Diagnóstico a primera vista
Meningitis tras una mordedura de perro
Meningitis following a dog bite
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En los últimos 2 días presentaba vómitos, diarrea y una erupción cutánea eritematosa tenue en la espalda, el tronco y los brazos. El paciente trabajaba en el cuidado de animales de granja. En la exploración destacaba una temperatura de 37,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, una discreta rigidez de la nuca y la presencia de 2 lesiones cutáneas en la mano izquierda compatibles con mordedura sin signos de infección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Al reinterrogar al paciente, refería que una semana antes del inicio de los síntomas su perro, que estaba correctamente vacunado, lo había mordido. Las pruebas complementarias mostraban los siguientes resultados: leucocitos 16,3×10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/dl; plaquetas 721×10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/dl; sodio 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, y proteína C reactiva 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se solicitó una tomografía computarizada craneal que fue normal y se realizó una punción lumbar. La presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y el análisis citobioquímico mostraba: leucocitos 280/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (el 75% polimorfonucleares), proteínas 122,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y glucosa 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. En la tinción de Gram del LCR no se visualizó ningún microorganismo.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En urgencias se solicitaron 2 hemocultivos y ante la sospecha de meningitis bacteriana se instauró tratamiento con ampicilina (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), ceftriaxona (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y dexametasona (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Además, se le administró una dosis de vacuna antitétanica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubación del LCR a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C con el 5% de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, se inició un moderado crecimiento en agar chocolate y muy escaso crecimiento en agar sangre de unas colonias diminutas y morfología macroscópica regular. La tinción de Gram de las colonias mostraba unos bacilos curvados, filamentosos y pleomórficos de tinción de Gram variables. A los 3 días de incubación, la placa de agar chocolate mostraba unas colonias brillantes, pequeñas y con un tenue halo verdoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). La tinción de Gram de esas colonias mostraba unos bacilos gramnegativos de morfología curvada y filamentosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico microbiológico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cepa era oxidasa (Dry slide oxidase<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Beckton-Dickinson) y catalasa (método en portaobjetos con peróxido de hidrógeno al 3%) negativas. El API 20 A (bioMérieux) resultó inconcluente tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubación. Para averiguar si el microorganismo fermentaba la glucosa, la lactosa y la maltosa, se realizó un API NH (bioMérieux, Marcy l’Etoile), en el que no se apreció ningún tipo de reacción. El microorganismo no reducía los nitratos, no hidrolizaba la urea y no producía indol. Por las características macroscópicas y microscópicas, el microorganismo se informó de forma preliminar como probable <span class="elsevierStyleItalic">Capnocytophaga</span> spp.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La betalactamasa mediante Cefinase Nitrocefin discs<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Beckton-Dickinson) fue negativa. En el antibiograma mediante E-test, que se realizó en agar chocolate y se leyó a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubación, las concentraciones mínimas inhibitorias a penicilina, a amoxicilina/ácido clavulánico, a cefotaxima, a imipenem, a ciprofloxacino, a clindamicina y a eritromicina indicaban que la cepa era sensible a todos estos antibióticos (según los criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute para microorganismos con requerimientos especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>) y resistente a la tobramicina mediante disco-placa.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se remitió al Laboratorio de Taxonomía del Centro Nacional de Majadahonda (Dr. Sáez) para su identificación. Tras la secuencia del gen <span class="elsevierStyleItalic">16S rRNA</span>, se identificó como <span class="elsevierStyleItalic">Capnocytophaga canimorsus.</span></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución fue buena. A los 4 días se suspendieron los esteroides, a los 7 días la ceftriaxona y se siguió con ampicilina parenteral durante 15 días. Transcurridos 15 días, el paciente se dio de alta y siguió tratamiento con amoxicilina oral (1 g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante 7 días más. Los hemocultivos fueron negativos a pesar de la incubación prolongada y de diferentes subcultivos en agar chocolate y medio Wilkins con diferentes condiciones de incubación. El paciente se recuperó completamente sin secuelas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Capnocytophaga</span> spp. es un bacilo capnofílico gramnegativo de morfología fusiforme, filamentosa o curvada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> forma parte de la flora normal oral de los perros y los gatos y puede causar en humanos cuadros de sepsis, generalmente tras mordedura de perros o contacto con éstos, y con menor frecuencia endocarditis y meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> plantea más problemas que el resto de las especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Capnocytophaga</span>, y puede presentar una morfología microscópica y macroscópica diferente a otras especies: bacilos pleomórficos, filamentados, curvados y colonias más regulares y brillantes sin el crecimiento deslizante que caracteriza a otras especies del género<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Característicamente, <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> es catalasa positiva, oxidasa positiva, reduce nitratos, no hidroliza la urea y no produce indol. Suele fermentar la glucosa, la lactosa y la maltosa, pero no la rafinosa, la sacarosa ni la insulina; es ortonitrofenilgalactopiranósido positiva e hidroliza la arginina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Nuestra cepa resultó indol negativa, pero oxidasa y catalasa negativas. Por su pobre crecimiento, el género <span class="elsevierStyleItalic">Capnocytophaga</span> puede dar lugar a pruebas falsamente negativas. Por esto, se recomienda confirmar su identificación mediante técnicas moleculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Capnocytophaga</span> es una entidad inusual, se han descrito en la literatura médica aproximadamente una veintena de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Se dispone de varias revisiones de los casos publicados en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En una gran serie de meningitis en adultos de autores españoles encontraron un episodio de meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> en los 675 casos diagnosticados desde 1971 hasta 2006, lo que representa el 0,1% de las meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> sucede tras una exposición a perros y, rara vez, a gatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Preferentemente, los perros muerden a los pacientes, pero puede aparecer la meningitis sin mordedura. El tiempo para el desarrollo de la meningitis tras esta es de unos 7 días (rango: 2–14). Los pacientes presentan una clínica generalmente subaguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6,9</span></a>. Las manifestaciones son similares a las meningitis bacterianas clásicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> con cefalea y meningismo, si bien la temperatura superior a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C está presente en sólo un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Se han descrito 2 casos de sordera asociada a meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>. Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> pueden presentarse con un exantema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>, como ocurrió en el paciente que describimos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las características del LCR, solo en un 20% de los casos de meningitis purulenta adquirida en la comunidad el LCR contiene menos de 1.000 μ/l<span class="elsevierStyleSup">10</span> leucocitos, mientras que en la meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> hasta el 50% contiene menos de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ/l<span class="elsevierStyleSup">10</span> leucocitos. En estas últimas, aunque habitualmente predominan los polimorfonucleares, la proporción de linfocitos es mayor que en las meningitis causadas por patógenos bacterianos clásicos. En cierta manera los hallazgos en el LCR se parecen a los encontrados en meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemocultivos son positivos en el 25% de los pacientes con meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso los hemocultivos resultaron negativos a pesar de la incubación prolongada y de diferentes subcultivos en diversos medios de cultivo y a diferentes condiciones de incubación. La tinción de Gram del LCR es negativa en casi la mitad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, como sucedió en este caso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado inmunitario del huésped parece que desempeña un papel importante en el desarrollo de meningitis u otras infecciones graves por <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Uno de cada 5 casos sucede en pacientes esplenectomizados o con asplenia funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Cabe señalar que la enfermedad puede ser difícil de diagnosticar y pasar desapercibida en algunos casos debido al lento crecimiento del bacilo y a su alta sensibilidad antibiótica. La amoxicilina con o sin ácido clavulánico es el fármaco de elección y se recomienda en casos de mordeduras profundas o pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La duración óptima del tratamiento no está clara; tradicionalmente se recomienda una larga duración (21 días) como en las meningitis por bacilos gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. De las revisiones disponibles se desprende que la mortalidad de la meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> es baja (<5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mordeduras por perros son frecuentes y se estima que el 3–18% se infecta y que un pequeño porcentaje puede complicarse con meningitis, endocarditis, osteomielitis o artritis séptica, como sucedió en este paciente. Para evitar una infección sistémica tras la mordedura de un animal, se debe proceder a la limpieza cuidadosa de la herida con agua y jabón. La profilaxis antibiótica antes de que se produzca la infección es motivo de controversia, pero actualmente se recomienda en mordeduras extensas y anfractuosas, las asociadas a edema de menos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución, las producidas en la cara, sobre los huesos o las articulaciones y en pacientes inmunodeprimidos y diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">C. canimorsus</span> en adultos es poco común y puede presentarse tras la exposición a perros o a gatos, generalmente por mordedura, con un curso subagudo, un LCR con una pleocitosis en general no intensa, con una proporción variable de linfocitos y una tinción de Gram a menudo negativa.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico microbiológico" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Evolución clínica" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 95194 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de la mordedura al ingreso del paciente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 562 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 54355 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa de agar chocolate con colonias pequeñas con un tenue halo verdoso.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 744 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 70932 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción de Gram con bacilos gramnegativos con morfología filamentosa y curvada.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Clinical and Laboratory Standards Institute. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 58 | 2 | 60 |
| 2024 Octubre | 1126 | 13 | 1139 |
| 2024 Septiembre | 1154 | 25 | 1179 |
| 2024 Agosto | 1225 | 24 | 1249 |
| 2024 Julio | 1418 | 27 | 1445 |
| 2024 Junio | 1489 | 25 | 1514 |
| 2024 Mayo | 1591 | 33 | 1624 |
| 2024 Abril | 1605 | 7 | 1612 |
| 2024 Marzo | 1542 | 34 | 1576 |
| 2024 Febrero | 1539 | 39 | 1578 |
| 2024 Enero | 1644 | 27 | 1671 |
| 2023 Diciembre | 1314 | 30 | 1344 |
| 2023 Noviembre | 1310 | 36 | 1346 |
| 2023 Octubre | 1355 | 37 | 1392 |
| 2023 Septiembre | 1080 | 23 | 1103 |
| 2023 Agosto | 1014 | 21 | 1035 |
| 2023 Julio | 981 | 43 | 1024 |
| 2023 Junio | 854 | 37 | 891 |
| 2023 Mayo | 814 | 27 | 841 |
| 2023 Abril | 810 | 22 | 832 |
| 2023 Marzo | 901 | 37 | 938 |
| 2023 Febrero | 935 | 24 | 959 |
| 2023 Enero | 856 | 24 | 880 |
| 2022 Diciembre | 619 | 30 | 649 |
| 2022 Noviembre | 470 | 46 | 516 |
| 2022 Octubre | 475 | 35 | 510 |
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| 2022 Agosto | 436 | 59 | 495 |
| 2022 Julio | 366 | 17 | 383 |
| 2022 Junio | 263 | 32 | 295 |
| 2022 Mayo | 214 | 24 | 238 |
| 2022 Abril | 225 | 25 | 250 |
| 2022 Marzo | 238 | 37 | 275 |
| 2022 Febrero | 178 | 27 | 205 |
| 2022 Enero | 199 | 31 | 230 |
| 2021 Diciembre | 163 | 25 | 188 |
| 2021 Noviembre | 196 | 28 | 224 |
| 2021 Octubre | 168 | 38 | 206 |
| 2021 Septiembre | 131 | 34 | 165 |
| 2021 Agosto | 175 | 34 | 209 |
| 2021 Julio | 184 | 16 | 200 |
| 2021 Junio | 149 | 38 | 187 |
| 2021 Mayo | 172 | 36 | 208 |
| 2021 Abril | 318 | 148 | 466 |
| 2021 Marzo | 166 | 28 | 194 |
| 2021 Febrero | 101 | 21 | 122 |
| 2021 Enero | 117 | 25 | 142 |
| 2020 Diciembre | 137 | 15 | 152 |
| 2020 Noviembre | 178 | 17 | 195 |
| 2020 Octubre | 119 | 14 | 133 |
| 2020 Septiembre | 101 | 8 | 109 |
| 2020 Agosto | 142 | 25 | 167 |
| 2020 Julio | 105 | 17 | 122 |
| 2020 Junio | 208 | 34 | 242 |
| 2020 Mayo | 268 | 15 | 283 |
| 2020 Abril | 220 | 6 | 226 |
| 2020 Marzo | 360 | 10 | 370 |
| 2020 Febrero | 238 | 26 | 264 |
| 2020 Enero | 260 | 31 | 291 |
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| 2019 Octubre | 226 | 14 | 240 |
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| 2019 Agosto | 164 | 21 | 185 |
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| 2018 Noviembre | 49 | 24 | 73 |
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| 2017 Noviembre | 36 | 15 | 51 |
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| 2017 Marzo | 58 | 33 | 91 |
| 2017 Febrero | 46 | 10 | 56 |
| 2017 Enero | 23 | 6 | 29 |
| 2016 Diciembre | 28 | 14 | 42 |
| 2016 Noviembre | 61 | 14 | 75 |
| 2016 Octubre | 74 | 27 | 101 |
| 2016 Septiembre | 87 | 21 | 108 |
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| 2016 Marzo | 40 | 13 | 53 |
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| 2016 Enero | 56 | 23 | 79 |
| 2015 Diciembre | 36 | 19 | 55 |
| 2015 Noviembre | 57 | 18 | 75 |
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| 2015 Enero | 50 | 1 | 51 |
| 2014 Diciembre | 70 | 4 | 74 |
| 2014 Noviembre | 62 | 1 | 63 |
| 2014 Octubre | 77 | 2 | 79 |
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| 2014 Agosto | 53 | 1 | 54 |
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