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Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Queratitis por Acanthamoeba
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Queratitis por Acanthamoeba
Keratitis due to Acanthamoeba
Julio Pérez-Irezábala, Inés Martíneza, Patricia Isasab, Jorge Barróna
a Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
b Servicio de Oftalmología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
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Se han aislado tanto en aguas dulces como saladas&#44; y contaminan sistemas y dispositivos &#40;conducciones de agua&#44; de calefacci&#243;n&#44; aire acondicionado&#44; etc&#46;&#41; y&#44; secundariamente&#44; objetos y enseres comunes de nuestro entorno&#44; por lo que son m&#250;ltiples las ocasiones de entrar en contacto con estos peque&#241;os protozoarios&#44; que pueden ser causa de diversas afecciones <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;8&#44;10&#44;13&#44;17-25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Naegleria fowleri es el agente etiol&#243;gico de la grave&#44; y a menudo fatal&#44; meningoencefalitis amebiana primaria de evoluci&#243;n sobreaguda &#40;&#60; 10 d&#237;as&#41; <span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7&#44;10&#44;16&#44;18</span>&#44; Acanthamoeba y Balamuthia&#44; de la meningoencefalitis granulomatosa amebiana de curso subagudo o cr&#243;nico&#44; as&#237; como de granulomas en la piel y en otros &#243;rganos y tejidos&#44; y de queratitis <span class="elsevierStyleSup"> 4&#44;5&#44;8&#44;10&#44;14&#44;15&#44;19</span> &#40;recientemente se ha descrito un nuevo caso de meningoencefalitis amebiana originado por Sappinia diploidea&#41; <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Muchas de estas infecciones son oportunistas y ocurren s&#243;lo en hu&#233;spedes inmunodeprimidos &#40;meningoencefalitis por Acanthamoeba y Balamuthia&#44; acantamebiasis cut&#225;nea&#41;&#44; pero en otros casos no es as&#237;&#44; puesto que la queratitis por Acanthamoeba&#44; la meningoencefalitis por Naegleria y alg&#250;n caso de meningoencefalitis por Balamuthia pueden producirse en personas sanas &#40;inmunocompetentes&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 5-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se ha comprobado que las AVL interact&#250;an con distintas especies bacterianas en el medio&#46; Acanthamoeba ha sido identificada como predadora de bacterias&#58; enterobacterias&#44; pseudomonas&#44; vibrios&#44; etc&#46; En otros casos&#44; las bacterias utilizan a la ameba como hospedador y tambi&#233;n como &#34;refugio&#34; en presencia de factores hostiles&#59; igualmente&#44; en condiciones favorables de temperatura&#44; osmolaridad y pH&#44; pueden multiplicarse e inducir la lisis de aqu&#233;llas&#44; caso de Legionella pneumophila&#44; Listeria monocytogenes&#44; Vibrio cholerae&#44; Chlamydia pneumoniae&#44; Escherichia coli O-157&#44; etc&#46;&#44; con las consecuencias que este hecho puede tener para la propagaci&#243;n de estos pat&#243;genos al hombre <span class="elsevierStyleSup">26-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ciclo biol&#243;gico de Naegleria consta de 3 estadios&#58; quiste&#44; trofozo&#237;to y forma flagelada&#46; Los otros 2 g&#233;neros carecen de forma flagelada <span class="elsevierStyleSup">10&#44;30-32</span>&#46; Los trofozo&#237;tos de Naegleria atraviesan el epitelio neuroolfatorio&#44; con lo que alcanzan el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; y pueden encontrarse en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; <span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;33</span>&#46; Los de Acanthamoeba pasan a trav&#233;s de peque&#241;as escoriaciones de la piel o de &#250;lceras