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Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Infecciones en el pie diabético: importancia de las resistencias bacterianas
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Infecciones en el pie diabético: importancia de las resistencias bacterianas
Diabetic foot infections: the importance of bacterial resistance
José Barberána
a Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España.
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Por otro lado&#44; la vasculopat&#237;a es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones graves<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los microorganismos causales de estas infecciones proceden de la flora cut&#225;nea e intestinal del propio paciente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> es el m&#225;s prevalente de todos&#46; Pero existen variaciones en funci&#243;n del tipo de infecci&#243;n y determinadas situaciones del paciente&#46; En las infecciones superficiales&#44; agudas y leves predominan los cocos grampositivos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y los estreptococos betahemol&#237;ticos&#44; sobre todo del grupo A y B&#41;&#44; mientras que las m&#225;s profundas y graves suelen ser polimicrobianas con cocos grampositivos&#44; bacilos gramnegativos &#40;enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41; y anaerobios &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> spp&#46;&#41;&#46; Los anaerobios se hallan&#44; sobre todo&#44; en presencia de isquemia o necrosis y generalmente formando parte de infecciones mixtas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Los pacientes con &#250;lceras cr&#243;nicas suelen tener infecciones polimicrobianas y los que&#44; adem&#225;s&#44; han recibido antibi&#243;ticos recientemente&#44; manipulaci&#243;n quir&#250;rgica o han estado hospitalizados o en centros sociosanitarios acaban por ser colonizados o infectados por microorganismos multirresistentes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina &#40;SARM&#41;&#44; estafilococos coagulasa negativos &#40;ECN&#41;&#44; enterococos&#44; enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido &#40;BLEE&#41;&#44; bacilos gramnegativos no fermentadores como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> &#40;particularmente en &#250;lceras exudativas o tratadas con vendajes h&#250;medos o hidroterapia&#41; e incluso hongos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n en el pie diab&#233;tico puede ser dif&#237;cil en algunas situaciones&#44; por lo que tiene gran importancia la relaci&#243;n entre el microorganismo aislado y la cl&#237;nica del paciente&#46; En las &#250;lceras cr&#243;nicas&#44; la infecci&#243;n se caracteriza por la aparici&#243;n de secreci&#243;n purulenta acompa&#241;ada de al menos dos signos inflamatorios&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico se complica si los signos locales y sist&#233;micos de infecci&#243;n son poco evidentes o est&#225;n ausentes por la vasculopat&#237;a&#44; neuropat&#237;a y alteraci&#243;n de la funci&#243;n leucocitaria&#46; Por esto&#44; otros datos como retraso de la cicatrizaci&#243;n&#44; coloraci&#243;n anormal&#44; tejido de granulaci&#243;n friable o mal olor pueden sugerir infecci&#243;n de la &#250;lcera&#46; Para m&#225;s confusi&#243;n&#44; en algunos pacientes los signos inflamatorios est&#225;n provocados por alteraciones neurop&#225;ticas&#44; como la artropat&#237;a de Charcot&#44; y no por la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Desde el punto de vista microbiol&#243;gico&#44; la distinci&#243;n entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n en una &#250;lcera cr&#243;nica tampoco es siempre factible&#46; La colonizaci&#243;n es la norma en las &#250;lceras del pie diab&#233;tico y generalmente no interfiere la cicatrizaci&#243;n&#46; Cuando la carga bacteriana es &#8805;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> ufc&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> o g de tejido &#40;colonizaci&#243;n cr&#237;tica&#41;&#44; se considera que los microorganismos son capaces de sobrepasar los mecanismos defensivos&#44; retrasar la cicatrizaci&#243;n&#44; invadir los tejidos y producir una infecci&#243;n&#46; No obstante&#44; algunos pat&#243;genos&#44; por su virulencia&#44; tienen la capacidad de producir infecciones con carga bacteriana m&#225;s baja&#44; como sucede con <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#46;</span> Otros datos microbiol&#243;gicos que tambi&#233;n sugieren infecci&#243;n son&#58; aislamiento del microorganismo en cultivo puro o de forma repetida y presencia de neutr&#243;filos junto a bacterias en la tinci&#243;n de Gram<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La rentabilidad del cultivo depende del tipo de muestra y su manipulaci&#243;n&#46; Es preferible obviar las muestras tomadas con torunda de la superficie de la &#250;lcera&#44; ya que no ayuda a distinguir entre pat&#243;genos y contaminantes&#44; ni a recuperar microorganismos anaerobios y de dif&#237;cil crecimiento&#46; Las mejores muestras son las obtenidas por raspado o biopsia del fondo de la &#250;lcera y la aspiraci&#243;n con jeringa de las colecciones purulentas<span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span>&#46; En caso de sospecha de osteomielitis se aconseja biopsia abierta o percut&#225;nea&#44; aunque no siempre es posible hacerla y no est&#225; exenta de falsos positivos por contaminaci&#243;n durante el procedimiento y falsos negativos por tratamientos antimicrobianos previos o toma en una zona no infectada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Por otro lado&#44; las muestras se deben remitir al laboratorio cuanto antes en las mejores condiciones posibles y procesar para que crezcan todos los microorganismos causales<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12</span>&#46; La realizaci&#243;n de cultivos cuantitativos en vez de cualitativos mejora la sensibilidad y valor predictivo positivo&#46; Sin embargo&#44; por su complejidad pueden sustituirse por los semicuantitativos&#44; m&#225;s f&#225;ciles de hacer y con los que se obtienen unos resultados similares<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; tambi&#233;n se ha usado para detectar microorganismos de crecimiento lento o dif&#237;ciles de cultivar&#44; intentar discriminar la colonizaci&#243;n de la infecci&#243;n y buscar determinantes gen&#233;ticos de resistencia bacteriana<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antimicrobiano en el pie diab&#233;tico s&#243;lo est&#225; indicado si existen signos cl&#237;nicos locales o sist&#233;micos de infecci&#243;n&#46; Est&#225; condicionado por la isquemia&#44; que dificulta la llegada del antimicrobiano al foco infeccioso&#44; el deterioro de la funci&#243;n leucocitaria y la potencial insuficiencia renal de los diab&#233;ticos&#46; El inicio del tratamiento es normalmente emp&#237;rico y en la elecci&#243;n del antibi&#243;tioco&#44; la forma y el lugar de administraci&#243;n influye decisivamente la gravedad de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;17</span>&#46; En las infecciones agudas leves siempre hay tiempo de rectificar y se aconsejan antibi&#243;ticos orales con espectro reducido a cocos grampositivos y de buena biodisponibilidad oral&#46; En las infecciones moderadas o graves es obligatoria la hospitalizaci&#243;n del paciente y la administraci&#243;n por v&#237;a intravenosa de antimicrobianos de amplio espectro con actividad para cocos grampositivos y bacilos gramnegativos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;17</span>&#46; La cobertura para anaerobios se aconseja en caso de lesiones necrosantes y la de microorganismos multirresistentes en infecciones graves si existe alguno de los factores de riesgo antes descritos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;17&#44;18</span>&#46; Una vez conocido el agente causal y su sensibilidad&#44; sobre todo si el aislamiento es en cultivo puro&#44; se har&#225;n los cambios pertinentes para adecuar el tratamiento&#46; Ante el fracaso de una terapia correcta&#44; hay que valorar la necesidad de cirug&#237;a y la existencia de microorganismos causales no aislados por un mal procedimiento de las muestras o por ser de dif&#237;cil crecimiento<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Uno de los grandes problemas actuales de la antibioterapia emp&#237;rica inicial es el riesgo de fracaso por la presencia de microorganismos resistentes&#46; La probabilidad de acertar desde el principio es mucho mayor si se conoce la prevalencia local de los microorganismos causales y sus patrones de sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En este n&#250;mero de la revista  Enfermedades   Infecciosas   y   Microbiolog&#237;a   Cl&#237;nica &#44; Mart&#237;nez G&#243;mez et al presentan un estudio de prevalencia de los microorganismos causales de las infecciones del pie diab&#233;tico&#46; Se realiz&#243; en 62 pacientes diab&#233;ticos con infecciones moderadas o graves y la mayor&#237;a de ellos hab&#237;an recibido antibi&#243;ticos en el mes anterior<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La infecci&#243;n fue monomicrobiana en casi el 60&#37; de los casos y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> fue el pat&#243;geno m&#225;s prevalente &#40;33&#37;&#41;&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#46; En cuanto a los anaerobios&#44; s&#243;lo se observaron en 9 casos de 41&#44; generalmente en cultivo mixto&#46; El 38&#37; de los <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> fueron SARM y la mayor&#237;a se aislaron en cultivo puro &#40;p&#60;0&#44;05&#41; y en aspirados&#46; Por el contrario&#44; los enterococos y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> se obtuvieron en m&#225;s de la mitad de los casos junto a otros pat&#243;genos y en exudados&#46; Respecto a los bacilos gramnegativos&#44; cerca del 30&#37; de los <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> eran resistentes a amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico y ciprofloxacino&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio est&#225;n en consonancia con otros publicados en los &#250;ltimos a&#241;os y vienen a demostrar el aumento progresivo de pat&#243;genos multirresistentes en el pie diab&#233;tico&#44; particularmente de SARM<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; A pesar de esta realidad&#44; la pol&#233;mica contin&#250;a sobre cu&#225;l es el significado patog&#233;nico de cada uno de &#233;stos y si es el mismo en todos los pacientes donde se a&#237;slan&#46; &#191;Se deben tratar todos y siempre&#63; Esta pregunta a&#250;n no se ha resuelto y la respuesta afirmativa est&#225; limitada por la repercusi&#243;n que tiene en el incremento de resistencias y costes sanitarios&#46; De momento&#44; la gravedad de la infecci&#243;n&#44; los factores de riesgo de pat&#243;genos multirresistentes y su aislamiento en cultivo puro son los principales datos que se deben valorar para tomar la decisi&#243;n final&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 204 7 211
2024 Octubre 1887 40 1927
2024 Septiembre 1768 33 1801
2024 Agosto 1740 23 1763
2024 Julio 1694 36 1730
2024 Junio 1660 37 1697
2024 Mayo 1865 61 1926
2024 Abril 1682 37 1719
2024 Marzo 1555 52 1607
2024 Febrero 1304 22 1326
2024 Enero 1705 31 1736
2023 Diciembre 1430 27 1457
2023 Noviembre 1815 46 1861
2023 Octubre 1839 48 1887
2023 Septiembre 1439 43 1482
2023 Agosto 1189 28 1217
2023 Julio 1084 19 1103
2023 Junio 1045 26 1071
2023 Mayo 1266 39 1305
2023 Abril 946 49 995
2023 Marzo 1000 101 1101
2023 Febrero 739 67 806
2023 Enero 547 44 591
2022 Diciembre 484 55 539
2022 Noviembre 824 62 886
2022 Octubre 748 47 795
2022 Septiembre 1559 69 1628
2022 Agosto 583 35 618
2022 Julio 524 45 569
2022 Junio 423 55 478
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2017 Agosto 47 4 51
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2016 Junio 64 12 76
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2016 Abril 31 26 57
2016 Marzo 41 11 52
2016 Febrero 44 15 59
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2015 Diciembre 45 14 59
2015 Noviembre 64 15 79
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