Diagnóstico a primera vista
Nódulos cutáneos múltiples, pancitopenia y nódulo pulmonar en un paciente con virus de la inmunodeficiencia humana
Multiple skin nodules, pancytopenia, and a solitary lung nodule in an HIV-infected patient
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Entre sus antecedentes destacaban tuberculosis pulmonar y ganglionar, trombosis portal, hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C con hipertensión portal (Child A6) y fibroelastometría de 7,3 Kpascales, infección por VIH en el grupo C-3 de la CDC (nadir de linfocitos CD4: 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/mcl) con múltiples fracasos por mala adherencia, aunque con carga viral indetectable y cifras de linfocitos CD4 estabilizadas por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/mcl en el año anterior al ingreso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se observó una esplenomegalia no dolorosa de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin hepatomegalia asociada y estable desde 3 años antes, así como 14 lesiones nodulares diseminadas, de consistencia firme y coloración marrón violácea, con predominio en la espalda y en las extremidades inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma mostraba los siguientes datos: leucocitos de 3.800/mcl con discreta neutrofilia, hemoglobina de 10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/dl, hematocrito del 33,5% y 128.000/mcl plaquetas. En la bioquímica presentaba elevación aislada de las enzimas de colestasis (gammaglutamil transpeptidasa [GGT] de 739<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y fosfatasa alcalina de 279<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l). Se realizó una ecografía de abdomen en la que se observó una esplenomegalia homogénea de más de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Se realizaron estudios serológicos para el virus de la hepatitis A y B, lúes, toxoplasma y citomegalovirus, que fueron negativos, y serología a leishmania positiva a título 1/80. La situación inmunovirológica al ingreso era la siguiente: CD4 de 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/mcl, carga viral menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias/ml.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, se procedió a la toma de biopsia mediante <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, de 2 lesiones en la pierna derecha y el muslo izquierdo para evaluación histológica y microbiológica.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y evolución</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histológicos fueron similares en ambas muestras, y mostró una proliferación nodular dérmica de células epitelioides y fusiformes, dispuestas en cortos fascículos entremezclados, y gruesos haces de colágeno hialinizado en la periferia. Inmunohistoquímicamente se detectó positividad para el factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">xiii</span> y negatividad para CD31, CD34 y actina. En el interior de la mayoría de las células epitelioides se observó la existencia de pequeñas inclusiones redondeadas basofílicas intracitoplasmáticas que se tiñeron intensamente con Giemsa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de dermatofibromas eruptivos múltiples parasitados por leishmania en paciente con infección por VIH y leishmaniasis visceral.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteración de los parámetros hematológicos y hepáticos nos permitió asumir la afectación visceral, y no se programó la realización del aspirado de médula ósea. Se instauró un ciclo terapéutico con anfotericina B liposomal a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 4 días y una nueva dosis semanal en las 4 semanas siguientes, con profilaxis secundaria cada 3 semanas. A los 6 meses y ante la persistencia de las lesiones dérmicas con leishmanias en las muestras histológicas, se repitió un nuevo ciclo de tratamiento y profilaxis posterior. Tras éste, los parámetros hematológicos se normalizaron, las enzimas de colestasis se redujeron (GGT de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y fosfatasa alcalina de 203<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y ecográficamente la esplenomegalia disminuyó a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Se mantuvo tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) (lamivudina [3TC] y lopinavir [LPV]/ritonavir [rtv]), con buen control virológico y cifras de linfocitos CD4 fluctuantes, aunque siempre mayores de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/mcl.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio radiológico de control se observó un nódulo pulmonar de 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro con infiltrado perilesional y nódulos satélites en el segmento posterior del lóbulo superior derecho, sin síntomas asociados y no descrito en estudios previos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Se hizo un seguimiento radiográfico de la lesión y a los 2 meses se realizó una punción de aspiración transtorácica con aguja fina guiada por TAC del nódulo, y se obtuvo como resultado tejido respiratorio con componente inflamatorio y abundantes macrófagos con inclusiones intracitoplasmocitarias compatibles con leishmanias. Se descartaron otras etiologías mediante técnicas de cultivo y tinción. Ante estos hallazgos se inició tratamiento con miltefosina como alternativa terapéutica a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 4 semanas, con resolución completa del proceso pulmonar y desaparición de las leishmanias en las biopsias cutáneas. Finalmente, se produjo la remisión completa de las lesiones cutáneas. Actualmente el paciente mantiene profilaxis con anfotericina liposomal a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg y antimoniato de meglumina a dosis de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas, sin recidivas en 12 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una enfermedad endémica en el sur de Europa, producida por un amplio grupo de protozoos pertenecientes al género <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> sp., con manifestación clínica muy heterogénea y que tiende a agruparse en 3 grandes entidades; cutánea, mucocutánea y visceral. La infección se transmite a través de la inoculación del parásito en la piel en forma de promastigoto mediante la picadura del díptero <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span>. Posteriormente invade los macrófagos de la dermis y puede diseminarse en función fundamentalmente de las características inmunológicas del huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio, la forma clínica más frecuente es la visceral, con especial prevalencia en la población infectada por VIH, en la que la enfermedad puede manifestarse de forma atípica y añadirse a los síntomas clásicos de fiebre, síndrome constitucional y hepatoesplenomegalia, otros propios de la afectación de otros órganos, como el sistema nervioso, el tubo digestivo, los pulmones o la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parasitación de las lesiones cutáneas por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> sp. en pacientes VIH positivos con leishmaniasis visceral es una situación descrita en la literatura médica (el 8–18% de los pacientes con leishmaniasis visceral y VIH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el caso del dermatofibroma, un tipo de tumor fibrohistiocitario benigno poco común, sólo hemos hallado 2 referencias bibliográficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que el dermatofibroma puede obedecer a un proceso inmunorreactivo dérmico frente a estímulos no identificados, mediado por las células presentadoras de antígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. En el caso de nuestro paciente, creemos probable que tanto la alteración del sistema inmunitario como la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> sp. en el interior de las células tumorales han desempeñado un papel fundamental en la patogénesis de las lesiones. La resolución de éstas tras la erradicación del parásito en las biopsias cutáneas apoya esta hipótesis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número y la variedad de manifestaciones cutáneas en la infección por VIH son, a pesar de la instauración del TARGA, mayor que en otros grupos de pacientes. El reconocimiento de éstas, a menudo difícil para el clínico, se presenta como una pieza clave en el diagnóstico precoz de múltiples procesos oportunistas, lo que tiene una repercusión directa en la eficacia del tratamiento y en la consecuente disminución de la incidencia de complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, la aparición de nódulos violáceos múltiples, en el contexto de la infección por VIH, obliga a considerar en el diagnóstico diferencial a otras entidades, como la variante nodular del sarcoma de Kaposi, la sífilis secundaria, la angiomatosis bacilar y otras, sobre la base de datos epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El estudio histológico y microbiológico de las biopsias cutáneas, además de ser fácilmente realizable, permite diferenciar unos procesos de otros de una forma clara y sencilla en la mayoría de las ocasiones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la afectación pulmonar en la leishmaniasis visceral se ha descrito también con más frecuencia en pacientes con infección por VIH (8–25%), y puede presentarse como neumonitis intersticial o nódulo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,8,9</span></a>. En estos casos hay que descartar otras infecciones que pueden asociarse simultáneamente con la enfermedad activa por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> sp. en pacientes con infección por VIH. En nuestro caso, y dados los antecedentes del paciente, descartamos tuberculosis por la tinción y el cultivo negativos para micobacterias en el tejido pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo de la leishmaniasis se basa en la visualización del parásito en una muestra del tejido afectado, con características histoquímicas similares a las descritas en nuestro caso. Los test serológicos son poco sensibles en pacientes con sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección para la leishmaniasis visceral en el paciente con VIH es la anfotericina B liposomal a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg los días 1–5, 10, 17, 24, 31 y 38 hasta una dosis total de 20–60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La respuesta es favorable en el 60–90% de los casos, aunque las recaídas son frecuentes. Como alternativas pueden emplearse antimoniales, pentamidina y miltefosina a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 4 semanas, con tasas de curación de hasta el 95% en el paciente no infectado por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aportamos un caso de coinfección por VIH y <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> sp., con recaída precoz al tratamiento estándar antileishmania y dos presentaciones atípicas (piel y pulmón) en su evolución.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico y evolución" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 979 "Ancho" => 1390 "Tamanyo" => 227313 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones nodulares marrón violáceas diseminadas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 232421 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histiocitos con inclusiones intracitoplasmáticas teñidas con Giemsa compatibles con leishmanias.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 118669 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte axial de la tomografía axial computarizada de tórax, donde se observa un nódulo de 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro con infiltrado perilesional.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leishmaniosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 2 | 13 |
| 2024 Octubre | 29 | 13 | 42 |
| 2024 Septiembre | 44 | 5 | 49 |
| 2024 Agosto | 27 | 16 | 43 |
| 2024 Julio | 21 | 6 | 27 |
| 2024 Junio | 23 | 12 | 35 |
| 2024 Mayo | 35 | 4 | 39 |
| 2024 Abril | 26 | 23 | 49 |
| 2024 Marzo | 52 | 17 | 69 |
| 2024 Febrero | 58 | 9 | 67 |
| 2024 Enero | 55 | 12 | 67 |
| 2023 Diciembre | 65 | 19 | 84 |
| 2023 Noviembre | 79 | 52 | 131 |
| 2023 Octubre | 96 | 21 | 117 |
| 2023 Septiembre | 48 | 21 | 69 |
| 2023 Agosto | 64 | 21 | 85 |
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| 2022 Diciembre | 66 | 5 | 71 |
| 2022 Noviembre | 108 | 25 | 133 |
| 2022 Octubre | 119 | 15 | 134 |
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| 2022 Agosto | 137 | 10 | 147 |
| 2022 Julio | 107 | 12 | 119 |
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| 2022 Mayo | 77 | 7 | 84 |
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| 2022 Marzo | 135 | 15 | 150 |
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| 2022 Enero | 87 | 6 | 93 |
| 2021 Diciembre | 73 | 12 | 85 |
| 2021 Noviembre | 80 | 12 | 92 |
| 2021 Octubre | 75 | 8 | 83 |
| 2021 Septiembre | 52 | 14 | 66 |
| 2021 Agosto | 74 | 11 | 85 |
| 2021 Julio | 66 | 11 | 77 |
| 2021 Junio | 59 | 9 | 68 |
| 2021 Mayo | 90 | 20 | 110 |
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| 2020 Noviembre | 96 | 18 | 114 |
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| 2020 Septiembre | 48 | 14 | 62 |
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| 2016 Diciembre | 61 | 8 | 69 |
| 2016 Noviembre | 87 | 17 | 104 |
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| 2014 Diciembre | 106 | 5 | 111 |
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