mucosas del tracto respiratorio y&#44; posteriormente&#44; por v&#237;a hemat&#243;gena llegan a diversos &#243;rganos y tejidos del cuerpo&#44; con un claro tropismo por la piel y el SNC&#44; donde pueden multiplicarse activamente y originar una meningoencefalitis muy grave&#44; por la frecuente demora en el diagn&#243;stico &#40;es muy infrecuente el hallazgo de trofozo&#237;tos en el LCR&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 5&#44;10&#44;12&#44;18&#44;19&#44;32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de estas infecciones del SNC es complicado y se sustenta&#44; fundamentalmente&#44; en el examen directo y en los cultivos del LCR y de biopsia cerebral&#46; Las t&#233;cnicas de detecci&#243;n antig&#233;nica por hibridaci&#243;n con sondas o PCR y la inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; con anticuerpos monoespec&#237;ficos o genoespec&#237;ficos marcados est&#225;n al alcance de muy pocos laboratorios &#40;en centros de investigaci&#243;n o muy especializados&#41;&#46; El tratamiento tambi&#233;n es problem&#225;tico&#44; puesto que no est&#225; estandarizado y&#44; adem&#225;s&#44; algunos de los antiamebianos de primera elecci&#243;n no se han comercializado en Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup"> 18&#44;19&#44;32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Biolog&#237;a y epidemiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">El g&#233;nero Acanthamoeba comprende protozoos ubicuos de vida libre que se encuentran en el aire&#44; el suelo&#44; las aguas&#44; dulces o saladas&#44; residuales&#44; e incluso en el agua del grifo o embotellada&#44; las unidades de di&#225;lisis&#44; el material odontol&#243;gico&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">19-25</span>&#46; Tambi&#233;n se encuentran como contaminantes de cultivos bacterianos o celulares y se han aislado de las v&#237;as respiratorias altas de humanos sanos&#44; de lesiones de la piel en inmunodeprimidos y de tejido corneal en pacientes con queratitis amebiana <span class="elsevierStyleSup"> 21-25&#44;32-36</span>&#46; Su ciclo biol&#243;gico consta de 2 estadios&#58; una forma activa&#44; con capacidad infecciosa y reproductora&#44; que es el trofozo&#237;to&#44; y la forma latente&#44; que es el quiste&#46; El trofozo&#237;to se alimenta de bacterias&#44; algas&#44; levaduras y part&#237;culas org&#225;nicas ambientales por medio de la emisi&#243;n de seud&#243;podos y su posterior fagocitosis &#40;en la c&#243;rnea se piensa que se alimentan de queratocitos&#41;&#46; La locomoci&#243;n la realizan gracias a los acantopodios y se reproducen por fisi&#243;n binaria&#46; La formaci&#243;n del quiste ocurre en condiciones ambientales adversas&#44; como la falta de alimento&#44; desecaci&#243;n o cambios en la temperatura y pH&#46; En estas condiciones&#44; el microorganismo reduce dr&#225;sticamente su actividad metab&#243;lica y as&#237; es capaz de sobrevivir a la acci&#243;n de desinfectantes&#44; antibi&#243;ticos&#44; cloraci&#243;n y bajas temperaturas&#44; incluso de congelaci&#243;n&#44; y puede permanecer viable varios a&#241;os a &#173;20 &#176;C&#46; En condiciones ambientales apropiadas&#44; los quistes se transforman en trofozo&#237;tos&#44; que sintetizan enzimas que favorecen la penetraci&#243;n y destrucci&#243;n tisular <span class="elsevierStyleSup"> 10&#44;18-20&#44;30&#44;31&#44;37-39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el uso de lentes de contacto es el factor predisponente con m&#225;s frecuencia asociado a la queratitis por Acanthamoeba&#44; la incidencia de esta enfermedad entre los portadores de estas lentes sigue siendo muy baja &#40;1 caso por cada 30&#46;000 portadores y a&#241;o&#41; <span class="elsevierStyleSup">14</span> lo que indica que este microorganismo es&#44; relativamente&#44; poco virulento&#44; que existe inmunidad innata en el hu&#233;sped y que el epitelio corneal ofrece una barrera frente a la penetraci&#243;n de las amebas en el estroma y el desarrollo consiguiente de queratitis <span class="elsevierStyleSup"> 30&#44;31&#44;37-39</span>&#46; En los pacientes con antecedentes de traumatismo&#44; las amebas pueden llegar directamente al estroma y&#44; en portadores de lentes de contacto&#44; dicho acceso se facilita por microtraumatismos repetidos&#44; aunque se ha visto que A&#46; castellanii atraviesa el epitelio intacto de la c&#243;rnea <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; No est&#225;n bien caracterizados los mecanismos del sistema inmunitario que operan contra Acanthamoeba&#46; En estudios experimentales con animales se ha visto que los neutr&#243;filos y macr&#243;fagos suponen la mayor respuesta inflamatoria celular en el &#225;rea de la infecci&#243;n&#46; Parece que los macr&#243;fagos conjuntivales tienen un papel muy importante en la eliminaci&#243;n de los trofozo&#237;tos&#44; ya que su desaparici&#243;n aumenta la incidencia de la infecci&#243;n&#44; agrava la enfermedad y determina que la queratitis se inicie m&#225;s temprano y tenga un curso m&#225;s prolongado&#46; El primer caso de queratitis por Acanthamoeba se describi&#243; en 1974 <span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; y hasta 1984 se mantuvo como una enfermedad muy poco frecuente&#44; en la mayor&#237;a de casos asociada a traumatismos de la c&#243;rnea y a la exposici&#243;n a aguas contaminadas&#46; A mediados de los ochenta&#44; aument&#243; de forma espectacular el n&#250;mero de casos y se atribuy&#243; al incremento del uso de lentes de contacto y a su incorrecta desinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">42-47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores predisponentes destacan los traumatismos corneales&#44; el contacto con cuerpos extra&#241;os o la exposici&#243;n al agua templada &#40;p&#46; ej&#46;&#44; de una ba&#241;era o piscina&#41;&#44; pero el factor de riesgo m&#225;s importante es el uso de lentes de contacto&#44; no desinfectarlas apropiadamente o con la frecuencia recomendada y su utilizaci&#243;n durante la pr&#225;ctica de la nataci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">44-51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones cl&#237;nicas</p><p class="elsevierStylePara">La queratitis amebiana es la manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s habitual de la infestaci&#243;n por el g&#233;nero Acanthamoeba&#46; Se caracteriza por ser dolorosa e invalidante&#46; La infecci&#243;n progresa originando una ulceraci&#243;n de la c&#243;rnea y puede dar como resultado ceguera en casos muy graves&#46; Es una enfermedad dif&#237;cil de diagnosticar y tratar&#44; ya que las manifestaciones cl&#237;nicas se confunden a menudo con las de las queratitis herp&#233;tica&#44; f&#250;ngica o micobacteriana&#44; lo que provoca que el diagn&#243;stico correcto y el comienzo del tratamiento se retrasen semanas o meses <span class="elsevierStyleSup">42-45&#44;52-54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro cl&#237;nico var&#237;a seg&#250;n el momento de la primera consulta&#46; Al principio&#44; las amebas se encuentran en el epitelio corneal&#44; pero si la enfermedad progresa se produce la invasi&#243;n del estroma&#46; En sus inicios&#44; se caracteriza por limbitis&#44; queratopat&#237;a punteada&#44; infiltrados epiteliales&#44; subepiteliales o perineurales &#40;queratoneuritis radial&#41;&#46; En este momento el paciente presenta enrojecimiento&#44; lagrimeo&#44; fotofobia y dolor de diversa intensidad&#44; pero desproporcionado respecto a los signos oculares&#44; as&#237; como visi&#243;n borrosa <span class="elsevierStyleSup">48-51</span>&#46; Si la enfermedad progresa&#44; puede observarse ulceraci&#243;n&#44; infiltrados anulares&#44; placas endoteliales y uve&#237;tis anterior&#44; con o sin hipopi&#243;n &#40;presencia de pus en la c&#225;mara anterior del ojo&#41;&#44; y con menos frecuencia&#44; edema corneal&#46; Si el proceso se agrava&#44; se pueden producir abscesos&#44; escleritis&#44; glaucoma&#44; catarata e infecci&#243;n microbiana secundaria&#46; Lo m&#225;s caracter&#237;stico es la presencia de un infiltrado anular compuesto por c&#233;lulas inflamatorias &#40;neutr&#243;filos&#41;&#46; Los pacientes que sufren esta infecci&#243;n son generalmente inmunocompetentes&#59; no obstante&#44; no desarrollan inmunidad protectora apreciable&#44; por lo que es posible la reinfecci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 50-58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Obtenci&#243;n de la muestra y env&#237;o al laboratorio</p><p class="elsevierStylePara">Ante una sospecha de queratitis por Acanthamoeba&#44; o simplemente para descartarla en presencia de datos oftalmol&#243;gicos y epidemiolog&#237;a sugestiva &#40;tratamientos convencionales fallidos&#44; antecedente de traumatismo ocular o portador de lentes de contacto&#41;&#44; el oftalm&#243;logo solicitar&#225;&#44; al laboratorio de Microbiolog&#237;a&#44; el env&#237;o de un recipiente id&#243;neo para el transporte y la conservaci&#243;n de la muestra&#46; Un tubo o frasco est&#233;ril de boca ancha &#40;los contenedores de orina de 50-100 ml son apropiados&#41; con 1 ml de soluci&#243;n de Page &#40;anexo 1&#41;&#44; previamente atemperada en estufa de cultivos durante 20 min&#44; es v&#225;lido para depositar las peque&#241;as virutas corneales recogidas as&#233;pticamente mediante microesp&#225;tula oft&#225;lmica o similar&#44; y tambi&#233;n es adecuado para descartar queratitis de otra etiolog&#237;a&#44; bacteriana o viral&#44; puesto que el fin primordial es evitar la desecaci&#243;n de la muestra&#46; El recipiente se mantendr&#225; a temperatura ambiente hasta su transporte al laboratorio&#44; aunque tambi&#233;n es posible hacerlo sin soluci&#243;n conservante si se asegura un r&#225;pido procesamiento &#40;aviso de su env&#237;o al laboratorio y de qu&#233; muestra se trata&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v24nSupl.1-13094278tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cultivo de la muestra</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que la muestra del raspado corneal llega al laboratorio&#44; se proceder&#225; como sigue&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sacar de la nevera &#40;4-8 &#176;C&#41; un frasco con soluci&#243;n de Page &#40;SP&#41; y atemperar&#59; caso de almacenar esta soluci&#243;n concentrada &#40;10x&#44; 50x&#41;&#44; se diluye con agua bidestilada est&#233;ril hasta 1x &#40;soluci&#243;n de uso&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Sacar de la nevera y atemperar una placa de Petri con medio de Page &#40;MP&#44; con base de agar no nutritivo&#41; o un tubo con el mismo medio &#40;solidificado en posici&#243;n inclinada&#41;&#46; El cultivo en placa es quiz&#225;s algo m&#225;s sensible y detecta antes el crecimiento de Acanthamoeba&#44; pero tiene el inconveniente de desecarse antes que el cultivo en tubo y por ello&#44; necesita hidrataciones &#40;con SP&#41; y resiembras de E&#46; coli m&#225;s frecuentes &#40;cada 1-2 d&#237;as&#41;&#59; por todo ello&#44; la mejor opci&#243;n es utilizar ambos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Disponer&#44; en un tubo est&#233;ril&#44; 1 ml de la SP y emulsionar finamente 1-2 colonias de un cultivo de E&#46; coli &#40;o Enterobacter aerogenes&#41;&#44; hasta obtener una turbidez homog&#233;nea&#46; Conviene utilizar un cultivo reciente &#40;18-24 h&#41; bien identificado o una cepa de colecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Mediante una varilla de vidrio &#40;u otro material est&#233;ril&#41;&#44; fragmentar las virutas corneales en el frasco de recogida o&#44; previo paso de &#233;stas a otro recipiente m&#225;s id&#243;neo&#44; con 0&#44;5-1 ml de SP&#44; dependiendo de la cantidad de muestra&#44; que normalmente es escasa y debe inocularse tambi&#233;n en medios ordinarios para bacterias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inocular la placa de Petri &#40;con medio de Page&#41;&#44; con 0&#44;2 ml de la soluci&#243;n de E&#46; coli y con asa bacteriol&#243;gica extender por toda la placa o por el medio inclinado&#44; en caso de utilizar el tubo&#46; Posteriormente&#44; y con una pipeta tipo Pasteur&#44; a&#241;adir un par de gotas de la soluci&#243;n con la muestra &#40;virutas corneales disgregadas en SP&#41; en el centro de la placa o dejando resbalar por el plano inclinado en el tubo&#46; Esperar un tiempo para que se absorba y cerrar la placa con tira adhesiva porosa y el tubo con la tapa roscada floja para permitir una buena aireaci&#243;n&#46; Luego&#44; incubar ambos en estufa de 30 &#176;C &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v24nSupl.1-13094278tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Esquema del cultivo de Acanthamoeba&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si queda muestra&#44; se puede realizar un examen directo en el microscopio &#243;ptico&#44; utilizando objetivo seco de bajo aumento &#40;&#215; 10-20&#41;&#44; y&#47;o conservarla en nevera a 4-8 &#176;C para estudios ulteriores&#44; dependiendo de los resultados obtenidos en los cultivos previos&#46; Tambi&#233;n es &#250;til la tinci&#243;n con fluorocromos &#40;blanco de calcofluor o naranja de acridina&#41; y el examen en microscopio de epifluorescencia&#44; pues aumenta la sensibilidad del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si&#44; adem&#225;s de la muestra corneal&#44; se dispone de las lentes de contacto se depositar&#225;n directamente en la placa o el tubo con MP previamente inoculados con SP m&#225;s E&#46; coli y si lo remitido es el medio de conservaci&#243;n&#44; se realizar&#225; una centrifugaci&#243;n suave &#40;200-300 &#215; g&#41; y posteriormente se llevar&#225; a cabo un examen directo y un cultivo del sedimento en MP&#44; o mejor a&#250;n&#44; se filtrar&#225; el l&#237;quido &#40;dispositivos est&#233;riles de acetato o nitrocelulosa con 20-22 &#956;m de poro&#41; y se cultivar&#225; el filtro&#46; En ambos casos &#40;lentes de contacto y l&#237;quido de conservaci&#243;n&#41;&#44; se aconseja la siembra en tubo inclinado&#44; en cambio para el filtro es m&#225;s rentable la siembra en placa <span class="elsevierStyleSup">18&#44;33&#44;48&#44;59-63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Examen de los cultivos e identificaci&#243;n de Acanthamoeba</p><p class="elsevierStylePara">Los cultivos se deben examinar cada 24-48 h al principio &#40;durante los primeros 7-8 d&#237;as&#41; y despu&#233;s cada semana&#44; hasta un m&#237;nimo de 4-6 semanas porque&#44; a veces&#44; los quistes tardan en transformarse en trofozo&#237;tos y multiplicarse hasta alcanzar un n&#250;mero suficiente para ser detectados&#46; Se debe examinar la placa en un microscopio &#243;ptico con objetivo seco de bajo aumento &#40;&#215; 10-20&#41;&#59; en el caso del tubo&#44; previa agitaci&#243;n&#44; se toma una peque&#241;a cantidad de la fase l&#237;quida &#40;25-50 &#956;l&#41; con una pipeta est&#233;ril&#44; se deposita en un portaobjetos y se observa igualmente con objetivo seco&#46; En caso de positividad&#44; se aprecian los trofozo&#237;tos o quistes de morfolog&#237;a caracter&#237;stica <span class="elsevierStyleSup">5&#44;19&#44;33&#44;42&#44;48&#44;59&#44;60</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los trofozo&#237;tos demuestran un movimiento lento t&#237;picamente ameboide&#44; por contracciones y relajaciones del citoplasma&#44; tienen un tama&#241;o variable&#44; de entre 15 y 45 &#181;m&#44; son tenues &#40;hialinos&#41;&#44; generalmente mononucleados y con una vacuola grande y visible&#44; que se contrae y desaparece cada 50-90 s&#46; Con m&#225;s aumento &#40;objetivo &#215; 40&#41; pueden observarse unas finas proyecciones citopl&#225;smicas que parecen flagelos&#44; pero que no lo son&#44; que se extienden y retraen constantemente&#44; denominadas acantopodios&#46; Los quistes tienen un tama&#241;o de 10-25 &#956;m y&#44; de forma caracter&#237;stica&#44; una doble pared&#58; una externa&#44; irregular y gruesa &#40;ectoquiste&#41;&#44; y otra interna redondeada&#44; m&#225;s fina y lisa &#40;endoquiste&#41;&#46; Cuando persisten las condiciones adversas&#44; la pared interna del quiste va encogi&#233;ndose y adoptando formas geom&#233;tricas&#44; irregulares o estrelladas&#44; con frecuencia en tri&#225;ngulo o pent&#225;gono <span class="elsevierStyleSup">10&#44;54&#44;56&#44;58&#44;60&#44;64</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="28v24nSupl.1-13094278tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Examen en fresco de cultivo de Acanthamoeba&#46; A&#41; Quistes y trofozo&#237;tos &#40;&#215; 400&#41;&#46; B&#41; Trofozo&#237;to&#59; se aprecia el n&#250;cleo&#44; la gran vacuola contr&#225;ctil y los acantopodios &#40;&#215; 1&#46;000&#41;&#46; C&#41; Quistes poligonales&#44; algunos irregulares y de diferentes tama&#241;os &#40;&#215; 1&#46;000&#41;&#46; D&#41; Quistes en diferentes grados de involuci&#243;n&#59; en el peque&#241;o se aprecia claramente la doble pared &#40;&#215;  1&#46;659&#41;&#46; Contraste&#58; Lugol&#47;Kop-color&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras consideraciones</p><p class="elsevierStylePara">Si los cultivos son negativos a los 6-8 d&#237;as&#44; est&#225; indicado el subcultivo&#44; sobre todo si lo han sido tambi&#233;n los cultivos ordinarios para bacterias y hongos&#46; Para ello&#44; hay que tomar una porci&#243;n de agar en forma de cuadrado de la placa de Petri&#44; e introducirla en tubo con MP inclinado y previamente inoculado con E&#46; coli&#44; y con 0&#44;3 ml de SP atemperada se debe mover de modo suave y reincubar en estufa&#46; En caso de subcultivo a partir de un tubo&#44; tomar 0&#44;1 ml de la fase l&#237;quida&#44; previamente bien agitada&#44; e inocular un nuevo tubo con MP &#40;con 0&#44;3 ml de SP m&#225;s E&#46; coli&#41;&#46; Se debe mantener los subcultivos un m&#237;nimo de 3 semanas antes de informarlos como negativos <span class="elsevierStyleSup">54&#44;58&#44;60&#44;64&#44;65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para obtener cultivos ricos en trofozo&#237;tos&#44; los mejores resultados se obtienen realizando subcultivos seriados en placa de Petri previamente inoculada con E&#46; coli y humedecida con SP reciente&#44; e incubar a 30 &#176;C&#46; Para mantener quistes viables es conveniente realizar subcultivos cada 1-2 meses en MP en tubo con E&#46; coli y en estufa a 30 &#176;C &#40;reversiones a formas tr&#243;ficas y sucesivas enquistaciones&#41;&#46; La resiembra en medio de Page semis&#243;lido &#40;0&#44;5&#37; de agar&#41; nos ha aportado alguna ventaja&#44; al aumentar el tiempo necesario entre pases&#44; debido a una menor desecaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El medio de Page es un medio de cultivo monox&#233;nico &#40;con una sola especie bacteriana&#44; que hace de nutriente&#41;&#44; cl&#225;sico y con un