Evaluación del estado de gravedad de pacientes con infecciones graves. Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

array:20 ["pii" => "S0213005X09001384" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2008.05.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-06-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:342-52" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 13396 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 13 "HTML" => 12110 "PDF" => 1273 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "S0213005X09002924" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2009.04.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-06-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:353-62" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 52011 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 14 "HTML" => 48884 "PDF" => 3113 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Antifúngicos para uso sistémico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "353" "paginaFinal" => "362" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Antifungals for systemic use" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Isabel Ruiz-Camps, Manuel Cuenca-Estrella" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Isabel" "apellidos" => "Ruiz-Camps" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Cuenca-Estrella" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X09002924?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000002700000006/v0_201307121318/S0213005X09002924/v0_201307121319/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "S0213005X09001165" "issn" => "0213005X" "doi" => "10.1016/j.eimc.2008.11.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-06-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:338-41" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 7985 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 6058 "PDF" => 1917 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Diagnósticos de gonorrea en un centro de infecciones de transmisión sexual y su relación con el virus de la inmunodeficiencia humana y otras infecciones de transmisión sexual, Madrid 2005" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "338" "paginaFinal" => "341" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Gonorrhea diagnoses in a center for sexually transmitted disease (STD) and their relationship with HIV and other STD (Madrid, 2005)" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sara Cano, Manuel Fuentes, Juan Ballesteros, Petunia Clavo, Blanca Menéndez, Jorge Del Romero" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sara" "apellidos" => "Cano" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Fuentes" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Ballesteros" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Petunia" "apellidos" => "Clavo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Blanca" "apellidos" => "Menéndez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Del Romero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X09001165?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/0213005X/0000002700000006/v0_201307121318/S0213005X09001165/v0_201307121319/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Evaluación del estado de gravedad de pacientes con infecciones graves. Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "342" "paginaFinal" => "352" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Pedro M. Olaechea, Francisco Álvarez-Lerma, Miguel Sánchez, Antonio Torres, Mercedes Palomar, Pedro Fernández, José M. Miró, José Miguel Cisneros, Manuel Torres" "autores" => array:9 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Pedro M." "apellidos" => "Olaechea" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Álvarez-Lerma" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Torres" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "affd" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Mercedes" "apellidos" => "Palomar" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "e" "identificador" => "affe" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Fernández" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "f" "identificador" => "afff" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "José M." "apellidos" => "Miró" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "identificador" => "affg" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Miguel Cisneros" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "h" "identificador" => "affh" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Torres" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "i" "identificador" => "affi" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital de Galdakao, Vizcaya, España. " "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, España. " "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. " "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servei de Pneumologia i Al.lèrgia Respiratòria, ICT, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, IDIBAPS, CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES 06/06/0028), Barcelona, España. " "etiqueta" => "d" "identificador" => "affd" ] 4 => array:3 [ "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Vall d′Hebrón, Barcelona, España. " "etiqueta" => "e" "identificador" => "affe" ] 5 => array:3 [ "entidad" => "Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España. Miembros de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). El resto de los autores pertenecen al Grupo de Estudio de Infecciones en el paciente crítico de la SEIMC y a la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. " "etiqueta" => "f" "identificador" => "afff" ] 6 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic – Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Universidad de Barcelona, Barcelona, España. " "etiqueta" => "g" "identificador" => "affg" ] 7 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España. " "etiqueta" => "h" "identificador" => "affh" ] 8 => array:3 [ "entidad" => "Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Punta de Europa, Algeciras, Cádiz, España. " "etiqueta" => "i" "identificador" => "affi" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Evaluation of the status of patients with severe infection, criteria for intensive care unit admittance" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónUna de las decisiones más complejas en el tratamiento de pacientes graves es la de su ingreso en servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI). Hoy en día se acepta que los pacientes más graves, con mayor riesgo de muerte, se beneficien de una estrecha vigilancia así como de la aplicación de técnicas terapéuticas que no se pueden proporcionar en las plantas de hospitalización convencionales. Sin embargo, el número de camas en las UCI es limitado, lo que obliga a que el ingreso de un paciente en este servicio sea precedido de una reflexión para evitar admitir pacientes que no se beneficiarán de los cuidados críticos (en perjuicio de otros que podrían beneficiarse). En el campo de las enfermedades infecciosas este problema adquiere una importancia especial, ya que determinar el momento en que el paciente puede beneficiarse de los cuidados de la UCI es difícil, tanto si es demasiado pronto (por tanto se ingresan muchos pacientes que no requerirían estos cuidados) como si es demasiado tarde (y por esto se incrementa la mortalidad que acompaña a los procesos infecciosos). Para ayudar en la toma de esta decisión, hace una década un grupo de expertos pertenecientes a la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y a la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias publicaron unas recomendaciones de ingreso en el servicio de medicina intensiva de pacientes adultos con infecciones graves1 en las que se proponían unos criterios de ingreso según diferentes enfermedades. El presente documento pretende actualizar estas recomendaciones y aportar una herramienta que sirva para evaluar la gravedad de los pacientes con infecciones y facilite la toma de decisiones respecto al ingreso de estos pacientes en la UCI. Estas recomendaciones se han actualizado por médicos expertos en el tratamiento de pacientes con enfermedades infecciosas, pertenecientes a las 2 sociedades anteriormente mencionadas y están dirigidas a médicos que atienden pacientes con infecciones graves, no solamente a los especialistas en UCI, sino a especialistas en enfermedades infecciosas, internistas, neumólogos, etc., así como médicos relacionados con los servicios de emergencias. Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes con sepsis grave o shock sépticoConsideraciones generalesVarios trabajos publicados recientemente, entre los que se encuentran series prospectivas multicéntricas europeas2,3 y un estudio de base poblacional de la comunidad de Madrid4, demuestran el mal pronóstico de aquellos pacientes con infección y alteraciones de la función de algún sistema u órgano (sepsis grave o shock séptico). En estos trabajos se observa que la mortalidad intra-UCI y la mortalidad hospitalaria de pacientes con sepsis grave se sitúa entre el 20 y el 50%. Este dato es subestimado y por esto no es infrecuente encontrar pacientes en situación de sepsis grave durante muchas horas en áreas de urgencias en espera de ingreso hospitalario o que hayan ingresado en plantas generales de hospitalización sin un tratamiento óptimo. Estos pacientes se trasladan tardíamente a un área de cuidados intensivos cuando se desarrolla hipotensión refractaria a la expansión de volumen, hipoxemia a pesar del aumento de fracción inspiratoria de oxígeno o descenso del grado de consciencia. El motivo por el que puede ser conveniente detectar precozmente a los pacientes de riesgo en los términos descritos en la tabla 1 no es únicamente su categorización pronóstica. El inicio precoz de una serie de medidas, bien en el propio servicio de urgencias o bien en la UCI, puede disminuir de manera significativa la mortalidad asociada a la sepsis grave y al shock séptico5. La importancia del factor tiempo se ha estudiado particularmente en pacientes con signos de sepsis e hipotensión6, en los que la «ventana» para corregir las alteraciones hemodinámicas, y así reducir el riesgo de muerte, es tan corta como 6 h. En consecuencia, se ha llegado a conceder la misma importancia a la rápida administración del tratamiento adecuado de la sepsis grave que la que se atribuye a la revascularización coronaria precoz de pacientes con infarto agudo de miocardio7. Tabla 1. Definiciones de sepsis, sepsis grave y shock séptico <table><tr><td>Sepsis</td><td>Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica del huésped a la infección grave sospechada o documentada</td></tr><tr><td>Sepsis grave</td><td>Sepsis con alteración aguda de la función de uno o más órganos (función hemodinámica, renal, respiratoria, hepática, hematológica o neurológica), o bien mala perfusión tisular (hiperlactacidemia) o hipotensión arterial (transitoria o persistente)</td></tr><tr><td>Shock séptico</td><td>Hipotensión arterial que no responde a expansión del volumen intravascular y requiere perfusión de aminas para su corrección</td></tr></table> Tomado de referencia 8. En un paciente en que se documenta o se sospecha una infección debe comprobarse en primer lugar la presencia de los signos de respuesta inflamatoria sistémica, según la definición clásica8. Recientemente se ha ampliado la lista de signos y síntomas que reflejan la respuesta del huésped a la infección9 que deben interpretarse de forma adecuada. La presencia de los corticoides sistémicos aumenta el recuento leucocitario; la administración de analgésicos interfiere los mecanismos de la fiebre; el empleo de fármacos antiarrítmicos minimiza la taquicardia; finalmente, la taquipnea o hiperventilación pueden ser de causa distinta a la sepsis, como el dolor o la agitación7. En segundo lugar, es necesario revisar los marcadores de función de los sistemas y órganos, ya que la alteración puede atribuirse a la sepsis (tabla 2). Es necesario discernir si el trastorno se debe a la sepsis y descartar enfermedades previas que cursan por ejemplo con hiperbilirrubinemia, oliguria, trombocitopenia o descenso del grado de consciencia de causa medicamentosa o yatrógena. En pacientes con sepsis y presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg es obligatorio descartar otras causas de hipotensión. Tabla 2. Definición de disfunción orgánica <table><tr><td>Hemodinámica</td><td>Necesidad de infusión de aminas para mantener una PAS a 90 mmHg o más, un descenso superior a 40 mmHg sobre el valor inicial, una PAM superior a 65 o un lactato sérico superior a 2 mmol/l</td></tr><tr><td>Renal</td><td>Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h durante 2 h, creatinina sérica igual o superior a 2 mg/dl o ascenso al doble de la creatinina inicial</td></tr><tr><td>Respiratoria</td><td>Fracción PaO2/FiO2 inferior a 300 (inferior a 200 en pacientes con neumonía) o necesidad de ventilación mecánica</td></tr><tr><td>Hepática</td><td>Bilirrubina sérica total igual o superior a 2 mg/dl o ascenso al doble de la bilirrubina inicial</td></tr><tr><td>Hematológica</td><td>Recuento de plaquetas inferior a 100×109/l</td></tr><tr><td>Neurológica</td><td>Puntuación en la escala de coma de Glasgow inferior a 14 puntos</td></tr></table> Tomado de referencia 8. FiO 2: fracción inspiratoria de oxígeno; PAM: presión arterial media; PaO 2: presión parcial arterial de oxígeno; PAS: presión arterial sistólica; PAM: presión arterial media. Una vez que se confirma la hipotensión asociada a sepsis se recomienda administrar una carga de volumen de 500 a 1.000 ml (20 ml/kg) de cristaloides o de 300 a 500 ml de coloides en 30 min. El objetivo es alcanzar y mantener una presión venosa central entre 8 y 12 mmHg. En aquellos pacientes en los que se restaura la presión arterial tras la carga de volumen, es necesario descartar la persistencia de hipoperfusión tisular mediante la exploración clínica o la determinación de lactato5. La obtención rápida de cultivos y el inicio precoz del tratamiento antibiótico (antes de las 3 primeras horas del ingreso del paciente en urgencias) se debe realizar independientemente de que se haga posteriormente una valoración de ingreso en la UCI y no debe posponerse a la ubicación hospitalaria del paciente10,11. La alteración de la función respiratoria es la que con mayor frecuencia se asocia a la sepsis. Suele manifestarse como un deterioro de la oxigenación con infiltrados radiológicos bilaterales en la radiografía de tórax y se conoce como «lesión pulmonar aguda». Esta disfunción lleva a un porcentaje importante de pacientes a necesitar intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Su evaluación requiere descartar la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva así como de enfermedad pulmonar crónica relevante. Por último, es imprescindible valorar las posibles contraindicaciones para que el paciente reciba las medidas de soporte implícitas en su ingreso en la UCI. Esta valoración tendrá en cuenta elementos como la reversibilidad del cuadro séptico, la situación basal del paciente, así como la voluntad de la familia y la que pueda haber expresado con antelación el paciente. Criterios específicos de ingreso en unidades de cuidados intensivosEn pacientes que cumplen criterios de sepsis se recomienda considerar el ingreso en una UCI si se dan las siguientes circunstancias:<ul><li>1. inestabilidad hemodinámica por persistencia de cualquiera de los siguientes criterios después de carga de volumen y con presencia de signos clínicos de mala perfusión cutánea, cuando: a) la PAS sea inferior a 90 mmHg o la presión arterial media sea inferior a 65 mmHg, y b) el lactato sérico sea superior a 2 mmol/l o tenga acidosis metabólica;</li><li>2. insuficiencia respiratoria aguda con cociente entre presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) y fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) inferior a 300;</li><li>3. puntuación de la escala de Glasgow inferior a 14, una vez que se descartaron los procesos intracraneales o las causas medicamentosas, y</li><li>4. los casos de sepsis con disfunción aislada renal, hematológica o hepática requieren valoración individualizada del riesgo y seguimiento para la detección precoz de otras alteraciones orgánicas.</li></ul>Indicaciones de ingreso de pacientes con infecciones respiratorias comunitarias y nosocomiales en unidades de cuidados intensivosa) Neumonía adquirida en la comunidadConsideraciones generalesLa necesidad de tener criterios adecuados para el ingreso de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en las UCI se fundamenta en las siguientes razones: a) el ingreso adecuado de los pacientes optimiza la utilización de los recursos limitados de las UCI; b) el retraso en el ingreso en la UCI de pacientes con insuficiencia respiratoria o shock séptico se asocia a una mayor mortalidad, y c) el espectro etiológico de la NAC grave es diferente del de la NAC no grave, con implicaciones significativas en las técnicas diagnósticas y en el tratamiento empírico. Criterios específicos de ingreso en unidades de cuidados intensivosLas escalas que se utilizaron para clasificar a los pacientes con NAC grave, empleadas como criterios de ingreso en la UCI, son demasiado sensibles y poco específicas para ayudar a la decisión del ingreso en la UCI. Hasta la actualidad, los mejores criterios existentes de ingreso en la UCI son los que publicaron y validaron Ewig et al12,13, estos criterios se adaptaron en las normativas de la ATS (American Thoracic Society) para la NAC; se los denomina criterios de la ATS modificados14. Estos criterios recomiendan ingresar un paciente en la UCI cuando se cumpla un criterio mayor o 2 criterios menores. Se consideran criterios mayores: a) el requerimiento de ventilación artificial y b) el shock séptico; mientras que se consideran criterios menores: a) la PAS inferior a 90 mmHg; b) el cociente entre PaO2 y FiO2 inferior a 250, y c) la presencia de infiltrados multilobulillares. En el primer estudio que Ewig et al12 publicaron la sensibilidad fue del 78%, la especificidad fue del 94%, el valor predictivo positivo fue del 75% y el valor predictivo negativo fue del 95%. Estos valores se han confirmado, aunque con variaciones, en estudios posteriores13,15,16, por lo que se recomiendan actualmente. En las nuevas normativas de la ATS en colaboración con la IDSA (Infectious Disesases Society of America), publicadas recientemente17, en un intento de mejorar los valores operativos, se proponen nuevos criterios que se basan en la adición de varios criterios menores a los ya existentes que se basan en estudios individuales que demuestran su relación con una mayor mortalidad18. Estos criterios se reflejan en la tabla 3. En el caso de los criterios menores se recomienda el ingreso en la UCI cuando se cumplan 3 de éstos. Estos criterios no se han validado en su conjunto ni está claro si el peso de cada uno de éstos es igual de importante. Sería de gran interés realizar una validación prospectiva de este conjunto de criterios. Tabla 3. Criterios para el ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes con neumonía comunitaria grave <table><tr><td> Criterios menores a</td></tr><tr><td>Frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minb</td></tr><tr><td>Índice de PaO2 y de FiO2 igual o inferior a 250b</td></tr><tr><td>Infiltrados multilobulares</td></tr><tr><td>Confusión o desorientación.</td></tr><tr><td>Uremia (concentración de BUN igual o superior a 20 mg/dl)</td></tr><tr><td>Leucopeniac (recuento leucocitario inferior a 4×109/l)</td></tr><tr><td>Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100×109/l)</td></tr><tr><td>Hipotermia (temperatura central inferior a 36 °C)</td></tr><tr><td>Hipotensión con necesidad de administración intensiva de fluidos</td></tr><tr><td> Criterios mayores </td></tr><tr><td>Necesidad de ventilación mecánica</td></tr><tr><td>Shock con necesidad de vasopresores</td></tr></table> Tomado de referencia 17. BUN: nitrógeno ureico en sangre; FiO 2: fracción inspiratoria de oxígeno; PaO 2: presión parcial arterial de oxígeno. a Otros criterios para considerar incluyen hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), síndrome de abstinencia alcohólico agudo, hiponatremia, acidosis metabólica no explicable o una elevación en los valores de lactato, cirrosis y asplenia. b La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a la frecuencia respiratoria igual o superior a 30 respiraciones/min o un cociente entre presión parcial arterial de oxígeno y de fracción inspiratoria de oxígeno inferior a 250. c Como resultado únicamente de la infección. b) Neumonía nosocomialEn la actualidad, y de acuerdo con las últimas guías de la ATS/IDSA sobre neumonía nosocomial19, no hay criterios de gravedad validados ni propuestos. Esto se debe en parte a que la valoración inicial de la gravedad no es importante para determinar los grupos de tratamiento empírico. Parece de sentido común que aquellos pacientes que requieran ventilación mecánica o que presenten shock séptico deban ingresar en la UCI, pero no se ha estudiado el valor pronóstico de otros criterios menores en cuanto a la evolución de la neumonía adquirida en el hospital, aunque seguramente el estado de gravedad determinada por el APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) al momento de valoración pueda ser un buen índice que refleje el pronóstico del paciente. Los expertos de diversos grupos científicos españoles han redactado unas recomendaciones de ingreso en la UCI de pacientes con neumonía grave20 y han tomado como referencia las guías de la ATS/IDSA, pero esos criterios que reflejan la gravedad de la neumonía nosocomial no se han validado como criterios de ingreso en la UCI. Indicaciones de ingreso de pacientes con infecciones intraabdominales en unidades de cuidados intensivosConsideraciones generalesLas infecciones intraabdominales, tanto las infecciones nosocomiales como las infecciones adquiridas en la comunidad, representan alrededor del 15% de todas las infecciones de los pacientes ingresados en la UCI2,21. La mortalidad que se asocia a estas infecciones es elevada y es un factor independiente relacionado con la mala evolución de los pacientes21. Si bien estos datos se refieren a pacientes ya ingresados en la UCI, es lógico suponer que los pacientes ingresados en las plantas de cirugía con peritonitis secundaria deban tener igualmente una elevada mortalidad, por lo que en estos pacientes se debe extremar la vigilancia para detectar precozmente aquellos pacientes que pueden precisar de cuidados en la UCI. Como ocurre con otras infecciones, no se ha estudiado específicamente la idoneidad del ingreso de los pacientes con infecciones intraabdominales en la UCI, pero se tiene un conocimiento relativamente amplio (en pacientes con peritonitis) sobre la evaluación de la gravedad y los factores asociados a mal pronóstico y se asume que los pacientes que los tienen son, en principio, subsidiarios de ingreso en la UCI. Además de las complicaciones relacionadas con la cirugía, los pacientes posquirúrgicos pueden tener otra serie de infecciones nosocomiales con riesgo para su vida y que, por tanto, pueden requerir de un ingreso en la UCI. La neumonía es la infección más frecuente de todas las infecciones nosocomiales y es la de mayor riesgo potencial. La presencia de neumonía incrementa en 4 veces el riesgo de muerte en un paciente posquirúrgico, incrementa la estancia hospitalaria en 11 días e incrementa el coste en un 75%22,23. Otras infecciones que pueden afectar frecuentemente a pacientes posquirúrgicos, además de las referidas al lecho quirúrgico, son las infecciones relacionadas con catéteres vasculares o las infecciones urinarias. Más que el hecho en sí de presentar una infección nosocomial, lo que tiene importancia pronóstica es la repercusión de ésta, por lo que se han buscado diferentes escalas que ayuden a seleccionar los pacientes con más riesgo de tener complicaciones. La escala más empleada es la APACHE II, que ha demostrado un índice útil para identificar a los pacientes postoperados de peritonitis con mayor mortalidad24–27. Otras escalas como la Simplified Acute Physiologic Scale, el índice de Manheim o el número de órganos en fallo también han demostrado ser predictores de mortalidad26. Criterios específicos de ingreso en unidades de cuidados intensivosLos pacientes con infecciones intraabdominales pueden requerir ingreso en la UCI si cumplen alguna de las siguientes condiciones:<ul><li>1) control postoperatorio inmediato en los pacientes con factores de riesgo de mala evolución, como edad, estado de desnutrición, APACHE II superior a 20 puntos, tratamiento quirúrgico no resolutivo, disfunción multiorgánica previa a la cirugía, tratamiento antibiótico inadecuado y presencia de microorganismos multirresistentes;</li><li>2) presencia de sepsis grave y shock séptico con los criterios referidos anteriormente;</li><li>3) insuficiencia respiratoria grave de cualquier origen que requiera soporte ventilatorio, invasivo o no invasivo.</li></ul>Indicaciones de ingreso de pacientes con meningitis en unidades de cuidados intensivosConsideraciones generalesLas meningitis bacterianas son las que con más frecuencia necesitan ingreso en una UCI, mientras que otras meningitis (generalmente de curso subagudo o crónico), como la tuberculosa o las causadas por hongos, sólo en alguna ocasión requieren de ese tipo de hospitalización. Las encefalitis, focales o difusas, son las infecciones víricas del sistema nervioso central (SNC) que con alguna frecuencia precisan ingreso en una UCI. La meningitis bacteriana se diagnostica habitualmente en los servicios de urgencias, en los que de ordinario se inicia el tratamiento, dado que se trata de una urgencia médica y allí se decide el lugar de hospitalización. El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico por encima de las 3 h desde el diagnóstico de la meningitis neumocócica se ha relacionado con el incremento en la mortalidad28. Por tanto, la identificación rápida de pacientes con sospecha de meningitis y el inicio del tratamiento son aspectos esenciales para disminuir la mortalidad. En un estudio29, la clásica tríada de fiebre, rigidez de nuca y cambios en el estado mental solamente estuvo presente en el 44% de los episodios de meningitis comunitaria, pero el 95% de los pacientes tuvo por lo menos 2 de los 4 síntomas, los 3 referidos anteriormente y la cefalea. En el estudio antes referido29 los factores relacionados con la mortalidad en pacientes adultos con meningitis aguda bacteriana fueron la afectación sistémica, el bajo grado de consciencia y la infección por Streptococcus pneumoniae. En este estudio, la mortalidad de los pacientes por S. pneumoniae fue muy superior a la mortalidad de los pacientes con infección que murieron a causa de Neisseria meningitidis (el 30 frente al 7%; p<0,001). Además, la meningitis neumocócica se asocia a una mayor tasa de secuelas neurológicas, por esto es necesario tratar de aproximarse a la etiología a la par que se inicia el tratamiento. En otro estudio que ha examinado la evolución general de pacientes con meningitis adquirida en la comunidad que requirieron ingreso en la UCI30, los factores relacionados con la mortalidad fueron la edad superior a 50 años, la presencia de convulsiones o la focalidad neurológica al ingreso, una puntuación en la escala de Glasgow de 10 o menor y una puntuación APACHE II al ingreso superior a 13. Solamente la escala APACHE II se seleccionó en el análisis multivariante como factor predictivo de mortalidad (odds ratio de 8,74, intervalo de confianza del 95%, rango de 1,70 a 44,77; p = 0,009). Si la tinción de Gram en el líquido cefalorraquídeo es negativa y la determinación en el líquido cefalorraquídeo del antígeno neumocócico (mediante una prueba de inmunocromatografía31) también lo es, puede descartarse la meningitis neumocócica. En caso contrario, además del tratamiento antibiótico apropiado, debe emplearse dexametasona32,33, manitol en algunos casos y fenitoína (por alta incidencia de convulsiones) en los pacientes con antecedentes convulsivos o en los que por edad o existencia de otra enfermedad de base se presuma que la aparición de convulsiones podría aumentar considerablemente la morbilidad e incluso poner en peligro la vida34,35. Criterios específicos de ingreso en unidades de cuidados intensivosLa indicación del ingreso en una UCI se establece habitualmente con la finalidad de prevenir o tratar las complicaciones respiratorias y neurológicas, principalmente las derivadas de la hipertensión intracraneal y las convulsiones, por lo que la presencia de alguna de las situaciones siguientes justifica que se clasifique a la meningitis como grave y que deba indicarse su ingreso en la UCI:<ul><li>1. Compromiso neurológico valorado por: <ul><li>a) una puntuación en la escala de Glasgow inferior a 12. En los casos de mayor gravedad debe considerarse la intubación traqueal a fin de proceder a hiperventilación como medida terapéutica, así como para proteger la vía aérea si presentan un grado de consciencia en la puntuación en la escala de Glasgow inferior a 8. La demora en la intubación puede suponer una grave amenaza para la vida de los pacientes;</li><li>b) presencia de crisis convulsivas que requieren tratamientos inmediatos o monitorización del electroencefalograma, y</li><li>c) necesidad de monitorización de la presión intracraneal para optimizar el tratamiento.</li></ul></li><li>2. Presencia de inestabilidad hemodinámica o shock séptico, definido según los criterios referidos anteriormente. El caso más frecuente es el de la enfermedad meningocócica (sepsis fulminante), aunque también puede ocurrir en otras etiologías, como en la sepsis neumocócica o estafilocócica.</li></ul>Indicaciones de ingreso de pacientes con endocarditis infecciosa en unidades de cuidados intensivosConsideraciones generalesPara llegar al diagnóstico de endocarditis infecciosa y valorar la necesidad de ingreso o no en la UCI desde los servicios de urgencia o desde las salas de hospitalización es necesario en primer lugar tener una alta sospecha de la infección y sus complicaciones36–41. Los criterios de ingreso en la UCI se establecen sobre la base de datos clínicos y exámenes complementarios sencillos, que indican la existencia o no de complicaciones derivadas del propio microorganismo (sepsis, metástasis), de la destrucción valvular y de la afectación de las estructuras cardíacas adyacentes, de la función cardíaca y de la existencia de embolias pulmonares o sistémicas36–38,42. Además de la extracción de hemocultivos, en todos los casos se debe realizar lo antes posible un ecocardiograma transtorácico (ETT) o un ecocardiograma transesofágico (ETE) que permitirá confirmar el diagnóstico y evaluar la competencia valvular, la función ventricular y la existencia o no de cardiopatía subyacente o de complicaciones anatómicas36,40,41. En los últimos años ha cambiado la epidemiología y la etiología de la endocarditis infecciosa. Han aumentado las endocarditis sobre dispositivos intravasculares (prótesis valvulares y marcapasos desfibriladores) y el origen nosocomial; de éstas, el agente etiológico más frecuente es S. aureus43,44. Los factores pronósticos de la endocarditis infecciosa deben analizarse sobre la base de la localización de la infección (válvulas derechas o izquierdas) y sobre el tipo de válvula afectada (nativa o protésica). La endocarditis derecha sobre válvula nativa se observa casi exclusivamente en los usuarios de drogas por vía intravenosa y en general tiene un buen pronóstico (inferior al 2% de cirugía e inferior al 5% de mortalidad)36,37, aunque la presencia de grandes vegetaciones tricuspídeas y de distrés respiratorio del adulto se asocia de forma independiente a una mayor mortalidad46–48. La endocarditis izquierda sobre válvula nativa tiene una elevada morbimortalidad (del 20 al 40% de cirugía y del 10 al 30% de mortalidad)37,38,40,41. La presencia de insuficiencia cardíaca izquierda, de complicaciones neurológicas, de embolias sistémicas, de grandes vegetaciones (iguales o superiores a 1 o 2 cm) o de complicaciones anatómicas (abscesos, fístulas), así como la presencia de determinados microorganismos (S. aureus, bacilos gramnegativos u hongos) y en algunos estudios la edad avanzada (mayores de 65 años) y la comorbilidad se han asociado significativamente a una mayor mortalidad49–54. La infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) empeora el pronóstico de la endocarditis, independientemente de la afectación de las válvulas izquierdas, en aquellos pacientes gravemente inmunodeprimidos (recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/μl) o con criterios de sida37,55. La cirugía cardíaca en los pacientes con VIH no se acompaña de una mayor morbimortalidad56 que en los pacientes sin VIH. La endocarditis sobre válvula protésica es la que tiene el peor pronóstico, sobre todo en su forma precoz (antes de los 12 meses) con cirugía superior al 60% y mortalidad del 40 al 50 %37,38,40,41. La edad avanzada, la endocarditis protésica asociada a los cuidados sanitarios, la infección por S. aureus, la presencia de un nuevo soplo y la aparición de complicaciones como la insuficiencia cardíaca izquierda, los trastornos de conducción, los abscesos paravalvulares, los accidentes vasculares cerebrales y la bacteriemia persistente se asociaron a una mayor mortalidad57–62. La cirugía cardíaca ha reducido la mortalidad de la endocarditis sobre válvula nativa y protésica50,59. Sin embargo, no hay estudios que hayan evaluado el riesgo preoperatorio. La EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)63 ha permitido identificar el riesgo preoperatorio de los pacientes que van a recibir cirugía cardíaca valvular o de revascularización coronaria y, en consecuencia, ayudar a la toma de decisiones. El cálculo del riesgo es de fácil realización en la página web oficial de EuroSCORE (URL: www.euroscore.org ). Un estudio preliminar de 181 pacientes con endocarditis infecciosa que requirieron recambio valvular ha comprobado que el EuroSCORE estratifica correctamente el riesgo preoperatorio de estos pacientes64. Criterios específicos de ingreso en unidades de cuidados intensivosLos candidatos a ingresar en la UCI son todos aquellos pacientes que requieran una monitorización invasiva o ventilación asistida debido a la existencia de inestabilidad hemodinámica, arritmias o insuficiencia de uno o más órganos. La insuficiencia cardíaca, el shock séptico y las complicaciones neurológicas son las causas más frecuentes de ingreso en la UCI65,66.<ul><li>1. Causas cardiológicasSon las más frecuentes y generalmente se observan en pacientes con una endocarditis izquierda sobre válvula nativa o protésica (aórtica o mitral)45,49,50. Las más importantes son las siguientes: <ul><li>a) La insuficiencia cardíaca izquierda de origen valvular es la causa más frecuente entre las causas cardiológicas36,40,41. Los resultados de la ecocardiografía por sí mismos no son criterios de ingreso en la UCI pero pueden detectar alteraciones graves, por lo que se aconseja el ingreso en la UCI de estos pacientes en espera de la cirugía valvular urgente. En los hospitales sin cirugía cardíaca, su aparición debe motivar el traslado sin demora del paciente a un centro de referencia con cirugía cardíaca en caso de shock cardiogénico o de edema agudo de pulmón o bien en caso de insuficiencia cardíaca leve o moderada en pacientes sin valvulopatía subyacente. En todos estos casos debe efectuarse un ecocardiograma (ETT o ETE) de forma inmediata. Se prefiere el ETE por su mayor rendimiento diagnóstico36,40,41,67,68.</li><li>b) La insuficiencia cardíaca derecha grave es poco frecuente pero puede ser una causa de ingreso en la UCI en los usuarios de drogas por vía parenteral con endocarditis derecha42.</li><li>c) El bloqueo auriculoventricular avanzado o la aparición de taquiarritmias que pueden empeorar la situación hemodinámica.</li><li>d) La isquemia coronaria y el infarto agudo de miocardio embolígeno.</li><li>e) La pericarditis con signos de taponamiento pericárdico.</li></ul></li><li>2. Complicaciones neurológicasLas complicaciones neurológicas no son tan frecuentes como las causas anteriores pero por su gravedad son muchas veces motivo de ingreso en la UCI36–41. Las más importantes son las siguientes: <ul><li>a) hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea por rotura de un aneurisma micótico o por un infarto isquémico que se haya convertido en hemorrágico;</li><li>b) infartos isquémicos por embolias cerebrales. La presencia de accidentes vasculares cerebrales hemorrágicos o la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow inferior a 12 son criterios de ingreso en las UCI en las primeras 24 a 48 h para su estabilización hemodinámica, respiratoria y neurológica, y</li><li>c) la infección metastásica en el SNC, como la meningitis bacteriana o el absceso cerebral.</li></ul></li><li>3. Fracaso de algún órgano o sistemaEn otras ocasiones, el motivo de ingreso en la UCI depende del fracaso de algún órgano o sistema36–41, como los siguientes: <ul><li>a) insuficiencia respiratoria aguda grave como complicación secundaria a las embolias pulmonares sépticas de la endocarditis42;</li><li>b) shock séptico o sepsis grave como respuesta del organismo frente a la infección;</li><li>c) shock hipovolémico, generalmente debido a la rotura de un aneurisma micótico intratorácico o intraabdominal;</li><li>d) abdomen agudo (el infarto intestinal por embolia mesentérica es la causa más frecuente), y</li><li>e) Insuficiencia renal aguda (glomerulonefritis, necrosis tubular).</li></ul></li></ul>Indicaciones de ingreso de pacientes con cáncer y de los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos en unidades de cuidados intensivosConsideraciones generalesLa población inmunodeprimida crece sin cesar. Los avances médicos son paradójicamente la principal causa de esto. Las infecciones son una de las principales causas de enfermedad y muerte en estos pacientes. La decisión de continuar el tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos con infecciones graves en las UCI está influenciada negativamente por el mal pronóstico que tradicionalmente se ha asociado a estos pacientes. Sin embargo, los avances en el área del trasplante y del cáncer junto con la demostración de que el tratamiento precoz de las infecciones graves mejora la supervivencia, hacen necesario revisar los criterios del ingreso de estos pacientes en las UCI1. Los autores de este artículo se refieren exclusivamente a los pacientes con cáncer y a los receptores de trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH) por ser las 2 poblaciones en las que la decisión de ingreso en la UCI es más controvertida. En los receptores de TPH la ventilación mecánica ha estado contraindicada durante años por los desoladores resultados obtenidos con ésta. En un metaanálisis de 979 receptores de TPH que recibieron ventilación mecánica entre 1980 y 1992 sólo el 4,7% sobrevivieron a ésta, y la supervivencia fue nula en el subgrupo de pacientes con 2 o más órganos insuficientes al ingreso en la UCI o durante los primeros 3 días. En este estudio la supervivencia mejoró del 3% en el año 1988 al 16% en el año 199269. En una cohorte de validación de 226 receptores de TPH realizados entre 1994 y 1997 la supervivencia global fue del 18%, pero en los pacientes con insuficiencia hepática y renal fue inferior al 2%70. Los receptores de TPH autógeno y los niños tienen mejor pronóstico, con supervivencias del 26 y del 35% respectivamente71,72. El síndrome posprendimiento marca la diferencia pronóstica de la ventilación mecánica en el TPH alogénico y en el TPH autógeno. Esta complicación, característica del TPH autógeno, ocasiona una insuficiencia respiratoria grave que se resuelve si se trata correctamente71. Cuando la neumonía es la causa de la insuficiencia respiratoria que lleva a la ventilación mecánica, el pronóstico es igualmente pobre73,74. Por otro lado, en los últimos años el pronóstico de los pacientes con cáncer que reciben ventilación mecánica ha mejorado y la supervivencia oscila del 29 al 36%75–77. La administración del factor estimulante de colonias de granulocitos en los pacientes con neumonía y neutropenia puede empeorar la insuficiencia respiratoria, por lo que la suspensión de éste es parte fundamental del tratamiento78. En la población inmunodeprimida, la información sobre el empleo de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es limitada. En un primer estudio retrospectivo en pacientes con cáncer, la VMNI mejora la supervivencia comparada con la ventilación mecánica convencional (el 56 frente al 29%)76. Por el contrario, otro estudio retrospectivo en pacientes hematológicos no mostró diferencias en la supervivencia entre ambas técnicas (el 35 frente al 35%)77. Finalmente, en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado en 52 pacientes inmunodeprimidos que tenían insuficiencia respiratoria aguda, principalmente por neumonía, la VMNI mejoró la supervivencia comparada con la ventilación convencional (el 50 frente al 81%)79. Como consecuencia de estos avances es más común el ingreso en UCI de estos pacientes. Así el 39% de 128 receptores de TPH alogénico con neumonía ingresaron en la UCI según un estudio multicéntrico realizado en España durante los años 2003 a 2005. La supervivencia de estos pacientes a los 8 meses de seguimiento fue del 25%80. En pacientes inmunocompetentes, se ha demostrado que el tratamiento precoz de la sepsis grave y del shock séptico reduce la mortalidad comparado con el tratamiento estándar6. Ante la falta de estudios similares en pacientes inmunodeprimidos, cabe preguntarse si son aplicables los criterios de sepsis grave y de shock séptico a los pacientes inmunodeprimidos. Y si la respuesta es afirmativa, cabe preguntarse si son trasladables los beneficios del tratamiento precoz de la sepsis grave y del shock séptico a estos pacientes. Es razonable asumir los criterios diagnósticos de la sepsis grave y del shock séptico para los pacientes inmunodeprimidos, pero debe tenerse en cuenta que el diagnóstico diferencial de la disfunción de un órgano es más amplio e incluye además de la infección, el propio tumor, la quimioterapia, la disfunción del injerto y el tratamiento inmunosupresor, así como que el diagnóstico precoz es más difícil porque la inmunosupresión atenúa los signos inflamatorios. En cuanto a la segunda pregunta, parece lógico aceptar que si el tratamiento precoz es beneficioso para el paciente inmunocompetente, éste será igual o más beneficioso para el paciente inmunodeprimido que tiene menos resistencia a la infección, sobre todo, si se tiene en cuenta que en los pacientes con sepsis grave los resultados están relacionados con la mejoría obtenida en el primer día de tratamiento, mientras que la conseguida en días posteriores tiene escaso impacto en la supervivencia81. A pesar de esto, aún hay resistencia a indicar y a aceptar el traslado a la UCI de estos pacientes. Así lo indican datos en pacientes con neutropenia febril posquimioterapia, ya que sólo el 13% de los pacientes con cáncer que presentó sepsis grave o shock séptico ingresó en la UCI82. Criterios específicos de ingreso en unidades de cuidados intensivosNi el cáncer ni el TPH son una contraindicación absoluta para el ingreso en la UCI de los pacientes con infecciones graves, a menos que así lo aconseje la valoración de la calidad de vida previa a la infección o el pronóstico de su enfermedad tumoral. La presencia de neutropenia o de enfermedad tumoral activa en pacientes con posibilidades terapéuticas no es una contraindicación para el ingreso en la UCI80,83. Sin embargo, en los receptores de TPH con insuficiencia respiratoria que precisen ventilación mecánica y que presenten insuficiencia hepática y renal, se debería contraindicar el ingreso en la UCI y la administración de ventilación mecánica, ya que su supervivencia es inferior al 2%70,71. La insuficiencia renal aguda que requiere tratamiento de sustitución se asocia a una mortalidad del 84%84. El fracaso multiorgánico, calculado por la puntuación de la SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assesment), mayor de 11 puntos en un estudio y de 14 puntos en otro estudio identifica a los pacientes sin posibilidades reales de supervivencia con el ingreso en la UCI85,86. Los criterios por los que se recomienda el ingreso precoz en la UCI de los pacientes con neumonía nosocomial grave ya se han descrito previamente. Aunque estas recomendaciones no se han validado para ninguna población de pacientes inmunodeprimidos, podrían aplicarse a los pacientes con TPH y a los pacientes con cáncer si se tienen en cuenta las siguientes consideraciones: a) la mayoría de las neumonías en este tipo de pacientes son de adquisición nosocomial o bien relacionadas con la asistencia sanitaria; b) el criterio de extensión radiológica no es aplicable porque en los pacientes con neutropenia absoluta y neumonía grave la radiografía de tórax puede ser normal y, al contrario, en el síndrome posprendimiento la radiografía de tórax puede mostrar un infiltrado multilobular con escasa repercusión funcional; c) puede ser difícil distinguir si la disfunción orgánica se debe a la neumonía o al rechazo del órgano trasplantado o a la toxicidad del tratamiento inmunosupresor, y d) los criterios diagnósticos de la sepsis grave o shock séptico deben matizarse como se ha comentado anteriormente. Como en otro tipo de pacientes con sepsis grave o shock séptico se debe iniciar el tratamiento de soporte hemodinámico y la administración de tratamiento antibiótico inmediatamente y en el mismo lugar en el que se realiza el diagnóstico. La VMNI se recomienda como tratamiento de elección de estos pacientes cuando tienen insuficiencia respiratoria grave por neumonía. La administración de quimioterapia durante la estancia en la UCI puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados87. Se debe sopesar que en los pacientes con TPH alogénico, el traslado a la UCI entraña un riesgo de contaminación ambiental al pasar de la habitación de aislamiento al aire del ambiente, generalmente menos limpio que el de las UCI. En los receptores de TPH se debería considerar incluir en el consentimiento informado previo al trasplante la autorización para el ingreso en la UCI y la administración de ventilación mecánica, así como la autorización para la desconexión de las medidas de soporte en situaciones que evolucionen a fallo hepático y renal combinado después de 3 días de ventilación mecánica. Indicaciones de ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humanaConsideraciones generalesLas mejoras en el tratamiento antirretrovírico (TAR), especialmente a partir de 1996 cuando se empiezan a utilizar combinaciones de TAR de gran actividad (TARGA), cambiaron sustancialmente el pronóstico de la infección por VIH. Ese hecho indujo una disminución de la mortalidad, de la incidencia de infecciones oportunistas88 y de los ingresos hospitalarios de las personas afectadas89. También se comprueba que el TARGA posee un equilibrio de coste y de beneficio muy favorable90 y la supervivencia de las personas infectadas por VIH se aproxima ya a la de la población general de igual edad91. Por tanto, el abordaje clínico del paciente infectado por VIH ha cambiado sustancialmente hoy en comparación con una década atrás. La enfermedad ha dejado de ser inexorablemente mortal y las situaciones terminales (muy frecuentes en el pasado) son ahora excepcionales. Un ejemplo demostrativo de lo expresado es el hecho de que la infección por VIH no se considere actualmente una contraindicación para el trasplante de órgano sólido92. Por lo dicho, las consideraciones e indicaciones de ingreso en la UCI de pacientes infectados por VIH, son ahora apreciablemente distintas a las de hace pocos años. La evaluación de la asistencia intensiva a pacientes infectados por VIH es compleja, dado que los criterios y motivos de ingreso en la UCI varían sustancialmente entre distintos centros y entornos geográficos. Algunas revisiones recientes93,94 ayudan a clarificar los múltiples aspectos de este tema. Los pacientes infectados por VIH ingresados en la UCI son una población heterogénea. Una proporción elevada de éstos desconocía estar afectada de infección por VIH en el momento del ingreso95,96 o no estaba tratada con TAR en el momento del ingreso95–97. En una cohorte española, casi el 20% de los pacientes tenían criterios de sida al evaluarse98, por lo que el diagnóstico tardío de la infección por VIH es relativamente frecuente en España99. En estudios recientes, la mortalidad de los enfermos con infección por VIH ingresados en la UCI oscila en un 25 al 40% 95,100–107 y ha ido mejorando durante la epidemia de sida, dado que a principios de la década de 1980 la frecuencia de defunciones era de un 70% 93. La mortalidad se relaciona claramente con el motivo de ingreso en la UCI 93,95 y se ha asociado a un índice elevado en escalas pronósticas habituales 95,100,101,103,105,107,108, ventilación mecánica 95,100,103,105, neumonía por Pneumocystis jiroveci (NPJ) 100,103, sepsis 104, presencia de complicación asociada a sida 100, diagnóstico de sida previo al ingreso 104,105,107, linfocitos CD4+ bajos 104, valores bajos de albuminemia 100,103,107,108 y cifras elevadas de creatinina sérica 102. Sin embargo, los enfermos que superan el ingreso tienen una sustancial supervivencia a largo plazo 95 y por esto hay una tendencia a proporcionar un soporte vital avanzado a más pacientes con infección por VIH que en el pasado 96,109,110. Los motivos más frecuentes de ingreso en la UCI de los pacientes infectados por VIH se señalan en la tabla 4. Antes de la introducción del TARGA en la práctica clínica, las complicaciones relacionadas con la inmunodepresión inducida por la infección por VIH eran ampliamente las causas más frecuentes de admisión, en especial la insuficiencia respiratoria producida por NPJ94,95. Actualmente han aumentado los ingresos por sepsis y afecciones neurológicas, cardiovasculares o gastrointestinales94,102. Aunque se carece de trabajos prospectivos y comparativos que lo evalúen, en algunos estudios se comprueba que en la época del TARGA el número de ingresos en la UCI ha aumentado96,110. Tabla 4. Causas habituales de ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana <table><tr><td>Diagnóstico</td><td>% de ingresos (rango)</td><td>Mortalidad estimada</td></tr><tr><td>Insuficiencia respiratoria</td><td>22–50</td><td>26–67%</td></tr><tr><td>Afectación del SNC</td><td>11–27</td><td>20–35%</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>10–23</td><td>40–68%</td></tr><tr><td>Hemorragia digestiva</td><td>6–15</td><td>29–36%</td></tr><tr><td>Enfermedad cardiovascular</td><td>8–13</td><td>6–13%</td></tr><tr><td>Postoperatorio</td><td>2–8</td><td>0–20%</td></tr><tr><td>Trauma</td><td>1–3</td><td>0–8%</td></tr><tr><td>Enfermedad metabólica</td><td>2–4</td><td>0–14%</td></tr></table> Tomado de las referencias 93,95,100,106,110. SNC: sistema nervioso central. Actualmente la insuficiencia respiratoria continúa siendo el primer motivo de admisión, aunque con frecuencia más baja y con una etiología más diversa que en el pasado: NPJ, neumonía bacteriana, tuberculosis, asma, enfisema, sobredosis de drogas, síndrome de reconstitución inmune (SRI)93,94. Aunque la NPJ con insuficiencia respiratoria continúa siendo una enfermedad grave, la mortalidad de los pacientes que requieren ventilación mecánica ha mejorado de forma sustancial105,111,112 y el TARGA ha podido tener una influencia directa en la mejoría del pronóstico112. La presencia de sepsis como criterio de ingreso en la UCI de los pacientes infectados por VIH ha aumentado en los últimos años94,95. En algunos centros es causa más frecuente que la NPJ113 y representa una situación de gravedad113,114, por lo que se ha recomendado el ingreso precoz en la UCI de los pacientes con sepsis grave114. La identificación de factores de mal pronóstico en pacientes con sida y bacteriemia (hipotensión arterial, bacteriemia de origen desconocido, fungemia, tratamiento antibiótico inadecuado)115 puede ayudar a seleccionar a los enfermos que se beneficien de cuidados críticos. Las complicaciones digestivas que pueden motivar el ingreso en la UCI son múltiples93. El tratamiento de la hemorragia digestiva es similar al de los pacientes no infectados por VIH. La hepatopatía relacionada con el virus de la hepatitis C representa una causa creciente de morbimortalidad en personas infectadas por VIH116,117. La historia natural de la hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis B también se ve alterada en pacientes infectados por VIH118. Ambos hechos y otros (hepatotoxicidad por TARGA) condicionan que manifestaciones de hepatopatía avanzada en pacientes infectados por VIH sean causa frecuente de ingreso en la UCI. Un estado convulsivo intratable o un deterioro del grado de conciencia son las manifestaciones habituales que pueden motivar un tratamiento con cuidados críticos para un paciente con infección por VIH y cualquiera de las frecuentes complicaciones neurológicas asociadas93: encefalitis toxoplásmica, meningitis tuberculosa o por Cryptococcus neoformans, leucoencefalopatía multifocal progresiva, encefalitis por Cytomegalovrus o por el virus del herpes simple y linfoma del SNC. La mayoría de estas manifestaciones tienen tratamiento curativo o eficaz en cuanto a la mejoría del pronóstico y de la calidad de vida. Por último, puede ser necesario que el inicio del TAR se haga cuanto antes en pacientes que no toman esa medicación, pero su administración en la UCI es compleja por las potenciales interacciones medicamentosas y toxicidad, la elección de los fármacos o las circunstancias individuales del paciente. El TAR por sí mismo puede producir complicaciones que requieran cuidados críticos para su tratamiento, como acidosis láctica, hipersensibilidad (abacavir o nevirapina) o SRI. Se recomienda que se haga en colaboración con médicos que atienden habitualmente a pacientes con infección por VIH. Criterios específicos de ingreso en unidades de cuidados intensivosEl TARGA ha mejorado el pronóstico de las personas infectadas por VIH de forma notable y ha cambiado una enfermedad inexorablemente mortal en el pasado a un proceso con perspectivas de supervivencia a largo plazo elevadas y con notable mejoría de la calidad de vida. Esto ha inducido a que enfermos en situación terminal (muy frecuentes hace una década) sean ahora excepcionales y las indicaciones de ingreso de pacientes con infección con VIH en la UCI se asemejan cada vez más a las de la población general. Previamente, las complicaciones derivadas de la inmunodepresión producida por VIH eran la causa más frecuente de admisión, especialmente la insuficiencia respiratoria producida por NPJ. Actualmente, las causas no directamente relacionadas con la infección por VIH se describen como predominantes en distintos estudios. En enfermos con infección por VIH son indicaciones habituales de asistencia intensiva la insuficiencia respiratoria por NPJ o por otras causas, sepsis, traumatismos o cuidados postoperatorios, enfermedad neurológica con deterioro del grado de conciencia o convulsiones de difícil control, hemorragia digestiva o complicaciones graves asociadas a hepatopatía crónica y enfermedades cardiovasculares. Otras indicaciones menos frecuentes son manifestaciones graves de efectos tóxicos del TAR, incluido el SRI. El uso de antirretrovíricos en la UCI es complejo y debe hacerse en colaboración con médicos experimentados en el tratamiento de estos pacientes. AgradecimientosA los Dres María Pilar Tornos (Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall d’Hebrón, Barcelona). Carlos A. Mestres (Servicio de Cirugía Cardíaca, Instituto Clínico del Tórax), Mauricio Valencia (Servicio de Neumología, Instituto Clínico del Tórax) y Pedro Castro (Unidad de Medicina Intensiva, Instituto Clínico de Medicina y Dermatología, Hospital Clínic; IDIBAPS [Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer], Universidad de Barcelona, Barcelona), que también han contribuido a la redacción de este documento. El CIBER de Enfermedades Respitarotiras (CIBERES) es una iniciativa del ISCIII. El Dr. José M. Miró ha colaborado en este documento de consenso gracias a tener un sabático intramural del Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) de Barcelona y está financiado en parte por el Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Red Española de Investigación en Patología Infecciosas (REIPI RD06/0008).Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses con las opiniones expresadas en el presente manuscrito.Autor para correspondencia. Pedro M. Olaechea Dirección: pedromaria.olaecheaastigarrag@osakideta.net" "pdfFichero" => "28v27n06a13139089pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec205108" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infecciones graves" 1 => "Criterios de ingreso" 2 => "Unidad de cuidados intensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec205109" "palabras" => array:3 [ 0 => "Severe infection" 1 => "Admission criteria" 2 => "Intensive care unit" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "En los últimos años se ha constatado que la atención precoz de pacientes con infecciones graves se asocia a una mejoría en el pronóstico. La asistencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede proporcionar gran parte de esta atención, por lo que el ingreso en la UCI debe realizarse de la manera más precoz posible, antes de que el deterioro clínico sea irreversible.El objetivo de este artículo es recoger las recomendaciones de evaluación del estado de gravedad de los pacientes con infecciones y los criterios para el ingreso en la UCI y actualizar los criterios publicados hace 10 años.Se ha realizado una revisión de la literatura médica y se recogen las opiniones de expertos pertenecientes a la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y a la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y dentro de éstas a los grupos de trabajo de infecciones en el paciente crítico. Se describen las recomendaciones específicas de ingreso en la UCI referidas a las infecciones más frecuentes que afectan a pacientes que pueden beneficiarse de cuidados críticos. Se incide en la valoración del estado de gravedad que permita una asistencia intensiva más precoz." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Recent studies have shown that early attention in patients with serious infections is associated with a better outcome. Assistance in intensive care units (ICU) can effectively provide this attention; hence patients should be admitted to the ICU as soon as possible, before clinical deterioration becomes irreversible. The objective of this article is to compile the recommendations for evaluating disease severity in patients with infections and describe the criteria for ICU admission, updating the criteria published 10 years ago.A literature review was carried out, compiling the opinions of experts from the Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC, Spanish Society for Infectious Diseases and Clinical Microbiology) and the Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC, Spanish Society for Intensive Medicine, Critical Care and Coronary Units) as well as the working groups for infections in critically ill patients (GEIPC-SEIMC and GTEI-SEMICYUC).We describe the specific recommendations for ICU admission related to the most common infections affecting patients, who will potentially benefit from critical care. Assessment of the severity of the patient's condition to enable early intensive care is stressed." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:118 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Indicaciones de ingreso en el servicio de medicina intensiva de pacientes adultos con infecciones graves." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "1998" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "423" "paginaFinal" => "430" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-001-1143-z" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "108" "paginaFinal" => "121" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Incidence, treatment, and outcome of severe sepsis in ICU-treated adults in Finland: The Finnsepsis study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-006-0504-z" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "435" "paginaFinal" => "443" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiología y costes de la sepsis grave en Madrid. Estudio de altas hospitalarias." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva" "fecha" => "2006" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "203" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "858" "paginaFinal" => "873" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa010307" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "345" "paginaInicial" => "1368" "paginaFinal" => "1377" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Severe sepsis and septic shock: Review of the literature and emergency department management guidelines." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2006.02.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "28" "paginaFinal" => "54" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "1992" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "864" "paginaFinal" => "874" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-003-1662-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "530" "paginaFinal" => "538" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: A prospective observational study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/cc3909" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2005" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "R764" "paginaFinal" => "R770" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Factors influencing variability in compliance rates and clinical outcomes among three different severe sepsis bundles." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1345/aph.1K041" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Pharmacother" "fecha" => "2007" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "929" "paginaFinal" => "936" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Severe community-acquired pneumonia. Assessment of severity criteria." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.158.4.9803114" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "158" "paginaInicial" => "1102" "paginaFinal" => "1108" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "2004" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "421" "paginaFinal" => "427" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.163.7.at1010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "1730" "paginaFinal" => "1754" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Severe community-acquired pneumonia: Use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.2102084" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "166" "paginaInicial" => "717" "paginaFinal" => "723" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Validation of the 2001 American Thoracic Society criteria for severe community-acquired pneumonia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "2398" "paginaFinal" => "2402" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/511159" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2007" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "S27" "paginaFinal" => "S72" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/thx.2003.017756" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Thorax" "fecha" => "2004" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "960" "paginaFinal" => "965" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, Ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200405-644ST" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "171" "paginaInicial" => "388" "paginaFinal" => "416" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Crítica y coronarias; área de trabajo de tuberculosis e infecciones respiratorias de la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio; Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "2004" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "471" "paginaFinal" => "485" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Influence of systemic inflammatory response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200208-785OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "168" "paginaInicial" => "77" "paginaFinal" => "84" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical and economic outcomes of hospital acquired pneumonia in intra-abdominal surgery patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.sla.0000207097.38963.3b" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "2006" "volumen" => "243" "paginaInicial" => "547" "paginaFinal" => "552" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pneumonia complicating abdominal sepsis. An independent risk factor for mortality." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Surg" "fecha" => "1991" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "170" "paginaFinal" => "175" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1997" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "1532" "paginaFinal" => "1534" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems?." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Surg" "fecha" => "1996" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "180" "paginaFinal" => "186" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognosis in intra-abdominal infections. Multivariate analysis on 604 patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Surg" "fecha" => "1996" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "641" "paginaFinal" => "645" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical outcome of seriously ill surgical patients with intra-abdominal infection depends on both physiologic (APACHE II score) and immunologic (DTH score) alterations." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1991" "volumen" => "213" "paginaInicial" => "130" "paginaFinal" => "136" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Detrimental role of delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible strains in adult intensive care unit patients with pneumococcal meningitis: The PNEUMOREA prospective multicenter study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.CCM.0000239434.26669.65" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "2758" "paginaFinal" => "2765" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa040845" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "351" "paginaInicial" => "1849" "paginaFinal" => "1859" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit: Clinical manifestations, management and prognostic factors." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-003-1935-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "1967" "paginaFinal" => "1973" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "New rapid antigen test for diagnosis of pneumococcal meningitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2001" "volumen" => "357" "paginaInicial" => "1499" "paginaFinal" => "1500" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Corticosteroids for acute bacterial meningitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD004405.pub2" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2007" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "CD004405" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dexamethasone in adults with bacterial meningitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa021334" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "347" "paginaInicial" => "1549" "paginaFinal" => "1556" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dexamethasone in adults with bacterial meningitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa021334" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "347" "paginaInicial" => "1549" "paginaFinal" => "1556" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Community-acquired bacterial meningitis in adults." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra052116" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "354" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Community-acquired bacterial meningitis in adults." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra052116" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "354" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Infective endocarditis in adults." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra010082" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "345" "paginaInicial" => "1318" "paginaFinal" => "1330" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Infective endocarditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(03)15266-X" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2004" "volumen" => "363" "paginaInicial" => "139" "paginaFinal" => "149" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/313753" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2000" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "633" "paginaFinal" => "638" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Infective endocarditis: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: Endorsed by the Infectious Diseases Society of America." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.105.165564" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2005" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "e394" "paginaFinal" => "e434" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complications of native and prosthetic valve infective endocarditis: Update in 2006." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Infect Dis Rep" "fecha" => "2006" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "280" "paginaFinal" => "288" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Infective endocarditis in intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Infect Dis Clin North Am" "fecha" => "2002" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "273" "paginaFinal" => "295" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis: Report of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/431979" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2005" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "507" "paginaFinal" => "514" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Staphylococcus aureus endocarditis: A consequence of medical progress." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.293.24.3012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2005" "volumen" => "293" "paginaInicial" => "3012" "paginaFinal" => "3021" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estudio multicéntrico de las complicaciones infecciosas en adictos a drogas por vía parenteral en España: análisis final de 17.592 casos (1977–1991)." "idioma" => "es" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin" "fecha" => "1995" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "532" "paginaFinal" => "539" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Analysis of mortality and risk factors associated with native valve endocarditis in drug users: The importance of vegetation size." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ahj.2005.02.009" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Heart J" "fecha" => "2005" "volumen" => "150" "paginaInicial" => "1099" "paginaFinal" => "1106" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endocarditis infecciosa en heroinómanos en la provincia de Cádiz. Un estudio multicéntrico sobre 150 episodios." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1992" "volumen" => "98" "paginaInicial" => "521" "paginaFinal" => "526" ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Right-sided endocarditis in intravenous drug users. Prognostic features in 102 episodes." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1992" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "560" "paginaFinal" => "566" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complicated left-sided native valve endocarditis in adults: Risk classification for mortality." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.289.15.1933" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2003" "volumen" => "289" "paginaInicial" => "1933" "paginaFinal" => "1940" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Impact of valve surgery on 6-month mortality in adults with complicated, left-sided native valve endocarditis: A propensity analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.290.24.3207" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2003" "volumen" => "290" "paginaInicial" => "3207" "paginaFinal" => "3214" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Use of surgery in patients with native valve infective endocarditis: Results from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ahj.2005.03.057" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Heart J" "fecha" => "2005" "volumen" => "150" "paginaInicial" => "1092" "paginaFinal" => "1098" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk of embolism and death in infective endocarditis: Prognostic value of echocardiography: A prospective multicenter study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.104.493155" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2005" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "69" "paginaFinal" => "75" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical characteristics and outcome of aortic endocarditis with periannular abscess in the International Collaboration on Endocarditis Merged Database." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjcard.2005.05.056" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Cardiol" "fecha" => "2005" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "976" "paginaFinal" => "981" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis: Clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi034" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2005" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "288" "paginaFinal" => "297" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Influence of human immunodeficiency virus 1 infection and degree of immunosuppression in the clinical characteristics and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "158" "paginaInicial" => "2043" "paginaFinal" => "2050" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term results after cardiac surgery in patients infected with the human immunodeficiency virus type-1 (HIV-1)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Cardiothorac Surg" "fecha" => "2003" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1007" "paginaFinal" => "1016" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prosthetic valve endocarditis. Analysis of factors affecting outcome of therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Thorac Cardiovasc Surg" "fecha" => "1986" "volumen" => "92" "paginaInicial" => "776" "paginaFinal" => "783" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical outcome and long-term prognosis of late prosthetic valve endocarditis: A 20-year experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "1997" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "381" "paginaFinal" => "386" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The use and effect of surgical therapy for prosthetic valve infective endocarditis: A propensity analysis of a multicenter, international cohort." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ahj.2005.01.023" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Heart J" "fecha" => "2005" "volumen" => "150" "paginaInicial" => "1086" "paginaFinal" => "1091" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Definition, clinical profile, microbiological spectrum, and prognostic factors of early-onset prosthetic valve endocarditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/eurheartj/ehl486" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Heart J" "fecha" => "2007" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "760" "paginaFinal" => "765" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic factors in 61 cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International Collaboration on Endocarditis merged database." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/383035" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2004" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "1323" "paginaFinal" => "1327" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.297.12.1354" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2007" "volumen" => "297" "paginaInicial" => "1354" "paginaFinal" => "1361" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk factors and outcome in European cardiac surgery: Analysis of the EuroSCORE multinational database of 19 030 patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Cardiothorac Surg" "fecha" => "1999" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "816" "paginaFinal" => "822" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Preoperative risk stratification in infective endocarditis. Does the EuroSCORE model work? Preliminary results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ejcts.2007.04.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Cardiothorac Surg" "fecha" => "2007" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "281" "paginaFinal" => "285" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Infective endocarditis in the intensive care unit: Clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-004-2436-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "2046" "paginaFinal" => "2052" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complicated infective endocarditis necessitating ICU admission: Clinical course and prognosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care" "fecha" => "2002" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "149" "paginaFinal" => "154" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Indications for cardiac surgery in patients with active infective endocarditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "1985" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "138" "paginaFinal" => "148" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective endocarditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Infect Dis Clin North Am" "fecha" => "2002" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "453" "paginaFinal" => "475" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Withdrawing life support from mechanically ventilated recipients of bone marrow transplants: A case for evidence-based guidelines." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1996" "volumen" => "125" "paginaInicial" => "625" "paginaFinal" => "633" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Identification of poor prognostic features among patients requiring mechanical ventilation after hematopoietic stem cell transplantation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Blood" "fecha" => "2001" "volumen" => "98" "paginaInicial" => "3234" "paginaFinal" => "3240" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcome from mechanical ventilation after autologous peripheral blood stem cell transplantation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2002" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "188" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcomes following mechanical ventilation in children undergoing bone marrow transplantation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/sj.bmt.1701417" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bone Marrow Transplant" "fecha" => "1998" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "787" "paginaFinal" => "794" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcome of bone marrow transplantation patients requiring mechanical ventilation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "1014" "paginaFinal" => "1017" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib74" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Predictive factors of intensive care unit admission in patients with haematological malignancies and pneumonia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-004-2237-1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "965" "paginaFinal" => "971" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib75" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: Impact of noninvasive mechanical ventilatory support." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "519" "paginaFinal" => "525" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib76" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcome in noninvasively and invasively ventilated hematologic patients with acute respiratory failure." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.126.4.1299" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2004" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "1299" "paginaFinal" => "1306" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib77" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Characteristics and outcomes of cancer patients requiring mechanical ventilatory support for >24hrs." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "520" "paginaFinal" => "526" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib78" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Respiratory status deterioration during G-CSF-induced neutropenia recovery." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/sj.bmt.1705037" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bone Marrow Transplant" "fecha" => "2005" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "245" "paginaFinal" => "250" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib79" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM200102153440703" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "344" "paginaInicial" => "481" "paginaFinal" => "487" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib80" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Jiménez-Jambrina M, Espigado I, Ruiz-Pérez M, Rovira M, Martino R, Oriol A, et al y RESITRA. Incidencia, etiología y pronóstico de la neumonía en los receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. XII Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) Valencia, 2006." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Jiménez-Jambrina M, Espigado I, Ruiz-Pérez M, Rovira M, Martino R, Oriol A, et al y RESITRA. Incidencia, etiología y pronóstico de la neumonía en los receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. XII Congreso de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) Valencia, 2006." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib81" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "2194" "paginaFinal" => "2201" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib82" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Aguilar-Guisado M, Cordero E, Cisneros JM, Espigado I, Noguer M, Parody R, Pachón J. Epidemiological, clinical and prognostic features of febrile neutropenia in cancer patients. 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Copenhage, Abril 2005." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Aguilar-Guisado M, Cordero E, Cisneros JM, Espigado I, Noguer M, Parody R, Pachón J. Epidemiological, clinical and prognostic features of febrile neutropenia in cancer patients. 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Copenhage, Abril 2005." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib83" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Impact of neutropenia duration on short-term mortality in neutropenic critically ill cancer patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-002-1528-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "1775" "paginaFinal" => "1780" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib84" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcome in critically ill medical patients treated with renal replacement therapy for acute renal failure: Comparison between patients with and those without haematological malignancies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/ndt/gfh637" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant" "fecha" => "2005" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "552" "paginaFinal" => "558" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib85" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Multiple organ failure and outcome of critically ill patients with haematological malignancy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Anaesthesiol Scand" "fecha" => "2003" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "301" "paginaFinal" => "306" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib86" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Sequential organ failure predicts mortality of patients with a haematological malignancy needing intensive care." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1600-0609.2005.00418.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Haematol" "fecha" => "2005" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "511" "paginaFinal" => "516" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib87" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcome in severely ill patients with hematological malignancies who received intravenous chemotherapy in the intensive care unit." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-005-2836-5" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "93" "paginaFinal" => "99" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib88" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection HIV Outpatient Study Investigators." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199803263381301" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "338" "paginaInicial" => "853" "paginaFinal" => "860" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib89" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Impact of combination therapy for HIV infection on inpatient census." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199705223362117" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1997" "volumen" => "336" "paginaInicial" => "1531" "paginaFinal" => "1532" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib90" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The cost effectiveness of combination antiretroviral therapy for HIV disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM200103153441108" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "344" "paginaInicial" => "824" "paginaFinal" => "831" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib91" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995-2005." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" …5 ] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib92" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Documento de consenso GESIDA/GESITRA-SEIMC, SPNS y ONT sobre trasplante de órgano sólido en pacientes infectados por el VIH en España." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib93" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Crothers K, Huang L. Critical care of patients with HIV. In: Peiperl L, Coffey S, Volberding P, editores. HIV InSite Knowledge Base 2006. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Crothers K, Huang L. Critical care of patients with HIV. In: Peiperl L, Coffey S, Volberding P, editores. HIV InSite Knowledge Base 2006. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib94" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensive care of patients with HIV infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra050836" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib95" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Impact of HAART advent on admission patterns and survival in HIV-infected patients admitted to an intensive care unit." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib96" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Characteristics and outcomes of HIV-infected patients in the ICU: Impact of the highly active antiretroviral treatment era." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-004-2158-z" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib97" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcome of critically ill human immunodeficiency virus-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/0885066605281087" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib98" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Spanish cohort of naïve HIV-infected patients (CoRIS): Rationale, organization and initial results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib99" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Late diagnosis of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy: Consequences for AIDS incidence." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib100" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensive care of human immunodeficiency virus-infected patients during the era of highly active antiretroviral therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.2111025" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib101" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical course, prognostic factors, and outcome prediction for HIV patients in the ICU. The PIP (Pulmonary complications, ICU support, and prognostic factors in hospitalized patients with HIV) study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib102" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Indication, outcome and follow up of intensive care in patients with HIV-infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib103" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcomes of intensive care for patients with human immunodeficiency virus infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib104" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "ICU admission in patients infected with the human immunodeficiency virus-a multicentre survey." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib105" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Predictors of short- and long-term survival in HIV-infected patients admitted to the ICU." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib106" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensive care of patients with HIV infection: Utilization, critical illnesses, and outcomes. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.155.1.9001291" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib107" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "AIDS in a medical intensive care unit: Immediate prognosis and long-term survival." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib108" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic score of short-term survival in HIV-infected patients admitted to medical intensive care units." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib109" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of highly active antiretroviral therapy on hospitalization characteristics of HIV-infected patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10096-002-0792-3" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib110" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensive care in patients with HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib111" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Improvements in outcomes of acute respiratory failure for patients with human immunodeficiency virus-related Pneumocystis carinii pneumonia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.162.2.9909014" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib112" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.aids.0000042946.95433.90" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib113" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The importance of bacterial sepsis in intensive care unit patients with acquired immunodeficiency syndrome: Implications for future care in the age of increasing antiretroviral resistance." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib114" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Open the intensive care unit doors to HIV-infected patients with sepsis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/cc3923" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 114 => array:3 [ "identificador" => "bib115" "etiqueta" => "115" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic evaluation of bacteremia and fungemia in patients with acquired immunodeficiency syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10096-002-0700-x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 115 => array:3 [ "identificador" => "bib116" "etiqueta" => "116" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Increasing mortality due to end-stage liver disease in patients with human immunodeficiency virus infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/318501" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 116 => array:3 [ "identificador" => "bib117" "etiqueta" => "117" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Increasing impact of chronic viral hepatitis on hospital admissions and mortality among HIV-infected patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/08892220152644160" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 117 => array:3 [ "identificador" => "bib118" "etiqueta" => "118" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Natural history of chronic hepatitis B in co-infected patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jhep.2005.11.015" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/0213005X/0000002700000006/v0_201307121318/S0213005X09001384/v0_201307121319/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "15263" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Documento de consenso" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0213005X/0000002700000006/v0_201307121318/S0213005X09001384/v0_201307121319/es/28v27n06a13139089pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X09001384?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Evaluación del estado de gravedad de pacientes con infecciones graves. Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos

Evaluation of the status of patients with severe infection, criteria for intensive care unit admittance

Pedro M. Olaecheaa, Francisco Álvarez-Lermab, Miguel Sánchezc, Antonio Torresd, Mercedes Palomare, Pedro Fernándezf, José M. Miróg, José Miguel Cisnerosh, Manuel Torresi

a Medicina Intensiva, Hospital de Galdakao, Vizcaya, España.

b Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, España.

c Medicina Intensiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España.

d Servei de Pneumologia i Al.lèrgia Respiratòria, ICT, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, IDIBAPS, CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES 06/06/0028), Barcelona, España.

e Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Vall d′Hebrón, Barcelona, España.

f Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España. Miembros de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). El resto de los autores pertenecen al Grupo de Estudio de Infecciones en el paciente crítico de la SEIMC y a la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias.

g Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic – Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.

h Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España.

i Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Punta de Europa, Algeciras, Cádiz, España.

Leído

34843

Veces
se ha leído el artículo

2506

Total PDF

32337

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:20 [
  "pii" => "S0213005X09001384"
  "issn" => "0213005X"
  "doi" => "10.1016/j.eimc.2008.05.008"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2009-06-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:342-52"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 13396
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 13
      "HTML" => 12110
      "PDF" => 1273
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "S0213005X09002924"
    "issn" => "0213005X"
    "doi" => "10.1016/j.eimc.2009.04.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-06-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:353-62"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 52011
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 14
        "HTML" => 48884
        "PDF" => 3113
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Antif&#250;ngicos para uso sist&#233;mico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "353"
          "paginaFinal" => "362"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Antifungals for systemic use"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Isabel Ruiz-Camps, Manuel Cuenca-Estrella"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Isabel"
              "apellidos" => "Ruiz-Camps"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Manuel"
              "apellidos" => "Cuenca-Estrella"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X09002924?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0213005X/0000002700000006/v0_201307121318/S0213005X09002924/v0_201307121319/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "S0213005X09001165"
    "issn" => "0213005X"
    "doi" => "10.1016/j.eimc.2008.11.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-06-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:338-41"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7985
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 10
        "HTML" => 6058
        "PDF" => 1917
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Diagn&#243;sticos de gonorrea en un centro de infecciones de transmisi&#243;n sexual y su relaci&#243;n con el virus de la inmunodeficiencia humana y otras infecciones de transmisi&#243;n sexual&#44; Madrid 2005"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "338"
          "paginaFinal" => "341"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Gonorrhea diagnoses in a center for sexually transmitted disease &#40;STD&#41; and their relationship with HIV and other STD &#40;Madrid&#44; 2005&#41;"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Sara Cano, Manuel Fuentes, Juan Ballesteros, Petunia Clavo, Blanca Men&#233;ndez, Jorge Del Romero"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Sara"
              "apellidos" => "Cano"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Manuel"
              "apellidos" => "Fuentes"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Juan"
              "apellidos" => "Ballesteros"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Petunia"
              "apellidos" => "Clavo"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Blanca"
              "apellidos" => "Men&#233;ndez"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Jorge"
              "apellidos" => "Del Romero"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X09001165?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/0213005X/0000002700000006/v0_201307121318/S0213005X09001165/v0_201307121319/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Evaluaci&#243;n del estado de gravedad de pacientes con infecciones graves&#46; Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "342"
        "paginaFinal" => "352"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Pedro M&#46; Olaechea, Francisco &#193;lvarez-Lerma, Miguel S&#225;nchez, Antonio Torres, Mercedes Palomar, Pedro Fern&#225;ndez, Jos&#233; M&#46; Mir&#243;, Jos&#233; Miguel Cisneros, Manuel Torres"
        "autores" => array:9 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Pedro M&#46;"
            "apellidos" => "Olaechea"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Francisco"
            "apellidos" => "&#193;lvarez-Lerma"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Miguel"
            "apellidos" => "S&#225;nchez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Antonio"
            "apellidos" => "Torres"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Mercedes"
            "apellidos" => "Palomar"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "affe"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Pedro"
            "apellidos" => "Fern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "afff"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233; M&#46;"
            "apellidos" => "Mir&#243;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "affg"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Jos&#233;"
            "apellidos" => "Miguel Cisneros"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "affh"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Manuel"
            "apellidos" => "Torres"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "affi"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:9 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital de Galdakao, Vizcaya, Espa&ntilde;a. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, Espa&ntilde;a. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital Cl&iacute;nico San Carlos, Madrid, Espa&ntilde;a. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servei de Pneumologia i Al.l&egrave;rgia Respirat&ograve;ria, ICT, Hospital Cl&iacute;nic, Universitat de Barcelona, IDIBAPS, CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES 06/06/0028), Barcelona, Espa&ntilde;a. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "affd"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Vall d&prime;Hebr&oacute;n, Barcelona, Espa&ntilde;a. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "affe"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, Espa&ntilde;a. Miembros de la Sociedad Espa&ntilde;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&iacute;a Cl&iacute;nica (SEIMC). El resto de los autores pertenecen al Grupo de Estudio de Infecciones en el paciente cr&iacute;tico de la SEIMC y a la Sociedad Espa&ntilde;ola de Medicina Intensiva, Cr&iacute;tica y Unidades Coronarias. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
            "identificador" => "afff"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Cl&iacute;nic &ndash; Institut d&apos;Investigacions Biom&egrave;diques August Pi i Sunyer, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa&ntilde;a. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
            "identificador" => "affg"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Roc&iacute;o, Sevilla, Espa&ntilde;a. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
            "identificador" => "affh"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Secci&oacute;n de Enfermedades Infecciosas, Hospital Punta de Europa, Algeciras, C&aacute;diz, Espa&ntilde;a. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
            "identificador" => "affi"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Evaluation of the status of patients with severe infection&#44; criteria for intensive care unit admittance"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Una de las decisiones m&#225;s complejas en el tratamiento de pacientes graves es la de su ingreso en servicios o unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Hoy en d&#237;a se acepta que los pacientes m&#225;s graves&#44; con mayor riesgo de muerte&#44; se beneficien de una estrecha vigilancia as&#237; como de la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas terap&#233;uticas que no se pueden proporcionar en las plantas de hospitalizaci&#243;n convencionales&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de camas en las UCI es limitado&#44; lo que obliga a que el ingreso de un paciente en este servicio sea precedido de una reflexi&#243;n para evitar admitir pacientes que no se beneficiar&#225;n de los cuidados cr&#237;ticos &#40;en perjuicio de otros que podr&#237;an beneficiarse&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el campo de las enfermedades infecciosas este problema adquiere una importancia especial&#44; ya que determinar el momento en que el paciente puede beneficiarse de los cuidados de la UCI es dif&#237;cil&#44; tanto si es demasiado pronto &#40;por tanto se ingresan muchos pacientes que no requerir&#237;an estos cuidados&#41; como si es demasiado tarde &#40;y por esto se incrementa la mortalidad que acompa&#241;a a los procesos infecciosos&#41;&#46; Para ayudar en la toma de esta decisi&#243;n&#44; hace una d&#233;cada un grupo de expertos pertenecientes a la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y a la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias publicaron unas recomendaciones de ingreso en el servicio de medicina intensiva de pacientes adultos con infecciones graves<span class="elsevierStyleSup">1</span> en las que se propon&#237;an unos criterios de ingreso seg&#250;n diferentes enfermedades&#46; El presente documento pretende actualizar estas recomendaciones y aportar una herramienta que sirva para evaluar la gravedad de los pacientes con infecciones y facilite la toma de decisiones respecto al ingreso de estos pacientes en la UCI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Estas recomendaciones se han actualizado por m&#233;dicos expertos en el tratamiento de pacientes con enfermedades infecciosas&#44; pertenecientes a las 2 sociedades anteriormente mencionadas y est&#225;n dirigidas a m&#233;dicos que atienden pacientes con infecciones graves&#44; no solamente a los especialistas en UCI&#44; sino a especialistas en enfermedades infecciosas&#44; internistas&#44; neum&#243;logos&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como m&#233;dicos relacionados con los servicios de emergencias&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes con sepsis grave o shock s&#233;ptico</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales</span><p class="elsevierStylePara">Varios trabajos publicados recientemente&#44; entre los que se encuentran series prospectivas multic&#233;ntricas europeas<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span> y un estudio de base poblacional de la comunidad de Madrid<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; demuestran el mal pron&#243;stico de aquellos pacientes con infecci&#243;n y alteraciones de la funci&#243;n de alg&#250;n sistema u &#243;rgano &#40;sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#41;&#46; En estos trabajos se observa que la mortalidad intra-UCI y la mortalidad hospitalaria de pacientes con sepsis grave se sit&#250;a entre el 20 y el 50&#37;&#46; Este dato es subestimado y por esto no es infrecuente encontrar pacientes en situaci&#243;n de sepsis grave durante muchas horas en &#225;reas de urgencias en espera de ingreso hospitalario o que hayan ingresado en plantas generales de hospitalizaci&#243;n sin un tratamiento &#243;ptimo&#46; Estos pacientes se trasladan tard&#237;amente a un &#225;rea de cuidados intensivos cuando se desarrolla hipotensi&#243;n refractaria a la expansi&#243;n de volumen&#44; hipoxemia a pesar del aumento de fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno o descenso del grado de consciencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El motivo por el que puede ser conveniente detectar precozmente a los pacientes de riesgo en los t&#233;rminos descritos en la tabla 1 no es &#250;nicamente su categorizaci&#243;n pron&#243;stica&#46; El inicio precoz de una serie de medidas&#44; bien en el propio servicio de urgencias o bien en la UCI&#44; puede disminuir de manera significativa la mortalidad asociada a la sepsis grave y al <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La importancia del factor tiempo se ha estudiado particularmente en pacientes con signos de sepsis e hipotensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en los que la &#171;ventana&#187; para corregir las alteraciones hemodin&#225;micas&#44; y as&#237; reducir el riesgo de muerte&#44; es tan corta como 6 h&#46; En consecuencia&#44; se ha llegado a conceder la misma importancia a la r&#225;pida administraci&#243;n del tratamiento adecuado de la sepsis grave que la que se atribuye a la revascularizaci&#243;n coronaria precoz de pacientes con infarto agudo de miocardio<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46; Definiciones de sepsis&#44; sepsis grave y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico</span><br></br></p><table><tr><td>Sepsis</td><td>S&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica del hu&#233;sped a la infecci&#243;n grave sospechada o documentada</td></tr><tr><td>Sepsis grave</td><td>Sepsis con alteraci&#243;n aguda de la funci&#243;n de uno o m&#225;s &#243;rganos &#40;funci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; renal&#44; respiratoria&#44; hep&#225;tica&#44; hematol&#243;gica o neurol&#243;gica&#41;&#44; o bien mala perfusi&#243;n tisular &#40;hiperlactacidemia&#41; o hipotensi&#243;n arterial &#40;transitoria o persistente&#41;</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> s&#233;ptico</td><td>Hipotensi&#243;n arterial que no responde a expansi&#243;n del volumen intravascular y requiere perfusi&#243;n de aminas para su correcci&#243;n</td></tr></table><br></br>Tomado de referencia <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; <p class="elsevierStylePara">En un paciente en que se documenta o se sospecha una infecci&#243;n debe comprobarse en primer lugar la presencia de los signos de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; seg&#250;n la definici&#243;n cl&#225;sica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Recientemente se ha ampliado la lista de signos y s&#237;ntomas que reflejan la respuesta del hu&#233;sped a la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span> que deben interpretarse de forma adecuada&#46; La presencia de los corticoides sist&#233;micos aumenta el recuento leucocitario&#59; la administraci&#243;n de analg&#233;sicos interfiere los mecanismos de la fiebre&#59; el empleo de f&#225;rmacos antiarr&#237;tmicos minimiza la taquicardia&#59; finalmente&#44; la taquipnea o hiperventilaci&#243;n pueden ser de causa distinta a la sepsis&#44; como el dolor o la agitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; es necesario revisar los marcadores de funci&#243;n de los sistemas y &#243;rganos&#44; ya que la alteraci&#243;n puede atribuirse a la sepsis &#40;tabla 2&#41;&#46; Es necesario discernir si el trastorno se debe a la sepsis y descartar enfermedades previas que cursan por ejemplo con hiperbilirrubinemia&#44; oliguria&#44; trombocitopenia o descenso del grado de consciencia de causa medicamentosa o yatr&#243;gena&#46; En pacientes con sepsis y presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; inferior a 90 mmHg es obligatorio descartar otras causas de hipotensi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46; Definici&#243;n de disfunci&#243;n org&#225;nica</span><br></br></p><table><tr><td>Hemodin&#225;mica</td><td>Necesidad de infusi&#243;n de aminas para mantener una PAS a 90 mmHg o m&#225;s&#44; un descenso superior a 40 mmHg sobre el valor inicial&#44; una PAM superior a 65 o un lactato s&#233;rico superior a 2 mmol&#47;l</td></tr><tr><td>Renal</td><td>Diuresis inferior a 0&#44;5 ml&#47;kg&#47;h durante 2 h&#44; creatinina s&#233;rica igual o superior a 2 mg&#47;dl o ascenso al doble de la creatinina inicial</td></tr><tr><td>Respiratoria</td><td>Fracci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 300 &#40;inferior a 200 en pacientes con neumon&#237;a&#41; o necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</td></tr><tr><td>Hep&#225;tica</td><td>Bilirrubina s&#233;rica total igual o superior a 2 mg&#47;dl o ascenso al doble de la bilirrubina inicial</td></tr><tr><td>Hematol&#243;gica</td><td>Recuento de plaquetas inferior a 100&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l</td></tr><tr><td>Neurol&#243;gica</td><td>Puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow inferior a 14 puntos</td></tr></table><br></br>Tomado de referencia <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#59; PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; presi&#243;n parcial arterial de ox&#237;geno&#59; PAS&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#46; <p class="elsevierStylePara">Una vez que se confirma la hipotensi&#243;n asociada a sepsis se recomienda administrar una carga de volumen de 500 a 1&#46;000 ml &#40;20 ml&#47;kg&#41; de cristaloides o de 300 a 500 ml de coloides en 30 min&#46; El objetivo es alcanzar y mantener una presi&#243;n venosa central entre 8 y 12 mmHg&#46; En aquellos pacientes en los que se restaura la presi&#243;n arterial tras la carga de volumen&#44; es necesario descartar la persistencia de hipoperfusi&#243;n tisular mediante la exploraci&#243;n cl&#237;nica o la determinaci&#243;n de lactato<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La obtenci&#243;n r&#225;pida de cultivos y el inicio precoz del tratamiento antibi&#243;tico &#40;antes de las 3 primeras horas del ingreso del paciente en urgencias&#41; se debe realizar independientemente de que se haga posteriormente una valoraci&#243;n de ingreso en la UCI y no debe posponerse a la ubicaci&#243;n hospitalaria del paciente<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La alteraci&#243;n de la funci&#243;n respiratoria es la que con mayor frecuencia se asocia a la sepsis&#46; Suele manifestarse como un deterioro de la oxigenaci&#243;n con infiltrados radiol&#243;gicos bilaterales en la radiograf&#237;a de t&#243;rax y se conoce como &#171;lesi&#243;n pulmonar aguda&#187;&#46; Esta disfunci&#243;n lleva a un porcentaje importante de pacientes a necesitar intubaci&#243;n endotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Su evaluaci&#243;n requiere descartar la presencia de insuficiencia card&#237;aca congestiva as&#237; como de enfermedad pulmonar cr&#243;nica relevante&#46; Por &#250;ltimo&#44; es imprescindible valorar las posibles contraindicaciones para que el paciente reciba las medidas de soporte impl&#237;citas en su ingreso en la UCI&#46; Esta valoraci&#243;n tendr&#225; en cuenta elementos como la reversibilidad del cuadro s&#233;ptico&#44; la situaci&#243;n basal del paciente&#44; as&#237; como la voluntad de la familia y la que pueda haber expresado con antelaci&#243;n el paciente&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios espec&#237;ficos de ingreso en unidades de cuidados intensivos</span><p class="elsevierStylePara">En pacientes que cumplen criterios de sepsis se recomienda considerar el ingreso en una UCI si se dan las siguientes circunstancias&#58;</p><ul><li>1&#46; inestabilidad hemodin&#225;mica por persistencia de cualquiera de los siguientes criterios despu&#233;s de carga de volumen y con presencia de signos cl&#237;nicos de mala perfusi&#243;n cut&#225;nea&#44; cuando&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la PAS sea inferior a 90 mmHg o la presi&#243;n arterial media sea inferior a 65 mmHg&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; el lactato s&#233;rico sea superior a 2 mmol&#47;l o tenga acidosis metab&#243;lica&#59;</li><li>2&#46; insuficiencia respiratoria aguda con cociente entre presi&#243;n parcial arterial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; inferior a 300&#59;</li><li>3&#46; puntuaci&#243;n de la escala de Glasgow inferior a 14&#44; una vez que se descartaron los procesos intracraneales o las causas medicamentosas&#44; y</li><li>4&#46; los casos de sepsis con disfunci&#243;n aislada renal&#44; hematol&#243;gica o hep&#225;tica requieren valoraci&#243;n individualizada del riesgo y seguimiento para la detecci&#243;n precoz de otras alteraciones org&#225;nicas&#46;</li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de ingreso de pacientes con infecciones respiratorias comunitarias y nosocomiales en unidades de cuidados intensivos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">a&#41; Neumon&#237;a adquirida en la comunidad</span><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones generales</span></span><p class="elsevierStylePara">La necesidad de tener criterios adecuados para el ingreso de los pacientes con neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41; en las UCI se fundamenta en las siguientes razones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; el ingreso adecuado de los pacientes optimiza la utilizaci&#243;n de los recursos limitados de las UCI&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; el retraso en el ingreso en la UCI de pacientes con insuficiencia respiratoria o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico se asocia a una mayor mortalidad&#44; y c&#41; el espectro etiol&#243;gico de la NAC grave es diferente del de la NAC no grave&#44; con implicaciones significativas en las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y en el tratamiento emp&#237;rico&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios espec&#237;ficos de ingreso en unidades de cuidados intensivos</span></span><p class="elsevierStylePara">Las escalas que se utilizaron para clasificar a los pacientes con NAC grave&#44; empleadas como criterios de ingreso en la UCI&#44; son demasiado sensibles y poco espec&#237;ficas para ayudar a la decisi&#243;n del ingreso en la UCI&#46; Hasta la actualidad&#44; los mejores criterios existentes de ingreso en la UCI son los que publicaron y validaron Ewig et al<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; estos criterios se adaptaron en las normativas de la ATS &#40;American Thoracic Society&#41; para la NAC&#59; se los denomina criterios de la ATS modificados<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Estos criterios recomiendan ingresar un paciente en la UCI cuando se cumpla un criterio mayor o 2 criterios menores&#46; Se consideran criterios mayores&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; el requerimiento de ventilaci&#243;n artificial y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#59; mientras que se consideran criterios menores&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la PAS inferior a 90 mmHg&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; el cociente entre PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 250&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; la presencia de infiltrados multilobulillares&#46; En el primer estudio que Ewig et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> publicaron la sensibilidad fue del 78&#37;&#44; la especificidad fue del 94&#37;&#44; el valor predictivo positivo fue del 75&#37; y el valor predictivo negativo fue del 95&#37;&#46; Estos valores se han confirmado&#44; aunque con variaciones&#44; en estudios posteriores<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16</span>&#44; por lo que se recomiendan actualmente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En las nuevas normativas de la ATS en colaboraci&#243;n con la IDSA &#40;Infectious Disesases Society of America&#41;&#44; publicadas recientemente<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en un intento de mejorar los valores operativos&#44; se proponen nuevos criterios que se basan en la adici&#243;n de varios criterios menores a los ya existentes que se basan en estudios individuales que demuestran su relaci&#243;n con una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Estos criterios se reflejan en la tabla 3&#46; En el caso de los criterios menores se recomienda el ingreso en la UCI cuando se cumplan 3 de &#233;stos&#46; Estos criterios no se han validado en su conjunto ni est&#225; claro si el peso de cada uno de &#233;stos es igual de importante&#46; Ser&#237;a de gran inter&#233;s realizar una validaci&#243;n prospectiva de este conjunto de criterios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3&#46; Criterios para el ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes con neumon&#237;a comunitaria grave</span><br></br></p><table><tr><td>  Criterios menores <span class="elsevierStyleSup">a</span></td></tr><tr><td>Frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por min<span class="elsevierStyleSup">b</span></td></tr><tr><td>&#205;ndice de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> igual o inferior a 250<span class="elsevierStyleSup">b</span></td></tr><tr><td>Infiltrados multilobulares</td></tr><tr><td>Confusi&#243;n o desorientaci&#243;n&#46;</td></tr><tr><td>Uremia &#40;concentraci&#243;n de BUN igual o superior a 20 mg&#47;dl&#41;</td></tr><tr><td>Leucopenia<span class="elsevierStyleSup">c</span> &#40;recuento leucocitario inferior a 4&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;</td></tr><tr><td>Trombocitopenia &#40;recuento de plaquetas inferior a 100&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;</td></tr><tr><td>Hipotermia &#40;temperatura central inferior a 36 &#176;C&#41;</td></tr><tr><td>Hipotensi&#243;n con necesidad de administraci&#243;n intensiva de fluidos</td></tr><tr><td>  Criterios mayores </td></tr><tr><td>Necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica</td></tr><tr><td><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> con necesidad de vasopresores</td></tr></table><br></br>Tomado de referencia <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; BUN&#58; nitr&#243;geno ureico en sangre&#59; FiO <span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#59; PaO <span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; presi&#243;n parcial arterial de ox&#237;geno&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">a</span> Otros criterios para considerar incluyen hipoglucemia &#40;en pacientes no diab&#233;ticos&#41;&#44; s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lico agudo&#44; hiponatremia&#44; acidosis metab&#243;lica no explicable o una elevaci&#243;n en los valores de lactato&#44; cirrosis y asplenia&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">b</span> La necesidad de ventilaci&#243;n no invasiva puede sustituir a la frecuencia respiratoria igual o superior a 30 respiraciones&#47;min o un cociente entre presi&#243;n parcial arterial de ox&#237;geno y de fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno inferior a 250&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSup">c</span> Como resultado &#250;nicamente de la infecci&#243;n&#46; <br></br><span class="elsevierStyleSectionTitle">b&#41; Neumon&#237;a nosocomial</span><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; y de acuerdo con las &#250;ltimas gu&#237;as de la ATS&#47;IDSA sobre neumon&#237;a nosocomial<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; no hay criterios de gravedad validados ni propuestos&#46; Esto se debe en parte a que la valoraci&#243;n inicial de la gravedad no es importante para determinar los grupos de tratamiento emp&#237;rico&#46; Parece de sentido com&#250;n que aquellos pacientes que requieran ventilaci&#243;n mec&#225;nica o que presenten <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico deban ingresar en la UCI&#44; pero no se ha estudiado el valor pron&#243;stico de otros criterios menores en cuanto a la evoluci&#243;n de la neumon&#237;a adquirida en el hospital&#44; aunque seguramente el estado de gravedad determinada por el APACHE II &#40;Acute Physiology and Chronic Health Evaluation&#41; al momento de valoraci&#243;n pueda ser un buen &#237;ndice que refleje el pron&#243;stico del paciente&#46; Los expertos de diversos grupos cient&#237;ficos espa&#241;oles han redactado unas recomendaciones de ingreso en la UCI de pacientes con neumon&#237;a grave<span class="elsevierStyleSup">20</span> y han tomado como referencia las gu&#237;as de la ATS&#47;IDSA&#44; pero esos criterios que reflejan la gravedad de la neumon&#237;a nosocomial no se han validado como criterios de ingreso en la UCI&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de ingreso de pacientes con infecciones intraabdominales en unidades de cuidados intensivos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales</span><p class="elsevierStylePara">Las infecciones intraabdominales&#44; tanto las infecciones nosocomiales como las infecciones adquiridas en la comunidad&#44; representan alrededor del 15&#37; de todas las infecciones de los pacientes ingresados en la UCI<span class="elsevierStyleSup">2&#44;21</span>&#46; La mortalidad que se asocia a estas infecciones es elevada y es un factor independiente relacionado con la mala evoluci&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Si bien estos datos se refieren a pacientes ya ingresados en la UCI&#44; es l&#243;gico suponer que los pacientes ingresados en las plantas de cirug&#237;a con peritonitis secundaria deban tener igualmente una elevada mortalidad&#44; por lo que en estos pacientes se debe extremar la vigilancia para detectar precozmente aquellos pacientes que pueden precisar de cuidados en la UCI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como ocurre con otras infecciones&#44; no se ha estudiado espec&#237;ficamente la idoneidad del ingreso de los pacientes con infecciones intraabdominales en la UCI&#44; pero se tiene un conocimiento relativamente amplio &#40;en pacientes con peritonitis&#41; sobre la evaluaci&#243;n de la gravedad y los factores asociados a mal pron&#243;stico y se asume que los pacientes que los tienen son&#44; en principio&#44; subsidiarios de ingreso en la UCI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las complicaciones relacionadas con la cirug&#237;a&#44; los pacientes posquir&#250;rgicos pueden tener otra serie de infecciones nosocomiales con riesgo para su vida y que&#44; por tanto&#44; pueden requerir de un ingreso en la UCI&#46; La neumon&#237;a es la infecci&#243;n m&#225;s frecuente de todas las infecciones nosocomiales y es la de mayor riesgo potencial&#46; La presencia de neumon&#237;a incrementa en 4 veces el riesgo de muerte en un paciente posquir&#250;rgico&#44; incrementa la estancia hospitalaria en 11 d&#237;as e incrementa el coste en un 75&#37;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Otras infecciones que pueden afectar frecuentemente a pacientes posquir&#250;rgicos&#44; adem&#225;s de las referidas al lecho quir&#250;rgico&#44; son las infecciones relacionadas con cat&#233;teres vasculares o las infecciones urinarias&#46; </p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s que el hecho en s&#237; de presentar una infecci&#243;n nosocomial&#44; lo que tiene importancia pron&#243;stica es la repercusi&#243;n de &#233;sta&#44; por lo que se han buscado diferentes escalas que ayuden a seleccionar los pacientes con m&#225;s riesgo de tener complicaciones&#46; La escala m&#225;s empleada es la APACHE II&#44; que ha demostrado un &#237;ndice &#250;til para identificar a los pacientes postoperados de peritonitis con mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27</span>&#46; Otras escalas como la Simplified Acute Physiologic Scale&#44; el &#237;ndice de Manheim o el n&#250;mero de &#243;rganos en fallo tambi&#233;n han demostrado ser predictores de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios espec&#237;ficos de ingreso en unidades de cuidados intensivos</span><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con infecciones intraabdominales pueden requerir ingreso en la UCI si cumplen alguna de las siguientes condiciones&#58;</p><ul><li>1&#41; control postoperatorio inmediato en los pacientes con factores de riesgo de mala evoluci&#243;n&#44; como edad&#44; estado de desnutrici&#243;n&#44; APACHE II superior a 20 puntos&#44; tratamiento quir&#250;rgico no resolutivo&#44; disfunci&#243;n multiorg&#225;nica previa a la cirug&#237;a&#44; tratamiento antibi&#243;tico inadecuado y presencia de microorganismos multirresistentes&#59;</li><li>2&#41; presencia de sepsis grave y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico con los criterios referidos anteriormente&#59;</li><li>3&#41; insuficiencia respiratoria grave de cualquier origen que requiera soporte ventilatorio&#44; invasivo o no invasivo&#46;</li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de ingreso de pacientes con meningitis en unidades de cuidados intensivos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales</span><p class="elsevierStylePara">Las meningitis bacterianas son las que con m&#225;s frecuencia necesitan ingreso en una UCI&#44; mientras que otras meningitis &#40;generalmente de curso subagudo o cr&#243;nico&#41;&#44; como la tuberculosa o las causadas por hongos&#44; s&#243;lo en alguna ocasi&#243;n requieren de ese tipo de hospitalizaci&#243;n&#46; Las encefalitis&#44; focales o difusas&#44; son las infecciones v&#237;ricas del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; que con alguna frecuencia precisan ingreso en una UCI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La meningitis bacteriana se diagnostica habitualmente en los servicios de urgencias&#44; en los que de ordinario se inicia el tratamiento&#44; dado que se trata de una urgencia m&#233;dica y all&#237; se decide el lugar de hospitalizaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El retraso en el inicio del tratamiento antibi&#243;tico por encima de las 3 h desde el diagn&#243;stico de la meningitis neumoc&#243;cica se ha relacionado con el incremento en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Por tanto&#44; la identificaci&#243;n r&#225;pida de pacientes con sospecha de meningitis y el inicio del tratamiento son aspectos esenciales para disminuir la mortalidad&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; la cl&#225;sica tr&#237;ada de fiebre&#44; rigidez de nuca y cambios en el estado mental solamente estuvo presente en el 44&#37; de los episodios de meningitis comunitaria&#44; pero el 95&#37; de los pacientes tuvo por lo menos 2 de los 4 s&#237;ntomas&#44; los 3 referidos anteriormente y la cefalea&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el estudio antes referido<span class="elsevierStyleSup">29</span> los factores relacionados con la mortalidad en pacientes adultos con meningitis aguda bacteriana fueron la afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el bajo grado de consciencia y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#46; En este estudio&#44; la mortalidad de los pacientes por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> fue muy superior a la mortalidad de los pacientes con infecci&#243;n que murieron a causa de <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> &#40;el 30 frente al 7&#37;&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la meningitis neumoc&#243;cica se asocia a una mayor tasa de secuelas neurol&#243;gicas&#44; por esto es necesario tratar de aproximarse a la etiolog&#237;a a la par que se inicia el tratamiento&#46; En otro estudio que ha examinado la evoluci&#243;n general de pacientes con meningitis adquirida en la comunidad que requirieron ingreso en la UCI<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; los factores relacionados con la mortalidad fueron la edad superior a 50 a&#241;os&#44; la presencia de convulsiones o la focalidad neurol&#243;gica al ingreso&#44; una puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow de 10 o menor y una puntuaci&#243;n APACHE II al ingreso superior a 13&#46; Solamente la escala APACHE II se seleccion&#243; en el an&#225;lisis multivariante como factor predictivo de mortalidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 8&#44;74&#44; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; rango de 1&#44;70 a 44&#44;77&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si la tinci&#243;n de Gram en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo es negativa y la determinaci&#243;n en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo del ant&#237;geno neumoc&#243;cico &#40;mediante una prueba de inmunocromatograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#41; tambi&#233;n lo es&#44; puede descartarse la meningitis neumoc&#243;cica&#46; En caso contrario&#44; adem&#225;s del tratamiento antibi&#243;tico apropiado&#44; debe emplearse dexametasona<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; manitol en algunos casos y fenito&#237;na &#40;por alta incidencia de convulsiones&#41; en los pacientes con antecedentes convulsivos o en los que por edad o existencia de otra enfermedad de base se presuma que la aparici&#243;n de convulsiones podr&#237;a aumentar considerablemente la morbilidad e incluso poner en peligro la vida<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios espec&#237;ficos de ingreso en unidades de cuidados intensivos</span><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n del ingreso en una UCI se establece habitualmente con la finalidad de prevenir o tratar las complicaciones respiratorias y neurol&#243;gicas&#44; principalmente las derivadas de la hipertensi&#243;n intracraneal y las convulsiones&#44; por lo que la presencia de alguna de las situaciones siguientes justifica que se clasifique a la meningitis como grave y que deba indicarse su ingreso en la UCI&#58;</p><ul><li>1&#46; Compromiso neurol&#243;gico valorado por&#58; <ul><li>a&#41; una puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow inferior a 12&#46; En los casos de mayor gravedad debe considerarse la intubaci&#243;n traqueal a fin de proceder a hiperventilaci&#243;n como medida terap&#233;utica&#44; as&#237; como para proteger la v&#237;a a&#233;rea si presentan un grado de consciencia en la puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow inferior a 8&#46; La demora en la intubaci&#243;n puede suponer una grave amenaza para la vida de los pacientes&#59;</li><li>b&#41; presencia de crisis convulsivas que requieren tratamientos inmediatos o monitorizaci&#243;n del electroencefalograma&#44; y</li><li>c&#41; necesidad de monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal para optimizar el tratamiento&#46;</li></ul></li><li>2&#46; Presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; definido seg&#250;n los criterios referidos anteriormente&#46; El caso m&#225;s frecuente es el de la enfermedad meningoc&#243;cica &#40;sepsis fulminante&#41;&#44; aunque tambi&#233;n puede ocurrir en otras etiolog&#237;as&#44; como en la sepsis neumoc&#243;cica o estafiloc&#243;cica&#46;</li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de ingreso de pacientes con endocarditis infecciosa en unidades de cuidados intensivos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales</span><p class="elsevierStylePara">Para llegar al diagn&#243;stico de endocarditis infecciosa y valorar la necesidad de ingreso o no en la UCI desde los servicios de urgencia o desde las salas de hospitalizaci&#243;n es necesario en primer lugar tener una alta sospecha de la infecci&#243;n y sus complicaciones<span class="elsevierStyleSup">36&#8211;41</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de ingreso en la UCI se establecen sobre la base de datos cl&#237;nicos y ex&#225;menes complementarios sencillos&#44; que indican la existencia o no de complicaciones derivadas del propio microorganismo &#40;sepsis&#44; met&#225;stasis&#41;&#44; de la destrucci&#243;n valvular y de la afectaci&#243;n de las estructuras card&#237;acas adyacentes&#44; de la funci&#243;n card&#237;aca y de la existencia de embolias pulmonares o sist&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38&#44;42</span>&#46; Adem&#225;s de la extracci&#243;n de hemocultivos&#44; en todos los casos se debe realizar lo antes posible un ecocardiograma transtor&#225;cico &#40;ETT&#41; o un ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;ETE&#41; que permitir&#225; confirmar el diagn&#243;stico y evaluar la competencia valvular&#44; la funci&#243;n ventricular y la existencia o no de cardiopat&#237;a subyacente o de complicaciones anat&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">36&#44;40&#44;41</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os ha cambiado la epidemiolog&#237;a y la etiolog&#237;a de la endocarditis infecciosa&#46; Han aumentado las endocarditis sobre dispositivos intravasculares &#40;pr&#243;tesis valvulares y marcapasos desfibriladores&#41; y el origen nosocomial&#59; de &#233;stas&#44; el agente etiol&#243;gico m&#225;s frecuente es <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los factores pron&#243;sticos de la endocarditis infecciosa deben analizarse sobre la base de la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n &#40;v&#225;lvulas derechas o izquierdas&#41; y sobre el tipo de v&#225;lvula afectada &#40;nativa o prot&#233;sica&#41;&#46; La endocarditis derecha sobre v&#225;lvula nativa se observa casi exclusivamente en los usuarios de drogas por v&#237;a intravenosa y en general tiene un buen pron&#243;stico &#40;inferior al 2&#37; de cirug&#237;a e inferior al 5&#37; de mortalidad&#41;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#44; aunque la presencia de grandes vegetaciones tricusp&#237;deas y de distr&#233;s respiratorio del adulto se asocia de forma independiente a una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis izquierda sobre v&#225;lvula nativa tiene una elevada morbimortalidad &#40;del 20 al 40&#37; de cirug&#237;a y del 10 al 30&#37; de mortalidad&#41;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;40&#44;41</span>&#46; La presencia de insuficiencia card&#237;aca izquierda&#44; de complicaciones neurol&#243;gicas&#44; de embolias sist&#233;micas&#44; de grandes vegetaciones &#40;iguales o superiores a 1 o 2 cm&#41; o de complicaciones anat&#243;micas &#40;abscesos&#44; f&#237;stulas&#41;&#44; as&#237; como la presencia de determinados microorganismos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; bacilos gramnegativos u hongos&#41; y en algunos estudios la edad avanzada &#40;mayores de 65 a&#241;os&#41; y la comorbilidad se han asociado significativamente a una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">49&#8211;54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; empeora el pron&#243;stico de la endocarditis&#44; independientemente de la afectaci&#243;n de las v&#225;lvulas izquierdas&#44; en aquellos pacientes gravemente inmunodeprimidos &#40;recuento de linfocitos CD4 inferior a 200&#47;&#956;l&#41; o con criterios de sida<span class="elsevierStyleSup">37&#44;55</span>&#46; La cirug&#237;a card&#237;aca en los pacientes con VIH no se acompa&#241;a de una mayor morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">56</span> que en los pacientes sin VIH&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis sobre v&#225;lvula prot&#233;sica es la que tiene el peor pron&#243;stico&#44; sobre todo en su forma precoz &#40;antes de los 12 meses&#41; con cirug&#237;a superior al 60&#37; y mortalidad del 40 al 50 &#37;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;40&#44;41</span>&#46; La edad avanzada&#44; la endocarditis prot&#233;sica asociada a los cuidados sanitarios&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; la presencia de un nuevo soplo y la aparici&#243;n de complicaciones como la insuficiencia card&#237;aca izquierda&#44; los trastornos de conducci&#243;n&#44; los abscesos paravalvulares&#44; los accidentes vasculares cerebrales y la bacteriemia persistente se asociaron a una mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">57&#8211;62</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La cirug&#237;a card&#237;aca ha reducido la mortalidad de la endocarditis sobre v&#225;lvula nativa y prot&#233;sica<span class="elsevierStyleSup">50&#44;59</span>&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que hayan evaluado el riesgo preoperatorio&#46; La EuroSCORE &#40;European System for Cardiac Operative Risk Evaluation&#41;<span class="elsevierStyleSup">63</span> ha permitido identificar el riesgo preoperatorio de los pacientes que van a recibir cirug&#237;a card&#237;aca valvular o de revascularizaci&#243;n coronaria y&#44; en consecuencia&#44; ayudar a la toma de decisiones&#46; El c&#225;lculo del riesgo es de f&#225;cil realizaci&#243;n en la p&#225;gina web oficial de EuroSCORE &#40;URL&#58;  www&#46;euroscore&#46;org &#41;&#46; Un estudio preliminar de 181 pacientes con endocarditis infecciosa que requirieron recambio valvular ha comprobado que el EuroSCORE estratifica correctamente el riesgo preoperatorio de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios espec&#237;ficos de ingreso en unidades de cuidados intensivos</span><p class="elsevierStylePara">Los candidatos a ingresar en la UCI son todos aquellos pacientes que requieran una monitorizaci&#243;n invasiva o ventilaci&#243;n asistida debido a la existencia de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; arritmias o insuficiencia de uno o m&#225;s &#243;rganos&#46; La insuficiencia card&#237;aca&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico y las complicaciones neurol&#243;gicas son las causas m&#225;s frecuentes de ingreso en la UCI<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46;</p><ul><li>1&#46; Causas cardiol&#243;gicasSon las m&#225;s frecuentes y generalmente se observan en pacientes con una endocarditis izquierda sobre v&#225;lvula nativa o prot&#233;sica &#40;a&#243;rtica o mitral&#41;<span class="elsevierStyleSup">45&#44;49&#44;50</span>&#46; Las m&#225;s importantes son las siguientes&#58; <ul><li>a&#41; La insuficiencia card&#237;aca izquierda de origen valvular es la causa m&#225;s frecuente entre las causas cardiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">36&#44;40&#44;41</span>&#46; Los resultados de la ecocardiograf&#237;a por s&#237; mismos no son criterios de ingreso en la UCI pero pueden detectar alteraciones graves&#44; por lo que se aconseja el ingreso en la UCI de estos pacientes en espera de la cirug&#237;a valvular urgente&#46; En los hospitales sin cirug&#237;a card&#237;aca&#44; su aparici&#243;n debe motivar el traslado sin demora del paciente a un centro de referencia con cirug&#237;a card&#237;aca en caso de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico o de edema agudo de pulm&#243;n o bien en caso de insuficiencia card&#237;aca leve o moderada en pacientes sin valvulopat&#237;a subyacente&#46; En todos estos casos debe efectuarse un ecocardiograma &#40;ETT o ETE&#41; de forma inmediata&#46; Se prefiere el ETE por su mayor rendimiento diagn&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">36&#44;40&#44;41&#44;67&#44;68</span>&#46;</li><li>b&#41; La insuficiencia card&#237;aca derecha grave es poco frecuente pero puede ser una causa de ingreso en la UCI en los usuarios de drogas por v&#237;a parenteral con endocarditis derecha<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</li><li>c&#41; El bloqueo auriculoventricular avanzado o la aparici&#243;n de taquiarritmias que pueden empeorar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46;</li><li>d&#41; La isquemia coronaria y el infarto agudo de miocardio embol&#237;geno&#46;</li><li>e&#41; La pericarditis con signos de taponamiento peric&#225;rdico&#46;</li></ul></li><li>2&#46; Complicaciones neurol&#243;gicasLas complicaciones neurol&#243;gicas no son tan frecuentes como las causas anteriores pero por su gravedad son muchas veces motivo de ingreso en la UCI<span class="elsevierStyleSup">36&#8211;41</span>&#46; Las m&#225;s importantes son las siguientes&#58; <ul><li>a&#41; hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea por rotura de un aneurisma mic&#243;tico o por un infarto isqu&#233;mico que se haya convertido en hemorr&#225;gico&#59;</li><li>b&#41; infartos isqu&#233;micos por embolias cerebrales&#46; La presencia de accidentes vasculares cerebrales hemorr&#225;gicos o la presencia de una puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow inferior a 12 son criterios de ingreso en las UCI en las primeras 24 a 48 h para su estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; respiratoria y neurol&#243;gica&#44; y</li><li>c&#41; la infecci&#243;n metast&#225;sica en el SNC&#44; como la meningitis bacteriana o el absceso cerebral&#46;</li></ul></li><li>3&#46; Fracaso de alg&#250;n &#243;rgano o sistemaEn otras ocasiones&#44; el motivo de ingreso en la UCI depende del fracaso de alg&#250;n &#243;rgano o sistema<span class="elsevierStyleSup">36&#8211;41</span>&#44; como los siguientes&#58; <ul><li>a&#41; insuficiencia respiratoria aguda grave como complicaci&#243;n secundaria a las embolias pulmonares s&#233;pticas de la endocarditis<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#59;</li><li>b&#41; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico o sepsis grave como respuesta del organismo frente a la infecci&#243;n&#59;</li><li>c&#41; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovol&#233;mico&#44; generalmente debido a la rotura de un aneurisma mic&#243;tico intrator&#225;cico o intraabdominal&#59;</li><li>d&#41; abdomen agudo &#40;el infarto intestinal por embolia mesent&#233;rica es la causa m&#225;s frecuente&#41;&#44; y</li><li>e&#41; Insuficiencia renal aguda &#40;glomerulonefritis&#44; necrosis tubular&#41;&#46;</li></ul></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de ingreso de pacientes con c&#225;ncer y de los receptores de trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos en unidades de cuidados intensivos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales</span><p class="elsevierStylePara">La poblaci&#243;n inmunodeprimida crece sin cesar&#46; Los avances m&#233;dicos son parad&#243;jicamente la principal causa de esto&#46; Las infecciones son una de las principales causas de enfermedad y muerte en estos pacientes&#46; La decisi&#243;n de continuar el tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos con infecciones graves en las UCI est&#225; influenciada negativamente por el mal pron&#243;stico que tradicionalmente se ha asociado a estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; los avances en el &#225;rea del trasplante y del c&#225;ncer junto con la demostraci&#243;n de que el tratamiento precoz de las infecciones graves mejora la supervivencia&#44; hacen necesario revisar los criterios del ingreso de estos pacientes en las UCI<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los autores de este art&#237;culo se refieren exclusivamente a los pacientes con c&#225;ncer y a los receptores de trasplantes de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;TPH&#41; por ser las 2 poblaciones en las que la decisi&#243;n de ingreso en la UCI es m&#225;s controvertida&#46; En los receptores de TPH la ventilaci&#243;n mec&#225;nica ha estado contraindicada durante a&#241;os por los desoladores resultados obtenidos con &#233;sta&#46; En un metaan&#225;lisis de 979 receptores de TPH que recibieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica entre 1980 y 1992 s&#243;lo el 4&#44;7&#37; sobrevivieron a &#233;sta&#44; y la supervivencia fue nula en el subgrupo de pacientes con 2 o m&#225;s &#243;rganos insuficientes al ingreso en la UCI o durante los primeros 3 d&#237;as&#46; En este estudio la supervivencia mejor&#243; del 3&#37; en el a&#241;o 1988 al 16&#37; en el a&#241;o 1992<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; En una cohorte de validaci&#243;n de 226 receptores de TPH realizados entre 1994 y 1997 la supervivencia global fue del 18&#37;&#44; pero en los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica y renal fue inferior al 2&#37;<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; Los receptores de TPH aut&#243;geno y los ni&#241;os tienen mejor pron&#243;stico&#44; con supervivencias del 26 y del 35&#37; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span>&#46; El s&#237;ndrome posprendimiento marca la diferencia pron&#243;stica de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el TPH alog&#233;nico y en el TPH aut&#243;geno&#46; Esta complicaci&#243;n&#44; caracter&#237;stica del TPH aut&#243;geno&#44; ocasiona una insuficiencia respiratoria grave que se resuelve si se trata correctamente<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Cuando la neumon&#237;a es la causa de la insuficiencia respiratoria que lleva a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el pron&#243;stico es igualmente pobre<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span>&#46; Por otro lado&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el pron&#243;stico de los pacientes con c&#225;ncer que reciben ventilaci&#243;n mec&#225;nica ha mejorado y la supervivencia oscila del 29 al 36&#37;<span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span>&#46; La administraci&#243;n del factor estimulante de colonias de granulocitos en los pacientes con neumon&#237;a y neutropenia puede empeorar la insuficiencia respiratoria&#44; por lo que la suspensi&#243;n de &#233;ste es parte fundamental del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n inmunodeprimida&#44; la informaci&#243;n sobre el empleo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; es limitada&#46; En un primer estudio retrospectivo en pacientes con c&#225;ncer&#44; la VMNI mejora la supervivencia comparada con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional &#40;el 56 frente al 29&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Por el contrario&#44; otro estudio retrospectivo en pacientes hematol&#243;gicos no mostr&#243; diferencias en la supervivencia entre ambas t&#233;cnicas &#40;el 35 frente al 35&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Finalmente&#44; en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado en 52 pacientes inmunodeprimidos que ten&#237;an insuficiencia respiratoria aguda&#44; principalmente por neumon&#237;a&#44; la VMNI mejor&#243; la supervivencia comparada con la ventilaci&#243;n convencional &#40;el 50 frente al 81&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de estos avances es m&#225;s com&#250;n el ingreso en UCI de estos pacientes&#46; As&#237; el 39&#37; de 128 receptores de TPH alog&#233;nico con neumon&#237;a ingresaron en la UCI seg&#250;n un estudio multic&#233;ntrico realizado en Espa&#241;a durante los a&#241;os 2003 a 2005&#46; La supervivencia de estos pacientes a los 8 meses de seguimiento fue del 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En pacientes inmunocompetentes&#44; se ha demostrado que el tratamiento precoz de la sepsis grave y del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico reduce la mortalidad comparado con el tratamiento est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Ante la falta de estudios similares en pacientes inmunodeprimidos&#44; cabe preguntarse si son aplicables los criterios de sepsis grave y de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico a los pacientes inmunodeprimidos&#46; Y si la respuesta es afirmativa&#44; cabe preguntarse si son trasladables los beneficios del tratamiento precoz de la sepsis grave y del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico a estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es razonable asumir los criterios diagn&#243;sticos de la sepsis grave y del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico para los pacientes inmunodeprimidos&#44; pero debe tenerse en cuenta que el diagn&#243;stico diferencial de la disfunci&#243;n de un &#243;rgano es m&#225;s amplio e incluye adem&#225;s de la infecci&#243;n&#44; el propio tumor&#44; la quimioterapia&#44; la disfunci&#243;n del injerto y el tratamiento inmunosupresor&#44; as&#237; como que el diagn&#243;stico precoz es m&#225;s dif&#237;cil porque la inmunosupresi&#243;n aten&#250;a los signos inflamatorios&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la segunda pregunta&#44; parece l&#243;gico aceptar que si el tratamiento precoz es beneficioso para el paciente inmunocompetente&#44; &#233;ste ser&#225; igual o m&#225;s beneficioso para el paciente inmunodeprimido que tiene menos resistencia a la infecci&#243;n&#44; sobre todo&#44; si se tiene en cuenta que en los pacientes con sepsis grave los resultados est&#225;n relacionados con la mejor&#237;a obtenida en el primer d&#237;a de tratamiento&#44; mientras que la conseguida en d&#237;as posteriores tiene escaso impacto en la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">81</span>&#46; A pesar de esto&#44; a&#250;n hay resistencia a indicar y a aceptar el traslado a la UCI de estos pacientes&#46; As&#237; lo indican datos en pacientes con neutropenia febril posquimioterapia&#44; ya que s&#243;lo el 13&#37; de los pacientes con c&#225;ncer que present&#243; sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico ingres&#243; en la UCI<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios espec&#237;ficos de ingreso en unidades de cuidados intensivos</span><p class="elsevierStylePara">Ni el c&#225;ncer ni el TPH son una contraindicaci&#243;n absoluta para el ingreso en la UCI de los pacientes con infecciones graves&#44; a menos que as&#237; lo aconseje la valoraci&#243;n de la calidad de vida previa a la infecci&#243;n o el pron&#243;stico de su enfermedad tumoral&#46; La presencia de neutropenia o de enfermedad tumoral activa en pacientes con posibilidades terap&#233;uticas no es una contraindicaci&#243;n para el ingreso en la UCI<span class="elsevierStyleSup">80&#44;83</span>&#46; Sin embargo&#44; en los receptores de TPH con insuficiencia respiratoria que precisen ventilaci&#243;n mec&#225;nica y que presenten insuficiencia hep&#225;tica y renal&#44; se deber&#237;a contraindicar el ingreso en la UCI y la administraci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ya que su supervivencia es inferior al 2&#37;<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46; La insuficiencia renal aguda que requiere tratamiento de sustituci&#243;n se asocia a una mortalidad del 84&#37;<span class="elsevierStyleSup">84</span>&#46; El fracaso multiorg&#225;nico&#44; calculado por la puntuaci&#243;n de la SOFA &#40;Sepsis Related Organ Failure Assesment&#41;&#44; mayor de 11 puntos en un estudio y de 14 puntos en otro estudio identifica a los pacientes sin posibilidades reales de supervivencia con el ingreso en la UCI<span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los criterios por los que se recomienda el ingreso precoz en la UCI de los pacientes con neumon&#237;a nosocomial grave ya se han descrito previamente&#46; Aunque estas recomendaciones no se han validado para ninguna poblaci&#243;n de pacientes inmunodeprimidos&#44; podr&#237;an aplicarse a los pacientes con TPH y a los pacientes con c&#225;ncer si se tienen en cuenta las siguientes consideraciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la mayor&#237;a de las neumon&#237;as en este tipo de pacientes son de adquisici&#243;n nosocomial o bien relacionadas con la asistencia sanitaria&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; el criterio de extensi&#243;n radiol&#243;gica no es aplicable porque en los pacientes con neutropenia absoluta y neumon&#237;a grave la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede ser normal y&#44; al contrario&#44; en el s&#237;ndrome posprendimiento la radiograf&#237;a de t&#243;rax puede mostrar un infiltrado multilobular con escasa repercusi&#243;n funcional&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; puede ser dif&#237;cil distinguir si la disfunci&#243;n org&#225;nica se debe a la neumon&#237;a o al rechazo del &#243;rgano trasplantado o a la toxicidad del tratamiento inmunosupresor&#44; y d&#41; los criterios diagn&#243;sticos de la sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico deben matizarse como se ha comentado anteriormente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Como en otro tipo de pacientes con sepsis grave o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico se debe iniciar el tratamiento de soporte hemodin&#225;mico y la administraci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico inmediatamente y en el mismo lugar en el que se realiza el diagn&#243;stico&#46; La VMNI se recomienda como tratamiento de elecci&#243;n de estos pacientes cuando tienen insuficiencia respiratoria grave por neumon&#237;a&#46; La administraci&#243;n de quimioterapia durante la estancia en la UCI puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados<span class="elsevierStyleSup">87</span>&#46; Se debe sopesar que en los pacientes con TPH alog&#233;nico&#44; el traslado a la UCI entra&#241;a un riesgo de contaminaci&#243;n ambiental al pasar de la habitaci&#243;n de aislamiento al aire del ambiente&#44; generalmente menos limpio que el de las UCI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En los receptores de TPH se deber&#237;a considerar incluir en el consentimiento informado previo al trasplante la autorizaci&#243;n para el ingreso en la UCI y la administraci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; as&#237; como la autorizaci&#243;n para la desconexi&#243;n de las medidas de soporte en situaciones que evolucionen a fallo hep&#225;tico y renal combinado despu&#233;s de 3 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales</span><p class="elsevierStylePara">Las mejoras en el tratamiento antirretrov&#237;rico &#40;TAR&#41;&#44; especialmente a partir de 1996 cuando se empiezan a utilizar combinaciones de TAR de gran actividad &#40;TARGA&#41;&#44; cambiaron sustancialmente el pron&#243;stico de la infecci&#243;n por VIH&#46; Ese hecho indujo una disminuci&#243;n de la mortalidad&#44; de la incidencia de infecciones oportunistas<span class="elsevierStyleSup">88</span> y de los ingresos hospitalarios de las personas afectadas<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#46; Tambi&#233;n se comprueba que el TARGA posee un equilibrio de coste y de beneficio muy favorable<span class="elsevierStyleSup">90</span> y la supervivencia de las personas infectadas por VIH se aproxima ya a la de la poblaci&#243;n general de igual edad<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#46; Por tanto&#44; el abordaje cl&#237;nico del paciente infectado por VIH ha cambiado sustancialmente hoy en comparaci&#243;n con una d&#233;cada atr&#225;s&#46; La enfermedad ha dejado de ser inexorablemente mortal y las situaciones terminales &#40;muy frecuentes en el pasado&#41; son ahora excepcionales&#46; Un ejemplo demostrativo de lo expresado es el hecho de que la infecci&#243;n por VIH no se considere actualmente una contraindicaci&#243;n para el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido<span class="elsevierStyleSup">92</span>&#46; Por lo dicho&#44; las consideraciones e indicaciones de ingreso en la UCI de pacientes infectados por VIH&#44; son ahora apreciablemente distintas a las de hace pocos a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la asistencia intensiva a pacientes infectados por VIH es compleja&#44; dado que los criterios y motivos de ingreso en la UCI var&#237;an sustancialmente entre distintos centros y entornos geogr&#225;ficos&#46; Algunas revisiones recientes<span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span> ayudan a clarificar los m&#250;ltiples aspectos de este tema&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes infectados por VIH ingresados en la UCI son una poblaci&#243;n heterog&#233;nea&#46; Una proporci&#243;n elevada de &#233;stos desconoc&#237;a estar afectada de infecci&#243;n por VIH en el momento del ingreso<span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span> o no estaba tratada con TAR en el momento del ingreso<span class="elsevierStyleSup">95&#8211;97</span>&#46; En una cohorte espa&#241;ola&#44; casi el 20&#37; de los pacientes ten&#237;an criterios de sida al evaluarse<span class="elsevierStyleSup">98</span>&#44; por lo que el diagn&#243;stico tard&#237;o de la infecci&#243;n por VIH es relativamente frecuente en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">99</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En estudios recientes&#44; la mortalidad de los enfermos con infecci&#243;n por VIH ingresados en la UCI oscila en un 25 al 40&#37;  <span class="elsevierStyleSup">95&#44;100&#8211;107</span> y ha ido mejorando durante la epidemia de sida&#44; dado que a principios de la d&#233;cada de 1980 la frecuencia de defunciones era de un 70&#37; <span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; La mortalidad se relaciona claramente con el motivo de ingreso en la UCI <span class="elsevierStyleSup">93&#44;95</span> y se ha asociado a un &#237;ndice elevado en escalas pron&#243;sticas habituales <span class="elsevierStyleSup">95&#44;100&#44;101&#44;103&#44;105&#44;107&#44;108</span>&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica <span class="elsevierStyleSup">95&#44;100&#44;103&#44;105</span>&#44; neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span> &#40;NPJ&#41; <span class="elsevierStyleSup">100&#44;103</span>&#44; sepsis <span class="elsevierStyleSup">104</span>&#44; presencia de complicaci&#243;n asociada a sida <span class="elsevierStyleSup">100</span>&#44; diagn&#243;stico de sida previo al ingreso <span class="elsevierStyleSup">104&#44;105&#44;107</span>&#44; linfocitos CD4&#43; bajos <span class="elsevierStyleSup">104</span>&#44; valores bajos de albuminemia <span class="elsevierStyleSup">100&#44;103&#44;107&#44;108</span> y cifras elevadas de creatinina s&#233;rica <span class="elsevierStyleSup">102</span>&#46; Sin embargo&#44; los enfermos que superan el ingreso tienen una sustancial supervivencia a largo plazo <span class="elsevierStyleSup">95</span> y por esto hay una tendencia a proporcionar un soporte vital avanzado a m&#225;s pacientes con infecci&#243;n por VIH que en el pasado <span class="elsevierStyleSup">96&#44;109&#44;110</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los motivos m&#225;s frecuentes de ingreso en la UCI de los pacientes infectados por VIH se se&#241;alan en la tabla 4&#46; Antes de la introducci&#243;n del TARGA en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; las complicaciones relacionadas con la inmunodepresi&#243;n inducida por la infecci&#243;n por VIH eran ampliamente las causas m&#225;s frecuentes de admisi&#243;n&#44; en especial la insuficiencia respiratoria producida por NPJ<span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span>&#46; Actualmente han aumentado los ingresos por sepsis y afecciones neurol&#243;gicas&#44; cardiovasculares o gastrointestinales<span class="elsevierStyleSup">94&#44;102</span>&#46; Aunque se carece de trabajos prospectivos y comparativos que lo eval&#250;en&#44; en algunos estudios se comprueba que en la &#233;poca del TARGA el n&#250;mero de ingresos en la UCI ha aumentado<span class="elsevierStyleSup">96&#44;110</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 4&#46; Causas habituales de ingreso en unidades de cuidados intensivos de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">&#37; de ingresos &#40;rango&#41;</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Mortalidad estimada</span></td></tr><tr><td>Insuficiencia respiratoria</td><td>22&#8211;50</td><td>26&#8211;67&#37;</td></tr><tr><td>Afectaci&#243;n del SNC</td><td>11&#8211;27</td><td>20&#8211;35&#37;</td></tr><tr><td>Sepsis</td><td>10&#8211;23</td><td>40&#8211;68&#37;</td></tr><tr><td>Hemorragia digestiva</td><td>6&#8211;15</td><td>29&#8211;36&#37;</td></tr><tr><td>Enfermedad cardiovascular</td><td>8&#8211;13</td><td>6&#8211;13&#37;</td></tr><tr><td>Postoperatorio</td><td>2&#8211;8</td><td>0&#8211;20&#37;</td></tr><tr><td>Trauma</td><td>1&#8211;3</td><td>0&#8211;8&#37;</td></tr><tr><td>Enfermedad metab&#243;lica</td><td>2&#8211;4</td><td>0&#8211;14&#37;</td></tr></table><br></br>Tomado de las referencias <span class="elsevierStyleSup">93&#44;95&#44;100&#44;106&#44;110</span>&#46; SNC&#58; sistema nervioso central&#46; <p class="elsevierStylePara">Actualmente la insuficiencia respiratoria contin&#250;a siendo el primer motivo de admisi&#243;n&#44; aunque con frecuencia m&#225;s baja y con una etiolog&#237;a m&#225;s diversa que en el pasado&#58; NPJ&#44; neumon&#237;a bacteriana&#44; tuberculosis&#44; asma&#44; enfisema&#44; sobredosis de drogas&#44; s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmune &#40;SRI&#41;<span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span>&#46; Aunque la NPJ con insuficiencia respiratoria contin&#250;a siendo una enfermedad grave&#44; la mortalidad de los pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica ha mejorado de forma sustancial<span class="elsevierStyleSup">105&#44;111&#44;112</span> y el TARGA ha podido tener una influencia directa en la mejor&#237;a del pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">112</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La presencia de sepsis como criterio de ingreso en la UCI de los pacientes infectados por VIH ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span>&#46; En algunos centros es causa m&#225;s frecuente que la NPJ<span class="elsevierStyleSup">113</span> y representa una situaci&#243;n de gravedad<span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span>&#44; por lo que se ha recomendado el ingreso precoz en la UCI de los pacientes con sepsis grave<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46; La identificaci&#243;n de factores de mal pron&#243;stico en pacientes con sida y bacteriemia &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; bacteriemia de origen desconocido&#44; fungemia&#44; tratamiento antibi&#243;tico inadecuado&#41;<span class="elsevierStyleSup">115</span> puede ayudar a seleccionar a los enfermos que se beneficien de cuidados cr&#237;ticos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones digestivas que pueden motivar el ingreso en la UCI son m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#46; El tratamiento de la hemorragia digestiva es similar al de los pacientes no infectados por VIH&#46; La hepatopat&#237;a relacionada con el virus de la hepatitis C representa una causa creciente de morbimortalidad en personas infectadas por VIH<span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span>&#46; La historia natural de la hepatopat&#237;a cr&#243;nica por el virus de la hepatitis B tambi&#233;n se ve alterada en pacientes infectados por VIH<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#46; Ambos hechos y otros &#40;hepatotoxicidad por TARGA&#41; condicionan que manifestaciones de hepatopat&#237;a avanzada en pacientes infectados por VIH sean causa frecuente de ingreso en la UCI&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Un estado convulsivo intratable o un deterioro del grado de conciencia son las manifestaciones habituales que pueden motivar un tratamiento con cuidados cr&#237;ticos para un paciente con infecci&#243;n por VIH y cualquiera de las frecuentes complicaciones neurol&#243;gicas asociadas<span class="elsevierStyleSup">93</span>&#58; encefalitis toxopl&#225;smica&#44; meningitis tuberculosa o por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span>&#44; leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#44; encefalitis por <span class="elsevierStyleItalic">Cytomegalovrus</span> o por el virus del herpes simple y linfoma del SNC&#46; La mayor&#237;a de estas manifestaciones tienen tratamiento curativo o eficaz en cuanto a la mejor&#237;a del pron&#243;stico y de la calidad de vida&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; puede ser necesario que el inicio del TAR se haga cuanto antes en pacientes que no toman esa medicaci&#243;n&#44; pero su administraci&#243;n en la UCI es compleja por las potenciales interacciones medicamentosas y toxicidad&#44; la elecci&#243;n de los f&#225;rmacos o las circunstancias individuales del paciente&#46; El TAR por s&#237; mismo puede producir complicaciones que requieran cuidados cr&#237;ticos para su tratamiento&#44; como acidosis l&#225;ctica&#44; hipersensibilidad &#40;abacavir o nevirapina&#41; o SRI&#46; Se recomienda que se haga en colaboraci&#243;n con m&#233;dicos que atienden habitualmente a pacientes con infecci&#243;n por VIH&#46; </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios espec&#237;ficos de ingreso en unidades de cuidados intensivos</span><p class="elsevierStylePara">El TARGA ha mejorado el pron&#243;stico de las personas infectadas por VIH de forma notable y ha cambiado una enfermedad inexorablemente mortal en el pasado a un proceso con perspectivas de supervivencia a largo plazo elevadas y con notable mejor&#237;a de la calidad de vida&#46; Esto ha inducido a que enfermos en situaci&#243;n terminal &#40;muy frecuentes hace una d&#233;cada&#41; sean ahora excepcionales y las indicaciones de ingreso de pacientes con infecci&#243;n con VIH en la UCI se asemejan cada vez m&#225;s a las de la poblaci&#243;n general&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Previamente&#44; las complicaciones derivadas de la inmunodepresi&#243;n producida por VIH eran la causa m&#225;s frecuente de admisi&#243;n&#44; especialmente la insuficiencia respiratoria producida por NPJ&#46; Actualmente&#44; las causas no directamente relacionadas con la infecci&#243;n por VIH se describen como predominantes en distintos estudios&#46; En enfermos con infecci&#243;n por VIH son indicaciones habituales de asistencia intensiva la insuficiencia respiratoria por NPJ o por otras causas&#44; sepsis&#44; traumatismos o cuidados postoperatorios&#44; enfermedad neurol&#243;gica con deterioro del grado de conciencia o convulsiones de dif&#237;cil control&#44; hemorragia digestiva o complicaciones graves asociadas a hepatopat&#237;a cr&#243;nica y enfermedades cardiovasculares&#46; Otras indicaciones menos frecuentes son manifestaciones graves de efectos t&#243;xicos del TAR&#44; incluido el SRI&#46; El uso de antirretrov&#237;ricos en la UCI es complejo y debe hacerse en colaboraci&#243;n con m&#233;dicos experimentados en el tratamiento de estos pacientes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p class="elsevierStylePara">A los Dres Mar&#237;a Pilar Tornos &#40;Servicio de Cardiolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebr&#243;n&#44; Barcelona&#41;&#46; Carlos A&#46; Mestres &#40;Servicio de Cirug&#237;a Card&#237;aca&#44; Instituto Cl&#237;nico del T&#243;rax&#41;&#44; Mauricio Valencia &#40;Servicio de Neumolog&#237;a&#44; Instituto Cl&#237;nico del T&#243;rax&#41; y Pedro Castro &#40;Unidad de Medicina Intensiva&#44; Instituto Cl&#237;nico de Medicina y Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nic&#59; IDIBAPS &#91;Institut d&#39;Investigacions Biom&#232;diques August Pi i Sunyer&#93;&#44; Universidad de Barcelona&#44; Barcelona&#41;&#44; que tambi&#233;n han contribuido a la redacci&#243;n de este documento&#46; El CIBER de Enfermedades Respitarotiras &#40;CIBERES&#41; es una iniciativa del ISCIII&#46; El Dr&#46; Jos&#233; M&#46; Mir&#243; ha colaborado en este documento de consenso gracias a tener un sab&#225;tico intramural del Institut d&#39;Investigacions Biom&#232;diques August Pi i Sunyer &#40;IDIBAPS&#41; de Barcelona y est&#225; financiado en parte por el Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; Instituto de Salud Carlos III&#44; Red Espa&#241;ola de Investigaci&#243;n en Patolog&#237;a Infecciosas &#40;REIPI RD06&#47;0008&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conflicto de intereses</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran no tener conflicto de intereses con las opiniones expresadas en el presente manuscrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46;<br></br>Pedro M&#46; Olaechea<br></br>Direcci&#243;n&#58; pedromaria&#46;olaecheaastigarrag&#64;osakideta&#46;net</p>"
    "pdfFichero" => "28v27n06a13139089pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec205108"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Infecciones graves"
            1 => "Criterios de ingreso"
            2 => "Unidad de cuidados intensivos"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec205109"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Severe infection"
            1 => "Admission criteria"
            2 => "Intensive care unit"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "En los &#250;ltimos a&#241;os se ha constatado que la atenci&#243;n precoz de pacientes con infecciones graves se asocia a una mejor&#237;a en el pron&#243;stico&#46; La asistencia en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; puede proporcionar gran parte de esta atenci&#243;n&#44; por lo que el ingreso en la UCI debe realizarse de la manera m&#225;s precoz posible&#44; antes de que el deterioro cl&#237;nico sea irreversible&#46;El objetivo de este art&#237;culo es recoger las recomendaciones de evaluaci&#243;n del estado de gravedad de los pacientes con infecciones y los criterios para el ingreso en la UCI y actualizar los criterios publicados hace 10 a&#241;os&#46;Se ha realizado una revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica y se recogen las opiniones de expertos pertenecientes a la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica y a la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias y dentro de &#233;stas a los grupos de trabajo de infecciones en el paciente cr&#237;tico&#46; Se describen las recomendaciones espec&#237;ficas de ingreso en la UCI referidas a las infecciones m&#225;s frecuentes que afectan a pacientes que pueden beneficiarse de cuidados cr&#237;ticos&#46; Se incide en la valoraci&#243;n del estado de gravedad que permita una asistencia intensiva m&#225;s precoz&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Recent studies have shown that early attention in patients with serious infections is associated with a better outcome&#46; Assistance in intensive care units &#40;ICU&#41; can effectively provide this attention&#59; hence patients should be admitted to the ICU as soon as possible&#44; before clinical deterioration becomes irreversible&#46; The objective of this article is to compile the recommendations for evaluating disease severity in patients with infections and describe the criteria for ICU admission&#44; updating the criteria published 10 years ago&#46;A literature review was carried out&#44; compiling the opinions of experts from the Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#44; Spanish Society for Infectious Diseases and Clinical Microbiology&#41; and the Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#44; Spanish Society for Intensive Medicine&#44; Critical Care and Coronary Units&#41; as well as the working groups for infections in critically ill patients &#40;GEIPC-SEIMC and GTEI-SEMICYUC&#41;&#46;We describe the specific recommendations for ICU admission related to the most common infections affecting patients&#44; who will potentially benefit from critical care&#46; Assessment of the severity of the patient&#39;s condition to enable early intensive care is stressed&#46;"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:118 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Indicaciones de ingreso en el servicio de medicina intensiva de pacientes adultos con infecciones graves&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "423"
                        "paginaFinal" => "430"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-001-1143-z"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "108"
                        "paginaFinal" => "121"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence&#44; treatment&#44; and outcome of severe sepsis in ICU-treated adults in Finland&#58; The Finnsepsis study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-006-0504-z"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "435"
                        "paginaFinal" => "443"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemiolog&#237;a y costes de la sepsis grave en Madrid&#46; Estudio de altas hospitalarias&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "203"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "858"
                        "paginaFinal" => "873"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa010307"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "345"
                        "paginaInicial" => "1368"
                        "paginaFinal" => "1377"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Severe sepsis and septic shock&#58; Review of the literature and emergency department management guidelines&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.annemergmed.2006.02.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "28"
                        "paginaFinal" => "54"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "American College of Chest Physicians&#47;Society of Critical Care Medicine Consensus Conference&#58; Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "864"
                        "paginaFinal" => "874"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "2001 SCCM&#47;ESICM&#47;ACCP&#47;ATS&#47;SIS International Sepsis Definitions Conference&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-003-1662-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "530"
                        "paginaFinal" => "538"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis&#58; A prospective observational study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/cc3909"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "R764"
                        "paginaFinal" => "R770"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Factors influencing variability in compliance rates and clinical outcomes among three different severe sepsis bundles&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1345/aph.1K041"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Pharmacother"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "929"
                        "paginaFinal" => "936"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Severe community-acquired pneumonia&#46; Assessment of severity criteria&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.158.4.9803114"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "158"
                        "paginaInicial" => "1102"
                        "paginaFinal" => "1108"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "421"
                        "paginaFinal" => "427"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia&#46; Diagnosis&#44; assessment of severity&#44; antimicrobial therapy&#44; and prevention&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.163.7.at1010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "1730"
                        "paginaFinal" => "1754"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Severe community-acquired pneumonia&#58; Use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.2102084"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "166"
                        "paginaInicial" => "717"
                        "paginaFinal" => "723"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Validation of the 2001 American Thoracic Society criteria for severe community-acquired pneumonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "2398"
                        "paginaFinal" => "2402"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infectious Diseases Society of America&#47;American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/511159"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "S27"
                        "paginaFinal" => "S72"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia&#58; implications for disease outcome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/thx.2003.017756"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Thorax"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "960"
                        "paginaFinal" => "965"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired&#44; Ventilator-associated&#44; and healthcare-associated pneumonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200405-644ST"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "171"
                        "paginaInicial" => "388"
                        "paginaFinal" => "416"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cr&#237;tica y coronarias&#59; &#225;rea de trabajo de tuberculosis e infecciones respiratorias de la Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a del Aparato Respiratorio&#59; Grupo de Estudio de Infecci&#243;n Hospitalaria de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#46; Recomendaciones para el tratamiento de la neumon&#237;a intrahospitalaria grave&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "471"
                        "paginaFinal" => "485"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Influence of systemic inflammatory response syndrome and sepsis on outcome of critically ill infected patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200208-785OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "77"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical and economic outcomes of hospital acquired pneumonia in intra-abdominal surgery patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.sla.0000207097.38963.3b"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "243"
                        "paginaInicial" => "547"
                        "paginaFinal" => "552"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pneumonia complicating abdominal sepsis&#46; An independent risk factor for mortality&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Surg"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "170"
                        "paginaFinal" => "175"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Surg"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "1532"
                        "paginaFinal" => "1534"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognosis and treatment of peritonitis&#46; Do we need new scoring systems&#63;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Surg"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "131"
                        "paginaInicial" => "180"
                        "paginaFinal" => "186"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognosis in intra-abdominal infections&#46; Multivariate analysis on 604 patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Surg"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "131"
                        "paginaInicial" => "641"
                        "paginaFinal" => "645"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical outcome of seriously ill surgical patients with intra-abdominal infection depends on both physiologic &#40;APACHE II score&#41; and immunologic &#40;DTH score&#41; alterations&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "213"
                        "paginaInicial" => "130"
                        "paginaFinal" => "136"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Detrimental role of delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible strains in adult intensive care unit patients with pneumococcal meningitis&#58; The PNEUMOREA prospective multicenter study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.CCM.0000239434.26669.65"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "2758"
                        "paginaFinal" => "2765"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa040845"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "1849"
                        "paginaFinal" => "1859"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acute community-acquired bacterial meningitis in adults admitted to the intensive care unit&#58; Clinical manifestations&#44; management and prognostic factors&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-003-1935-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "1967"
                        "paginaFinal" => "1973"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "New rapid antigen test for diagnosis of pneumococcal meningitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "357"
                        "paginaInicial" => "1499"
                        "paginaFinal" => "1500"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Corticosteroids for acute bacterial meningitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD004405.pub2"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "CD004405"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dexamethasone in adults with bacterial meningitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa021334"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "347"
                        "paginaInicial" => "1549"
                        "paginaFinal" => "1556"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dexamethasone in adults with bacterial meningitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa021334"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "347"
                        "paginaInicial" => "1549"
                        "paginaFinal" => "1556"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Community-acquired bacterial meningitis in adults&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMra052116"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "354"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Community-acquired bacterial meningitis in adults&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMra052116"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "354"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infective endocarditis in adults&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMra010082"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "345"
                        "paginaInicial" => "1318"
                        "paginaFinal" => "1330"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infective endocarditis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(03)15266-X"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "363"
                        "paginaInicial" => "139"
                        "paginaFinal" => "149"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/313753"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "633"
                        "paginaFinal" => "638"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infective endocarditis&#58; Diagnosis&#44; antimicrobial therapy&#44; and management of complications&#58; A statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever&#44; Endocarditis&#44; and Kawasaki Disease&#44; Council on Cardiovascular Disease in the Young&#44; and the Councils on Clinical Cardiology&#44; Stroke&#44; and Cardiovascular Surgery and Anesthesia&#44; American Heart Association&#58; Endorsed by the Infectious Diseases Society of America&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.105.165564"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "e394"
                        "paginaFinal" => "e434"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complications of native and prosthetic valve infective endocarditis&#58; Update in 2006&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Infect Dis Rep"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "280"
                        "paginaFinal" => "288"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infective endocarditis in intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infect Dis Clin North Am"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "273"
                        "paginaFinal" => "295"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis&#58; Report of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/431979"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "507"
                        "paginaFinal" => "514"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Staphylococcus aureus endocarditis&#58; A consequence of medical progress&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.293.24.3012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "293"
                        "paginaInicial" => "3012"
                        "paginaFinal" => "3021"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Estudio multic&#233;ntrico de las complicaciones infecciosas en adictos a drogas por v&#237;a parenteral en Espa&#241;a&#58; an&#225;lisis final de 17&#46;592 casos &#40;1977&#8211;1991&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "532"
                        "paginaFinal" => "539"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Analysis of mortality and risk factors associated with native valve endocarditis in drug users&#58; The importance of vegetation size&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2005.02.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "150"
                        "paginaInicial" => "1099"
                        "paginaFinal" => "1106"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endocarditis infecciosa en heroin&#243;manos en la provincia de C&#225;diz&#46; Un estudio multic&#233;ntrico sobre 150 episodios&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "98"
                        "paginaInicial" => "521"
                        "paginaFinal" => "526"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Right-sided endocarditis in intravenous drug users&#46; Prognostic features in 102 episodes&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "560"
                        "paginaFinal" => "566"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complicated left-sided native valve endocarditis in adults&#58; Risk classification for mortality&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.289.15.1933"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "289"
                        "paginaInicial" => "1933"
                        "paginaFinal" => "1940"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Impact of valve surgery on 6-month mortality in adults with complicated&#44; left-sided native valve endocarditis&#58; A propensity analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.290.24.3207"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "290"
                        "paginaInicial" => "3207"
                        "paginaFinal" => "3214"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Use of surgery in patients with native valve infective endocarditis&#58; Results from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2005.03.057"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "150"
                        "paginaInicial" => "1092"
                        "paginaFinal" => "1098"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Risk of embolism and death in infective endocarditis&#58; Prognostic value of echocardiography&#58; A prospective multicenter study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/CIRCULATIONAHA.104.493155"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "112"
                        "paginaInicial" => "69"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical characteristics and outcome of aortic endocarditis with periannular abscess in the International Collaboration on Endocarditis Merged Database&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjcard.2005.05.056"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Cardiol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "976"
                        "paginaFinal" => "981"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis&#58; Clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehi034"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "288"
                        "paginaFinal" => "297"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Influence of human immunodeficiency virus 1 infection and degree of immunosuppression in the clinical characteristics and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "158"
                        "paginaInicial" => "2043"
                        "paginaFinal" => "2050"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term results after cardiac surgery in patients infected with the human immunodeficiency virus type-1 &#40;HIV-1&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Cardiothorac Surg"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "1007"
                        "paginaFinal" => "1016"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prosthetic valve endocarditis&#46; Analysis of factors affecting outcome of therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Thorac Cardiovasc Surg"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "776"
                        "paginaFinal" => "783"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical outcome and long-term prognosis of late prosthetic valve endocarditis&#58; A 20-year experience&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "381"
                        "paginaFinal" => "386"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The use and effect of surgical therapy for prosthetic valve infective endocarditis&#58; A propensity analysis of a multicenter&#44; international cohort&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ahj.2005.01.023"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Heart J"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "150"
                        "paginaInicial" => "1086"
                        "paginaFinal" => "1091"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Definition&#44; clinical profile&#44; microbiological spectrum&#44; and prognostic factors of early-onset prosthetic valve endocarditis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/eurheartj/ehl486"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur Heart J"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "760"
                        "paginaFinal" => "765"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognostic factors in 61 cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International Collaboration on Endocarditis merged database&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/383035"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "1323"
                        "paginaFinal" => "1327"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.297.12.1354"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "297"
                        "paginaInicial" => "1354"
                        "paginaFinal" => "1361"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Risk factors and outcome in European cardiac surgery&#58; Analysis of the EuroSCORE multinational database of 19 030 patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Cardiothorac Surg"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "816"
                        "paginaFinal" => "822"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Preoperative risk stratification in infective endocarditis&#46; Does the EuroSCORE model work&#63; Preliminary results&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejcts.2007.04.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Cardiothorac Surg"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "281"
                        "paginaFinal" => "285"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infective endocarditis in the intensive care unit&#58; Clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-004-2436-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "2046"
                        "paginaFinal" => "2052"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complicated infective endocarditis necessitating ICU admission&#58; Clinical course and prognosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "149"
                        "paginaFinal" => "154"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Indications for cardiac surgery in patients with active infective endocarditis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "138"
                        "paginaFinal" => "148"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective endocarditis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Infect Dis Clin North Am"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "453"
                        "paginaFinal" => "475"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Withdrawing life support from mechanically ventilated recipients of bone marrow transplants&#58; A case for evidence-based guidelines&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "125"
                        "paginaInicial" => "625"
                        "paginaFinal" => "633"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Identification of poor prognostic features among patients requiring mechanical ventilation after hematopoietic stem cell transplantation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Blood"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "98"
                        "paginaInicial" => "3234"
                        "paginaFinal" => "3240"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcome from mechanical ventilation after autologous peripheral blood stem cell transplantation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "188"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcomes following mechanical ventilation in children undergoing bone marrow transplantation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/sj.bmt.1701417"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bone Marrow Transplant"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "787"
                        "paginaFinal" => "794"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcome of bone marrow transplantation patients requiring mechanical ventilation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "1014"
                        "paginaFinal" => "1017"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib74"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Predictive factors of intensive care unit admission in patients with haematological malignancies and pneumonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-004-2237-1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "965"
                        "paginaFinal" => "971"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib75"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support&#58; Impact of noninvasive mechanical ventilatory support&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "519"
                        "paginaFinal" => "525"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib76"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcome in noninvasively and invasively ventilated hematologic patients with acute respiratory failure&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.126.4.1299"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "1299"
                        "paginaFinal" => "1306"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib77"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Characteristics and outcomes of cancer patients requiring mechanical ventilatory support for &#62;24hrs&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "520"
                        "paginaFinal" => "526"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib78"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Respiratory status deterioration during G-CSF-induced neutropenia recovery&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/sj.bmt.1705037"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bone Marrow Transplant"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "245"
                        "paginaFinal" => "250"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib79"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates&#44; fever&#44; and acute respiratory failure&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200102153440703"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "344"
                        "paginaInicial" => "481"
                        "paginaFinal" => "487"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib80"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Jim&eacute;nez-Jambrina M, Espigado I, Ruiz-P&eacute;rez M, Rovira M, Martino R, Oriol A, et al y RESITRA. Incidencia, etiolog&iacute;a y pron&oacute;stico de la neumon&iacute;a en los receptores de trasplante alog&eacute;nico de progenitores hematopoy&eacute;ticos. XII Congreso de la Sociedad Espa&ntilde;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&iacute;a Cl&iacute;nica (SEIMC) Valencia, 2006."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Jim&#233;nez-Jambrina M&#44; Espigado I&#44; Ruiz-P&#233;rez M&#44; Rovira M&#44; Martino R&#44; Oriol A&#44; et al y RESITRA&#46; Incidencia&#44; etiolog&#237;a y pron&#243;stico de la neumon&#237;a en los receptores de trasplante alog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos&#46; XII Congreso de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; Valencia&#44; 2006&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib81"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "2194"
                        "paginaFinal" => "2201"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib82"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Aguilar-Guisado M, Cordero E, Cisneros JM, Espigado I, Noguer M, Parody R, Pach&oacute;n J. Epidemiological, clinical and prognostic features of febrile neutropenia in cancer patients. 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Copenhage, Abril 2005."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Aguilar-Guisado M&#44; Cordero E&#44; Cisneros JM&#44; Espigado I&#44; Noguer M&#44; Parody R&#44; Pach&#243;n J&#46; Epidemiological&#44; clinical and prognostic features of febrile neutropenia in cancer patients&#46; 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases&#46; Copenhage&#44; Abril 2005&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib83"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Impact of neutropenia duration on short-term mortality in neutropenic critically ill cancer patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-002-1528-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "1775"
                        "paginaFinal" => "1780"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib84"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcome in critically ill medical patients treated with renal replacement therapy for acute renal failure&#58; Comparison between patients with and those without haematological malignancies&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/ndt/gfh637"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "552"
                        "paginaFinal" => "558"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib85"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Multiple organ failure and outcome of critically ill patients with haematological malignancy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Anaesthesiol Scand"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "301"
                        "paginaFinal" => "306"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib86"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Sequential organ failure predicts mortality of patients with a haematological malignancy needing intensive care&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1600-0609.2005.00418.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Haematol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "511"
                        "paginaFinal" => "516"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib87"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcome in severely ill patients with hematological malignancies who received intravenous chemotherapy in the intensive care unit&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-005-2836-5"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "93"
                        "paginaFinal" => "99"
                        "link" => array:1 [ …1]
                        "itemHostRev" => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib88"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection HIV Outpatient Study Investigators&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199803263381301"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "338"
                        "paginaInicial" => "853"
                        "paginaFinal" => "860"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib89"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Impact of combination therapy for HIV infection on inpatient census&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199705223362117"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "336"
                        "paginaInicial" => "1531"
                        "paginaFinal" => "1532"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib90"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The cost effectiveness of combination antiretroviral therapy for HIV disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200103153441108"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "344"
                        "paginaInicial" => "824"
                        "paginaFinal" => "831"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib91"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Survival of persons with and without HIV infection in Denmark&#44; 1995-2005&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                         …5
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib92"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Documento de consenso GESIDA&#47;GESITRA-SEIMC&#44; SPNS y ONT sobre trasplante de &#243;rgano s&#243;lido en pacientes infectados por el VIH en Espa&#241;a&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib93"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Crothers K, Huang L. Critical care of patients with HIV. In: Peiperl L, Coffey S, Volberding P, editores. HIV InSite Knowledge Base 2006. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-03-01."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Crothers K&#44; Huang L&#46; Critical care of patients with HIV&#46; In&#58; Peiperl L&#44; Coffey S&#44; Volberding P&#44; editores&#46; HIV InSite Knowledge Base 2006&#46; http&#58;&#47;&#47;hivinsite&#46;ucsf&#46;edu&#47;InSite&#63;page&#61;kb-03-03-01&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib94"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensive care of patients with HIV infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMra050836"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib95"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Impact of HAART advent on admission patterns and survival in HIV-infected patients admitted to an intensive care unit&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib96"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Characteristics and outcomes of HIV-infected patients in the ICU&#58; Impact of the highly active antiretroviral treatment era&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-004-2158-z"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib97"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcome of critically ill human immunodeficiency virus-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/0885066605281087"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib98"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Spanish cohort of na&#239;ve HIV-infected patients &#40;CoRIS&#41;&#58; Rationale&#44; organization and initial results&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib99"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Late diagnosis of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy&#58; Consequences for AIDS incidence&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib100"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensive care of human immunodeficiency virus-infected patients during the era of highly active antiretroviral therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.2111025"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib101"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical course&#44; prognostic factors&#44; and outcome prediction for HIV patients in the ICU&#46; The PIP &#40;Pulmonary complications&#44; ICU support&#44; and prognostic factors in hospitalized patients with HIV&#41; study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib102"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Indication&#44; outcome and follow up of intensive care in patients with HIV-infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib103"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcomes of intensive care for patients with human immunodeficiency virus infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib104"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "ICU admission in patients infected with the human immunodeficiency virus-a multicentre survey&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib105"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Predictors of short- and long-term survival in HIV-infected patients admitted to the ICU&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib106"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensive care of patients with HIV infection&#58; Utilization&#44; critical illnesses&#44; and outcomes&#46; Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.155.1.9001291"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib107"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "AIDS in a medical intensive care unit&#58; Immediate prognosis and long-term survival&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib108"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognostic score of short-term survival in HIV-infected patients admitted to medical intensive care units&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib109"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of highly active antiretroviral therapy on hospitalization characteristics of HIV-infected patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10096-002-0792-3"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib110"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensive care in patients with HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib111"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Improvements in outcomes of acute respiratory failure for patients with human immunodeficiency virus-related Pneumocystis carinii pneumonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.162.2.9909014"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib112"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Improved survival with highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.aids.0000042946.95433.90"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib113"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The importance of bacterial sepsis in intensive care unit patients with acquired immunodeficiency syndrome&#58; Implications for future care in the age of increasing antiretroviral resistance&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib114"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Open the intensive care unit doors to HIV-infected patients with sepsis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/cc3923"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib115"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognostic evaluation of bacteremia and fungemia in patients with acquired immunodeficiency syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10096-002-0700-x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib116"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Increasing mortality due to end-stage liver disease in patients with human immunodeficiency virus infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/318501"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib117"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Increasing impact of chronic viral hepatitis on hospital admissions and mortality among HIV-infected patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/08892220152644160"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib118"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Natural history of chronic hepatitis B in co-infected patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jhep.2005.11.015"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/0213005X/0000002700000006/v0_201307121318/S0213005X09001384/v0_201307121319/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "15263"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Documento de consenso"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/0213005X/0000002700000006/v0_201307121318/S0213005X09001384/v0_201307121319/es/28v27n06a13139089pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213005X09001384?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2008.05.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	26	1	27
2024 Octubre	265	13	278
2024 Septiembre	213	6	219
2024 Agosto	175	13	188
2024 Julio	208	14	222
2024 Junio	187	6	193
2024 Mayo	227	10	237
2024 Abril	254	6	260
2024 Marzo	345	11	356
2024 Febrero	418	4	422
2024 Enero	704	10	714
2023 Diciembre	687	3	690
2023 Noviembre	604	9	613
2023 Octubre	724	20	744
2023 Septiembre	279	5	284
2023 Agosto	321	7	328
2023 Julio	661	12	673
2023 Junio	1128	20	1148
2023 Mayo	553	16	569
2023 Abril	366	7	373
2023 Marzo	235	14	249
2023 Febrero	233	27	260
2023 Enero	214	12	226
2022 Diciembre	247	16	263
2022 Noviembre	165	24	189
2022 Octubre	278	19	297
2022 Septiembre	220	32	252
2022 Agosto	202	37	239
2022 Julio	177	26	203
2022 Junio	226	25	251
2022 Mayo	201	21	222
2022 Abril	248	21	269
2022 Marzo	248	42	290
2022 Febrero	199	16	215
2022 Enero	215	24	239
2021 Diciembre	219	29	248
2021 Noviembre	234	24	258
2021 Octubre	310	27	337
2021 Septiembre	306	27	333
2021 Agosto	306	29	335
2021 Julio	358	21	379
2021 Junio	337	31	368
2021 Mayo	424	27	451
2021 Abril	905	67	972
2021 Marzo	559	50	609
2021 Febrero	468	33	501
2021 Enero	385	44	429
2020 Diciembre	352	16	368
2020 Noviembre	396	40	436
2020 Octubre	278	17	295
2020 Septiembre	346	28	374
2020 Agosto	331	18	349
2020 Julio	281	19	300
2020 Junio	303	30	333
2020 Mayo	377	28	405
2020 Abril	458	30	488
2020 Marzo	532	35	567
2020 Febrero	266	30	296
2020 Enero	285	31	316
2019 Diciembre	180	24	204
2019 Noviembre	207	18	225
2019 Octubre	233	19	252
2019 Septiembre	230	13	243
2019 Agosto	148	18	166
2019 Julio	220	24	244
2019 Junio	228	50	278
2019 Mayo	496	115	611
2019 Abril	403	74	477
2019 Marzo	192	22	214
2019 Febrero	160	20	180
2019 Enero	110	16	126
2018 Diciembre	104	33	137
2018 Noviembre	163	13	176
2018 Octubre	238	3	241
2018 Septiembre	137	24	161
2018 Agosto	98	36	134
2018 Julio	54	29	83
2018 Junio	89	22	111
2018 Mayo	94	19	113
2018 Abril	142	17	159
2018 Marzo	142	10	152
2018 Febrero	162	11	173
2018 Enero	103	11	114
2017 Diciembre	109	10	119
2017 Noviembre	188	13	201
2017 Octubre	146	9	155
2017 Septiembre	109	10	119
2017 Agosto	119	6	125
2017 Julio	109	7	116
2017 Junio	117	30	147
2017 Mayo	158	13	171
2017 Abril	118	15	133
2017 Marzo	158	30	188
2017 Febrero	297	14	311
2017 Enero	139	11	150
2016 Diciembre	113	24	137
2016 Noviembre	214	9	223
2016 Octubre	144	21	165
2016 Septiembre	155	19	174
2016 Agosto	138	14	152
2016 Julio	107	8	115
2016 Junio	119	18	137
2016 Mayo	106	13	119
2016 Abril	145	18	163
2016 Marzo	161	10	171
2016 Febrero	66	9	75
2016 Enero	94	10	104
2015 Diciembre	55	12	67
2015 Noviembre	66	10	76
2015 Octubre	98	11	109
2015 Septiembre	75	10	85
2015 Agosto	83	7	90
2015 Julio	71	6	77
2015 Junio	58	8	66
2015 Mayo	115	7	122
2015 Abril	113	17	130
2015 Marzo	111	11	122
2015 Febrero	72	5	77
2015 Enero	59	5	64
2014 Diciembre	66	6	72
2014 Noviembre	82	3	85
2014 Octubre	74	2	76
2014 Septiembre	49	6	55
2014 Agosto	80	1	81
2014 Julio	57	7	64
2014 Junio	59	6	65
2014 Mayo	33	3	36
2014 Abril	46	6	52
2014 Marzo	47	4	51
2014 Febrero	43	1	44
2014 Enero	54	6	60
2013 Diciembre	85	3	88
2013 Noviembre	40	8	48
2013 Octubre	56	17	73
2013 Septiembre	52	14	66
2013 Agosto	68	31	99
2013 Julio	84	11	95
2009 Mayo	1955	0	1955

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter