Diagnóstico a primera vista
Infección de prótesis en paciente inmunodeprimida
Prosthesis infection in an immunosuppressed patient
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Debido a su enfermedad inflamatoria, en 1998 se le implantaron dos prótesis, una en la cadera derecha y otra en la rodilla del mismo lado sin complicaciones. Al año siguiente, se le implantó una prótesis en la rodilla izquierda que se complicó con fractura de tibia, siendo necesario el recambio protésico días después.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2009 acude a consulta de traumatología por presentar, desde hace 6 meses, una fístula intermitente con supuración purulenta, sin signos inflamatorios, sobre la rodilla izquierda. A la exploración presenta una tumoración eritematosa, indolora y fluctuante de 3–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro en la zona anterior de rodilla, conservando la movilidad de la articulación. Se realiza punción-aspiración de la colección obteniendo material purulento que se remite al laboratorio. La paciente no ha presentado fiebre, síntomas neurológicos ni respiratorios, tampoco refiere lesiones cutáneas. En ese momento el hemograma demuestra una anemia normocítica normocrómica, velocidad de sedimentación globular de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (VN:4–19) y proteína C reactiva de 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (VN 0,0–0,5). La radiografía de dicha rodilla demostró osteoporosis grave, sobre todo en el compartimento tibial donde la prótesis está enclavada <span class="elsevierStyleBold">(</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a><span class="elsevierStyleBold">)</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tinción de Gram de la muestra remitida se observan gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares junto con bacilos grampositivos (BGP) ramificados.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y evolución</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra se siembra en agar sangre, agar chocolate, agar McConkey y agar Sabouraud que se incuba a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C con 10% de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, así como agar Brucella con vitamina K<span class="elsevierStyleInf">1</span> y hemina y agar BBE- amikacina que se incuban en anaerobiosis y caldo tioglicolato. A los cinco días de incubación, crecen en agar sangre y agar chocolate unas colonias blancas y secas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>), que posteriormente adquieren un aspecto calcáreo y olor característico a humedad. En la tinción de Gram de la colonia se observan BGP ramificados con divisiones en ángulo recto. En el examen macroscópico de la misma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>) se distinguen filamentos aéreos (las colonias tienen aspecto de bolas de algodón). Ante la sospecha de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia spp</span> (BGP ramificado y aerobio estricto) se realiza una tinción de Ziehl-Neelsen y Kinyoun (usando como decolorante ácido sulfúrico al 1%), siendo la primera negativa y la segunda positiva. El microorganismo aislado era catalasa y ureasa positivas, siguiendo el esquema de Kiska et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se identifica como <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span> I/IV (sensible a gentamicina [10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg], tobramicina [10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg], amikacina [30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg], resistente a eritromicina [15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg], colonias anaranjadas en Mueller-Hinton agar a los 5 días de la siembra y asimilación de inositol [Api 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C Aux, bioMérieux, Marcy l′Étoile, France]). La sensibilidad se realizó en Mueller Hinton agar considerando los puntos de corte definidos por la Clinical and Laboratory Standards Institute para microorganismos de crecimiento rápido. La cepa se envió al ISCIII, siendo identificada como <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span> sensu stricto mediante amplificación y secuenciación del gen 16SrDNA.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de artritis por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp.<span class="elsevierStyleItalic">,</span> a la paciente se le realizó una RMN cerebral, radiografía de tórax y CT torácico. Tanto la RMN como el CT fueron normales. Debido a la infección protésica, se aconsejó la retirada de la prótesis, pero al no garantizarse la funcionalidad de la articulación debido a su gran deterioro, se optó por tratamiento conservador con cotrimoxazol y linezolid junto con la disminución de la dosis del tratamiento inmunosupresor y repetidas punciones y drenaje. Al mes de iniciado el tratamiento se retira el linezolid por plaquetopenia y se le añade levofloxacino durante 3 meses. Después de cinco meses de tratamiento la paciente se mantiene sin complicaciones, con valores de velocidad de sedimentación globular de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y proteína C reactiva de 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> (familia <span class="elsevierStyleItalic">Nocardiaceae</span>) forman