&#46; Marzo&#44; 1997&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "G-ENAC-04&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Requisitos generales relativos a la competencia de los laboratorios de ensayo y calibración. Julio, 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Requisitos generales relativos a la competencia de los laboratorios de ensayo y calibraci&#243;n&#46; Julio&#44; 2000&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "UNE-EN ISO&#47;IEC 17025&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Criterios generales para la acreditación de laboratorios de ensayos y calibración según norma UNE -EN ISO/IEC 17025. Noviembre, 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Criterios generales para la acreditaci&#243;n de laboratorios de ensayos y calibraci&#243;n seg&#250;n norma UNE -EN ISO&#47;IEC 17025&#46; Noviembre&#44; 2000&#46;"
                      "idioma" => "es"
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Boletín de la ENAC n.ª16. Junio, 2001."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bolet&#237;n de la ENAC n&#46;&#170;16&#46; Junio&#44; 2001&#46;"
                      "idioma" => "es"
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/0213005X/00000021000000S2/v0_201307121606/13059079/v0_201307121607/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "15292"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Presente y futuro de la microbiolog&#237;a cl&#237;nica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0213005X/00000021000000S2/v0_201307121606/13059079/v0_201307121607/es/28v21nSupl.2a13059079pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13059079?idApp=UINPBA00004N"
]
Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 22 2 24
2024 Octubre 1001 74 1075
2024 Septiembre 1115 106 1221
2024 Agosto 705 61 766
2024 Julio 589 82 671
2024 Junio 605 102 707
2024 Mayo 728 75 803
2024 Abril 609 78 687
2024 Marzo 569 88 657
2024 Febrero 664 113 777
2024 Enero 890 89 979
2023 Diciembre 702 77 779
2023 Noviembre 877 120 997
2023 Octubre 1035 129 1164
2023 Septiembre 618 64 682
2023 Agosto 524 86 610
2023 Julio 604 93 697
2023 Junio 878 112 990
2023 Mayo 1077 151 1228
2023 Abril 610 131 741
2023 Marzo 835 152 987
2023 Febrero 522 89 611
2023 Enero 356 76 432
2022 Diciembre 313 130 443
2022 Noviembre 543 118 661
2022 Octubre 514 96 610
2022 Septiembre 521 93 614
2022 Agosto 487 134 621
2022 Julio 395 103 498
2022 Junio 420 94 514
2022 Mayo 455 97 552
2022 Abril 313 86 399
2022 Marzo 366 102 468
2022 Febrero 372 45 417
2022 Enero 322 79 401
2021 Diciembre 355 94 449
2021 Noviembre 440 112 552
2021 Octubre 524 110 634
2021 Septiembre 430 75 505
2021 Agosto 524 115 639
2021 Julio 383 60 443
2021 Junio 548 132 680
2021 Mayo 892 163 1055
2021 Abril 1207 162 1369
2021 Marzo 902 167 1069
2021 Febrero 553 163 716
2021 Enero 477 164 641
2020 Diciembre 417 125 542
2020 Noviembre 657 127 784
2020 Octubre 420 90 510
2020 Septiembre 544 114 658
2020 Agosto 520 107 627
2020 Julio 424 88 512
2020 Junio 701 69 770
2020 Mayo 817 119 936
2020 Abril 593 73 666
2020 Marzo 764 101 865
2020 Febrero 466 80 546
2020 Enero 297 88 385
2019 Diciembre 268 84 352
2019 Noviembre 384 82 466
2019 Octubre 332 57 389
2019 Septiembre 446 86 532
2019 Agosto 292 79 371
2019 Julio 341 93 434
2019 Junio 425 137 562
2019 Mayo 547 269 816
2019 Abril 414 201 615
2019 Marzo 350 94 444
2019 Febrero 396 118 514
2019 Enero 286 107 393
2018 Diciembre 241 73 314
2018 Noviembre 431 84 515
2018 Octubre 416 38 454
2018 Septiembre 462 71 533
2018 Agosto 380 97 477
2018 Julio 231 86 317
2018 Junio 340 40 380
2018 Mayo 522 28 550
2018 Abril 453 40 493
2018 Marzo 313 14 327
2018 Febrero 382 14 396
2018 Enero 277 9 286
2017 Diciembre 194 12 206
2017 Noviembre 331 9 340
2017 Octubre 347 14 361
2017 Septiembre 260 6 266
2017 Agosto 255 15 270
2017 Julio 224 13 237
2017 Junio 467 40 507
2017 Mayo 706 20 726
2017 Abril 731 36 767
2017 Marzo 612 26 638
2017 Febrero 850 12 862
2017 Enero 459 14 473
2016 Diciembre 386 12 398
2016 Noviembre 516 16 532
2016 Octubre 590 28 618
2016 Septiembre 446 71 517
2016 Agosto 301 34 335
2016 Julio 117 8 125
2016 Junio 331 27 358
2016 Mayo 321 21 342
2016 Abril 334 32 366
2016 Marzo 221 25 246
2016 Febrero 209 27 236
2016 Enero 157 27 184
2015 Diciembre 164 19 183
2015 Noviembre 280 21 301
2015 Octubre 251 24 275
2015 Septiembre 188 16 204
2015 Agosto 148 25 173
2015 Julio 116 10 126
2015 Junio 87 8 95
2015 Mayo 135 14 149
2015 Abril 150 15 165
2015 Marzo 110 3 113
2015 Febrero 57 3 60
2015 Enero 50 5 55
2014 Diciembre 48 10 58
2014 Noviembre 33 4 37
2014 Octubre 44 7 51
2014 Septiembre 35 7 42
2014 Agosto 34 1 35
2014 Julio 35 2 37
2014 Junio 28 3 31
2014 Mayo 32 2 34
2014 Abril 27 2 29
2014 Marzo 22 1 23
2014 Febrero 22 1 23
2014 Enero 29 1 30
2013 Diciembre 17 6 23
2013 Noviembre 36 5 41
2013 Octubre 37 3 40
2013 Septiembre 16 6 22
2013 Agosto 23 11 34
2013 Julio 24 2 26
2003 Mayo 1617 0 1617
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos