Carta científica
Endocarditis por Lactobacillus casei/paracasei
Endocarditis due to Lactobacillus casei/paracasei
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Son parte de la flora normal de la cavidad bucal, el tracto gastrointestinal y genitourinario femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su presencia en muestras clínicas pasa frecuentemente desapercibida debido a sus especiales requerimientos de crecimiento y a su elevado tiempo de incubación; en otras ocasiones es incorrectamente identificado por su semejanza morfológica con géneros como <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la mayoría de los casos su aislamiento se considera como contaminación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>, y los casos en que se asocia a infección grave son escasos, entre ellos los más frecuentes son endocarditis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4,9</span></a>, bacteriemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,4–6</span></a> e infecciones localizadas, como abscesos abdominales, peritonitis e infecciones pulmonares<span class="elsevierStyleSup">1</span>, También se ha asociado <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> a meningitis neonatal, a corioamnionitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> y recientemente a artritis séptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La incidencia de estas infecciones ha aumentado, lo que se debe principalmente a 3 factores: incremento del uso de probióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, incremento de la población inmunodeprimida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y uso de la colonoscopia como <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> en el diagnóstico de procesos digestivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico de endocarditis sobre válvula nativa por <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus casei/paracasei</span> con evolución desfavorable y fallecimiento final. Se trata de un varón de 77 años de edad que ingresó por cuadro febril (38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) con escalofríos y tiritona de un mes de evolución sin predominio horario que cedió con paracetamol. No presentó síntomas catarrales evidentes ni vómitos, ni diarrea, ni síndrome miccional. El día previo al ingreso refirió ligero dolor abdominal de características cólicas y desde hacía 2–3 meses presentaba pérdida de peso de unos 8–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (no se había pesado) acompañado de astenia y anorexia. Exploración física con PA de 118/7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, temperatura de 36,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 96%, palidez cutaneomucosa importante, y a la auscultación cardiopulmonar soplo sistólico aórtico eyectivo grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv/vi</span>, rudo en ápex y disminución generalizada del murmullo vesicular. Presentó antecedentes cardiovasculares de hipertensión, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular paroxística, valvulopatía aórtica degenerativa con estenosis moderada y regurgitación ligera, y a nivel digestivo, rectitis ulcerosa y angiodisplasia del colon, razón por la que presentaba anemia crónica; medicado con IECA, diuréticos, hierro y anticoagulantes orales que se sustituyeron por una heparina de bajo peso molecular cuando el paciente ingresó. Había presentado un ingreso previo 2 meses antes con estancia de 4 días por un cuadro de hemorragia digestiva baja con niveles de hemoglobina de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y hematocrito del 21%, que requirió la transfusión de 2 concentrados de hematíes y reposición hidroelectrolítica. Se le realizó una endoscopia digestiva alta (que fue normal) y una colonoscopia donde se evidenciaron múltiples divertículos de pequeño calibre no complicados en el colon izquierdo. En la analítica general de sangre y orina realizada al ingreso destacó sólo una hemoglobina de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, un hematocrito del 28,7% y un pH de 7,47. Se solicitó estudios de hormonas tiroideas, proteinograma, marcadores tumorales, hemocultivos, Mantoux, rosa de Bengala, cultivo de esputo para micobacterias, serología de neumonías atípicas, ecocardiografía, ecografía abdominal y TAC toracoabdominal. En la ecocardiografía transtorácica se observó la doble lesión aórtica y una dudosa vegetación en la cara ventricular aórtica, por lo que se programó la realización de ecocardiografía transesofágica confirmatoria. Tras el informe del crecimiento en ambas tomas del hemocultivo de un cocobacilo grampositivo en cadenas, se realizó otra serie de hemocultivos y se instauró tratamiento antibiótico con penicilina G (2 millones UI/4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i.v.) y gentamicina (320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i.v.). El paciente un día después presentó un cuadro súbito de intranquilidad, náuseas, vómitos, sensación vertiginosa y nistagmo horizontal lento. Se le realizó TAC craneal urgente, en la que se evidenció hemorragia parietooccipital derecha, por lo que se le retiró la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina). Se añadió vancomicina (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) en espera del antibiograma, que se retiró 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después al comprobar que se trataba de un microorganismo resistente a este antimicrobiano, y se aumentó la dosis de penicilina hasta 4 millones UI/4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras 2 series de hemocultivos a los 13 y a los 21 días de evolución no se detectó crecimiento bacteriano. Sin embargo, el paciente continuó con muy mal estado general, fiebre y un importante trabajo respiratorio. Ante la imposibilidad de realizar la ecocardiografía transesofágica programada, se repitió la ecocardiografía transtorácica 20 días más tarde de la primera, y se observó una imagen de tumoración alargada vibrátil en la cara ventricular y una unión mitroaórtica de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm indicativa de vegetación y de endocarditis. Se cambió el tratamiento antibiótico a ampicilina (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i.v.), a piperacilina/tazobactam (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h i.v.) y a vancomicina para cubrir una posible infección nosocomial. Al día siguiente, tras 25 días de ingreso, el paciente entró en fracaso multiorgánico y falleció.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las botellas de las 2 primeras series de hemocultivos, procesados con el sistema Bactec (Becton Dickinson) creció un cocobacilo grampositivo anaerobio facultativo, alfahemolítico, catalasa negativa y resistente a vancomicina. El sistema comercial WIDER (Francisco Soria Melguizo) lo identificó como <span class="elsevierStyleItalic">Pediococcus</span> sp. sensible, entre otros, a penicilina, a gentamicina, a linezolid y a rifampicina (Concentración Mínima Inhibitoria [CMI]: 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml; ≤2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml; ≤0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, y ≤0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, respectivamente) y resistente a vancomicina y a cefotaxima (CMI: >16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml y >4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, respectivamente ). El método E-test confirmó los resultados de la susceptibilidad a penicilina, a vancomicina y a cefotaxima (CMI: 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml; >256<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml, respectivamente). Los sistemas de identificación comerciales BBL CRYSTAL (Becton Dickinson) y API 20 Strep (Biomèrieux) dieron diferentes resultados de identificación que variaron entre los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Leuconostoc</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Pediococcus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Lactococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> con débil porcentaje de discriminación entre ellos. Para su identificación definitiva, la cepa se envió al Laboratorio de Microbiología del Hospital Gregorio Marañón, donde mediante una PCR universal para el gen <span class="elsevierStyleItalic">RNAr 16 S</span> se identificó como «<span class="elsevierStyleItalic">L. casei/paracasei</span>».</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia causada por Lactobacillus spp. no es usual; sin embargo, no debe subestimarse su papel patógeno en los casos en los que se recupera. La endocarditis es la infección que más frecuentemente producen. En una revisión reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se apunta un 100% de curaciones, pero el 36% de los pacientes requirió cirugía. La mortalidad reportada en otras series es superior al 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La susceptibilidad del género <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> a los antimicrobianos es variable y puede ser dependiente de la especie. Las especies más frecuentemente aisladas en casos de endocarditis, <span class="elsevierStyleItalic">L. casei</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus rhamnosus</span>, presentan resistencia a vancomicina.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han usado variados tratamientos antibióticos en casos de endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span>, el tratamiento recibido por la mayoría de los pacientes ha sido penicilina con un aminoglucósido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Con este tratamiento se han obtenido en general buenas respuestas; sin embargo, debido a algunos fallos descritos y al posible aumento en el futuro de cepas resistentes, se recomienda el estudio de susceptibilidad para el tratamiento definitivo. En nuestro caso, en donde la identificación definitiva del microorganismo como género <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> se obtuvo posteriormente mediante PCR universal, la CMI que presentaba penicilina de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml hizo que este antimicrobiano en asociación con el aminoglucósido se considerara el tratamiento de elección para todos los posibles microorganismos que informaban los sistemas automatizados de identificación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso aquí descrito se cumplía con los criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa, 2 series de hemocultivos tomados con un intervalo de más de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h positivos con un microorganismo compatible con endocarditis infecciosa, cardiopatía predisponente e imagen ecocardiográfica indicativa de vegetación, fiebre de más de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y fenómeno vascular (hemorragia intracraneal). Sin embargo, no se puede concluir que la endocarditis haya sido la causa directa de la muerte. De hecho, los hemocultivos se negativizaron con el tratamiento antimicrobiano, aunque el estado general del paciente estaba muy deteriorado y no permitía ni siquiera la realización de la ecocardiografía transtorácica que estaba programada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span> en hemocultivos de pacientes tratados con probióticos o a los que se les realiza colonoscopia o manipulaciones dentales, sobre todo si presentan factores de riesgo específicos, como valvulopatía o inmunodepresión, debe hacer sospechar la existencia de endocarditis producida por esta bacteria habitualmente no patógena.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathogenic relevance of <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus</span>: A retrospective review of over 200 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.P. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 35 | 2 | 37 |
| 2024 Octubre | 226 | 18 | 244 |
| 2024 Septiembre | 226 | 17 | 243 |
| 2024 Agosto | 173 | 17 | 190 |
| 2024 Julio | 162 | 15 | 177 |
| 2024 Junio | 167 | 17 | 184 |
| 2024 Mayo | 233 | 14 | 247 |
| 2024 Abril | 231 | 31 | 262 |
| 2024 Marzo | 242 | 29 | 271 |
| 2024 Febrero | 174 | 26 | 200 |
| 2024 Enero | 193 | 21 | 214 |
| 2023 Diciembre | 128 | 20 | 148 |
| 2023 Noviembre | 297 | 43 | 340 |
| 2023 Octubre | 387 | 68 | 455 |
| 2023 Septiembre | 205 | 14 | 219 |
| 2023 Agosto | 187 | 30 | 217 |
| 2023 Julio | 192 | 45 | 237 |
| 2023 Junio | 200 | 16 | 216 |
| 2023 Mayo | 268 | 18 | 286 |
| 2023 Abril | 338 | 12 | 350 |
| 2023 Marzo | 395 | 7 | 402 |
| 2023 Febrero | 254 | 14 | 268 |
| 2023 Enero | 238 | 5 | 243 |
| 2022 Diciembre | 151 | 16 | 167 |
| 2022 Noviembre | 269 | 35 | 304 |
| 2022 Octubre | 299 | 21 | 320 |
| 2022 Septiembre | 309 | 12 | 321 |
| 2022 Agosto | 253 | 64 | 317 |
| 2022 Julio | 226 | 7 | 233 |
| 2022 Junio | 291 | 22 | 313 |
| 2022 Mayo | 285 | 24 | 309 |
| 2022 Abril | 209 | 22 | 231 |
| 2022 Marzo | 372 | 21 | 393 |
| 2022 Febrero | 286 | 11 | 297 |
| 2022 Enero | 256 | 15 | 271 |
| 2021 Diciembre | 181 | 18 | 199 |
| 2021 Noviembre | 275 | 28 | 303 |
| 2021 Octubre | 366 | 33 | 399 |
| 2021 Septiembre | 339 | 14 | 353 |
| 2021 Agosto | 197 | 16 | 213 |
| 2021 Julio | 227 | 7 | 234 |
| 2021 Junio | 185 | 19 | 204 |
| 2021 Mayo | 251 | 14 | 265 |
| 2021 Abril | 816 | 22 | 838 |
| 2021 Marzo | 559 | 27 | 586 |
| 2021 Febrero | 348 | 16 | 364 |
| 2021 Enero | 258 | 21 | 279 |
| 2020 Diciembre | 296 | 20 | 316 |
| 2020 Noviembre | 327 | 22 | 349 |
| 2020 Octubre | 237 | 8 | 245 |
| 2020 Septiembre | 311 | 25 | 336 |
| 2020 Agosto | 237 | 20 | 257 |
| 2020 Julio | 249 | 22 | 271 |
| 2020 Junio | 272 | 16 | 288 |
| 2020 Mayo | 402 | 24 | 426 |
| 2020 Abril | 388 | 23 | 411 |
| 2020 Marzo | 350 | 12 | 362 |
| 2020 Febrero | 276 | 19 | 295 |
| 2020 Enero | 199 | 33 | 232 |
| 2019 Diciembre | 180 | 27 | 207 |
| 2019 Noviembre | 313 | 19 | 332 |
| 2019 Octubre | 267 | 25 | 292 |
| 2019 Septiembre | 314 | 12 | 326 |
| 2019 Agosto | 210 | 11 | 221 |
| 2019 Julio | 254 | 27 | 281 |
| 2019 Junio | 314 | 32 | 346 |
| 2019 Mayo | 478 | 83 | 561 |
| 2019 Abril | 381 | 33 | 414 |
| 2019 Marzo | 153 | 9 | 162 |
| 2019 Febrero | 137 | 14 | 151 |
| 2019 Enero | 99 | 9 | 108 |
| 2018 Diciembre | 93 | 7 | 100 |
| 2018 Noviembre | 116 | 13 | 129 |
| 2018 Octubre | 335 | 27 | 362 |
| 2018 Septiembre | 193 | 13 | 206 |
| 2018 Agosto | 78 | 4 | 82 |
| 2018 Julio | 77 | 4 | 81 |
| 2018 Junio | 58 | 1 | 59 |
| 2018 Mayo | 101 | 4 | 105 |
| 2018 Abril | 137 | 3 | 140 |
| 2018 Marzo | 126 | 0 | 126 |
| 2018 Febrero | 84 | 0 | 84 |
| 2018 Enero | 59 | 1 | 60 |
| 2017 Diciembre | 51 | 1 | 52 |
| 2017 Noviembre | 114 | 6 | 120 |
| 2017 Octubre | 151 | 2 | 153 |
| 2017 Septiembre | 127 | 2 | 129 |
| 2017 Agosto | 70 | 0 | 70 |
| 2017 Julio | 66 | 3 | 69 |
| 2017 Junio | 85 | 15 | 100 |
| 2017 Mayo | 159 | 2 | 161 |
| 2017 Abril | 120 | 7 | 127 |
| 2017 Marzo | 133 | 40 | 173 |
| 2017 Febrero | 275 | 3 | 278 |
| 2017 Enero | 79 | 5 | 84 |
| 2016 Diciembre | 87 | 4 | 91 |
| 2016 Noviembre | 147 | 2 | 149 |
| 2016 Octubre | 159 | 4 | 163 |
| 2016 Septiembre | 146 | 13 | 159 |
| 2016 Agosto | 113 | 8 | 121 |
| 2016 Julio | 81 | 5 | 86 |
| 2016 Junio | 91 | 13 | 104 |
| 2016 Mayo | 115 | 16 | 131 |
| 2016 Abril | 121 | 15 | 136 |
| 2016 Marzo | 97 | 8 | 105 |
| 2016 Febrero | 83 | 6 | 89 |
| 2016 Enero | 67 | 17 | 84 |
| 2015 Diciembre | 56 | 9 | 65 |
| 2015 Noviembre | 125 | 8 | 133 |
| 2015 Octubre | 141 | 9 | 150 |
| 2015 Septiembre | 135 | 6 | 141 |
| 2015 Agosto | 113 | 4 | 117 |
| 2015 Julio | 89 | 4 | 93 |
| 2015 Junio | 69 | 5 | 74 |
| 2015 Mayo | 153 | 6 | 159 |
| 2015 Abril | 112 | 14 | 126 |
| 2015 Marzo | 30 | 10 | 40 |
| 2015 Febrero | 12 | 5 | 17 |
| 2015 Enero | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Diciembre | 84 | 4 | 88 |
| 2014 Noviembre | 85 | 3 | 88 |
| 2014 Octubre | 116 | 2 | 118 |
| 2014 Septiembre | 96 | 2 | 98 |
| 2014 Agosto | 94 | 0 | 94 |
| 2014 Julio | 79 | 3 | 82 |
| 2014 Junio | 77 | 0 | 77 |
| 2014 Mayo | 125 | 0 | 125 |
| 2014 Abril | 89 | 0 | 89 |
| 2014 Marzo | 103 | 0 | 103 |
| 2014 Febrero | 78 | 4 | 82 |
| 2014 Enero | 89 | 1 | 90 |
| 2013 Diciembre | 80 | 2 | 82 |
| 2013 Noviembre | 100 | 1 | 101 |
| 2013 Octubre | 100 | 3 | 103 |
| 2013 Septiembre | 69 | 6 | 75 |
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| 2013 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Mayo | 19 | 0 | 19 |
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| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Julio | 941 | 0 | 941 |
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