buen rendimiento tanto para aislamiento primario como para mantenimiento&#59; ha demostrado un alto porcentaje de &#233;xitos en la recuperaci&#243;n de diversas AVL &#40;66&#37;&#44; 2 tercios de los casos en que t&#233;cnicas de hibridaci&#243;n o PCR&#44; m&#225;s sensibles&#44; han sido positivas&#41;&#44; pero tambi&#233;n se han comunicado resultados similares con la utilizaci&#243;n de medios ax&#233;nicos &#40;sin bacterias&#41; enriquecidos&#44; como el BCYE &#40;charcoal yeast extract agar&#44; en solucci&#243;n tamponada&#41; y medios con base de agar triptosa o agar peptona-extracto de levadura con sangre de conejo&#44; cordero o caballo&#46; Estos medios tienen la ventaja de estar comercializados &#40;en placa&#44; no en tubo&#41; y por ello son una buena alternativa al MP para laboratorios con muy escasa demanda de estos estudios <span class="elsevierStyleSup"> 59&#44;60&#44;64-68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba es&#44; fundamentalmente&#44; m&#233;dico&#46; Desde la revisi&#243;n de Bacon et al hace m&#225;s de 10 a&#241;os&#44; se sabe que los antiamebianos m&#225;s eficaces&#44; hasta la fecha&#44; son las diamidinas y las biguanidas&#44; estas &#250;ltimas de primera elecci&#243;n&#44; solas o asociadas a diamidinas &#40;ambas son quisticidas&#41;&#46; Entre las diamidinas disponibles se encuentran el isetionato de propamidina al 0&#44;1&#37; &#40;Brolene&#44; May and Baker&#44; Dagenham&#44; Reino Unido&#41;&#44; y la hexamidina&#44; tambi&#233;n al 0&#44;1&#37; &#40;Desomedine&#44; Chauvin&#44; Montpellier&#44; Francia&#41;&#46; Ambos preparados pueden obtenerse de estos pa&#237;ses mediante solicitud de medicamentos extranjeros&#46; Entre las biguanidas&#44; las m&#225;s activas son la clorhexidina &#40;CHX&#44; Ashton Chemicals Ltd&#46;&#44; Aylesbury&#44; Reino Unido&#41; y la polihexametilenbiguanida &#40;PHMB&#44; Avecia HQ&#44; Manchester&#44; Reino Unido&#41;&#44; ambas utilizadas en colirio al 0&#44;02&#37; y no disponibles comercialmente&#44; por lo que deber&#225;n prepararse en la farmacia del hospital&#46; La PHMB puede solicitarse al Moorfields Eye Hospital &#40;Londres&#41; ya que la obtenci&#243;n del principio activo puede resultar complicada <span class="elsevierStyleSup"> 5&#44;14&#44;18&#44;45&#44;67&#44;69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo general&#44; es preferible un tratamiento combinado con una diamidina y una biguanida&#44; intensivo al principio&#44; para lograr una r&#225;pida lisis de los trofozo&#237;tos y que el menor n&#250;mero posible de ellos revierta a formas qu&#237;sticas&#44; m&#225;s resistentes <span class="elsevierStyleSup"> 48&#44;51</span>&#46; Es aconsejable instilar una gota de ambos preparados cada hora&#44; durante las primeras 48 h y luego una gota cada hora&#44; s&#243;lo durante el d&#237;a&#44; en las siguientes 72 h&#46; Posteriormente&#44; es necesario bajar la dosis &#40;p&#46; ej&#46;&#44; una gota de cada preparado cada 3 h&#41; y adaptarla a cada paciente&#44; puesto que es frecuente la aparici&#243;n de fen&#243;menos t&#243;xicos&#44; sobre todo asociados a las diamidinas a dosis altas&#59; en este caso&#44; es necesario suprimir la medicaci&#243;n durante 3 d&#237;as y observar la evoluci&#243;n&#46; Normalmente&#44; la frecuencia de instilaci&#243;n puede reducirse a 4 veces al d&#237;a en 3-4 semanas&#44; pero debe mantenerse al menos 8 semanas m&#225;s a partir de la resoluci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#59; por ello&#44; en pacientes con buena&#47;moderada respuesta&#44; el tiempo medio de tratamiento es de 6 meses&#46; La PHMB es menos t&#243;xica que las diamidinas&#44; y la clorhexidina&#44; aunque falta experiencia&#44; parece igualmente poco t&#243;xica a estas dosis <span class="elsevierStyleSup"> 14&#44;33&#44;42&#44;58&#44;60&#44;64&#44;69-72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras alternativas por v&#237;a t&#243;pica son los aminogluc&#243;sidos &#40;neomicina y paromomicina&#41; y los imidazoles &#40;miconazol y clotrimazol&#44; ambos al 1&#37;&#41;&#44; aunque de menor actividad frente a los quistes&#46; La neomicina en colirio est&#225; disponible en combinaci&#243;n con polimixina B y gramicidina &#40;Oftalmowel&#44; UCB&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; En cuanto al clotrimazol&#44; se puede aplicar la pomada dermatol&#243;gica al 1&#37; &#40;Canesten crema&#44; Bayer&#41;&#44; pero si no se tolera debe prepararse en farmacia un colirio a esta concentraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup"> 5&#44;67&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En casos de inflamaci&#243;n persistente&#44; puede ser &#250;til la aplicaci&#243;n t&#243;pica de corticoides a dosis bajas &#40;metilprednisolona al 0&#44;5&#37;&#44; cuatro veces al d&#237;a&#41;&#44; teniendo la precauci&#243;n de mantener los antiamebianos 2-3 semanas antes&#44; durante&#44; y otras 6-8 semanas despu&#233;s de administrar los corticoides&#46; La limbitis y escleritis persistente &#40;sobre todo los casos muy dolorosos o necrosantes de escleritis&#41; pueden requerir tratamiento oral con antiinflamatorios no esteroideos&#44; o incluso en el caso de la escleritis&#44; pueden ser necesarios corticoides a dosis altas &#40;prednisolona 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En estos casos&#44; puede ser &#250;til el itraconazol por v&#237;a oral <span class="elsevierStyleSup"> 45&#44;48&#44;51&#44;69-71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico&#44; con la excepci&#243;n de la perforaci&#243;n corneal que requiere intervenci&#243;n urgente&#44; se limita a corregir los efectos residuales que puedan quedar&#44; cicatrices corneales o astigmatismo y se debe instaurar tras la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; puesto que si se realiza una queratoplastia temprano no es infrecuente el fracaso del injerto <span class="elsevierStyleSup"> 67&#44;70&#44;72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prevenci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">A partir de 1984&#44; coincidiendo con el incremento del n&#250;mero de portadores de lentes de contacto&#44; la incidencia de queratitis por Acanthamoeba aument&#243; de forma espectacular&#46; En la actualidad&#44; la incidencia parece haberse estabilizado&#44; probablemente porque los factores de riesgo entre los usuarios de estas lentes se han identificado y evitado&#46; Aun as&#237;&#44; m&#225;s del 90&#37; de los casos que se observan podr&#237;an evitarse utilizando un sistema eficaz de desinfecci&#243;n&#44; como el calor o el per&#243;xido de hidr&#243;geno de 2 pasos&#44; el empleo de soluciones comerciales de suero fisiol&#243;gico y la regular desinfecci&#243;n y limpieza del estuche de las lentes <span class="elsevierStyleSup"> 42&#44;45&#44;72-74</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46; P&#233;rez-Irez&#225;bal&#46;<br></br> Servicio de Microbiolog&#237;a y Parasitolog&#237;a&#46; Hospital de Cruces&#46;<br></br> Plaza de Cruces&#44; s&#47;n&#46; 48903 Baracaldo&#46; Vizcaya&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jperez-irezabal&#64;hcru&#46;osakidetza&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> jperez-irezabal&#64;hcru&#46;osakidetza&#46;net</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 192 2 194
2024 Octubre 1599 80 1679
2024 Septiembre 1785 84 1869
2024 Agosto 1305 51 1356
2024 Julio 1067 51 1118
2024 Junio 1176 54 1230
2024 Mayo 1071 57 1128
2024 Abril 853 39 892
2024 Marzo 898 37 935
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