un grupo homogéneo en el suborden <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacteriaceae</span>, dentro del orden <span class="elsevierStyleItalic">Actinomycetales</span>. Su definición está basada en información filogénetica molecular, principalmente de las secuencias del gen 16SrDNA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El género <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> incluye más de 50 especies. Son patógenos oportunistas, por lo que, causan infecciones en pacientes con déficit de inmunidad celular. Su distribución es mundial, se encuentran en la tierra, material vegetal en descomposición y ambientes acuáticos, se pueden suspender en el aire como partículas de polvo. La inhalación es el mecanismo más frecuente de adquisición pero existen otros modos de infección como la ingestión de comida contaminada o la enfermedad cutánea por inoculación directa del microorganismo tras un traumatismo, cirugía, catéter vascular y picaduras o arañazos de animales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características principales de la nocardiosis son su capacidad de diseminación a cualquier órgano y su tendencia a la recidiva o progresión aún con el tratamiento antimicrobiano adecuado. Su clasificación se basa en la localización y extensión de la enfermedad e incluye la infección pulmonar, del Sistema Nervioso Central, cutánea y la enfermedad diseminada. En la mitad de los casos de nocardiosis pulmonar también se producen infecciones extrapulmonares y aproximadamente en el 20% de los pacientes con enfermedad diseminada se manifiesta sólo como enfermedad extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Creemos que el mecanismo de infección en la paciente ha sido a través de la inhalación ya que: a) las nocardiosis cutáneas se producen en pacientes inmunocompetentes; b) la etiología suele ser otra especie de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> (en el 80% de los casos por <span class="elsevierStyleItalic">N. brasiliensis</span>), y c) la paciente tiene una gran limitación funcional por lo que no tiene contacto con tierra. Probablemente, la posterior diseminación por vía hematógena produjo un cuadro de artritis protésica tipo III que se presenta 10 años después del recambio protésico, según la clasificación de Tsukayama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> lo que explica el desarrollo de una fístula supurativa intermitente en paciente inmunodeprimida con escasa respuesta inflamatoria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, queremos destacar la importancia que tiene la realización de la tinción de Gram, porque la visualización de la morfología típica ramificada con células inflamatorias aconseja prolongar la incubación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico y evolución" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Comentarios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack58664" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1415 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 109175 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de la rodilla izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 203189 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Morfología de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span> en agar sangre.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 737 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 110050 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Micelios aéreos de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span> (×6).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Identification of medically relevant Nocardia species with an abbreviated battery of test" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.L. 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| 2024 Octubre | 42 | 7 | 49 |
| 2024 Septiembre | 45 | 12 | 57 |
| 2024 Agosto | 25 | 9 | 34 |
| 2024 Julio | 27 | 10 | 37 |
| 2024 Junio | 36 | 7 | 43 |
| 2024 Mayo | 32 | 28 | 60 |
| 2024 Abril | 30 | 21 | 51 |
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| 2023 Agosto | 38 | 27 | 65 |
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| 2023 Mayo | 104 | 8 | 112 |
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| 2022 Mayo | 32 | 15 | 47 |
| 2022 Abril | 36 | 21 | 57 |
| 2022 Marzo | 66 | 13 | 79 |
| 2022 Febrero | 41 | 6 | 47 |
| 2022 Enero | 55 | 7 | 62 |
| 2021 Diciembre | 41 | 6 | 47 |
| 2021 Noviembre | 34 | 14 | 48 |
| 2021 Octubre | 67 | 13 | 80 |
| 2021 Septiembre | 55 | 16 | 71 |
| 2021 Agosto | 68 | 17 | 85 |
| 2021 Julio | 42 | 10 | 52 |
| 2021 Junio | 48 | 9 | 57 |
| 2021 Mayo | 48 | 15 | 63 |
| 2021 Abril | 77 | 17 | 94 |
| 2021 Marzo | 58 | 13 | 71 |
| 2021 Febrero | 42 | 13 | 55 |
| 2021 Enero | 54 | 8 | 62 |
| 2020 Diciembre | 56 | 17 | 73 |
| 2020 Noviembre | 60 | 35 | 95 |
| 2020 Octubre | 24 | 11 | 35 |
| 2020 Septiembre | 33 | 15 | 48 |
| 2020 Agosto | 40 | 18 | 58 |
| 2020 Julio | 19 | 10 | 29 |
| 2020 Junio | 17 | 11 | 28 |
| 2020 Mayo | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Abril | 33 | 11 | 44 |
| 2020 Marzo | 49 | 12 | 61 |
| 2020 Febrero | 22 | 5 | 27 |
| 2020 Enero | 27 | 33 | 60 |
| 2019 Diciembre | 60 | 33 | 93 |
| 2019 Noviembre | 24 | 15 | 39 |
| 2019 Octubre | 20 | 20 | 40 |
| 2019 Septiembre | 22 | 14 | 36 |
| 2019 Agosto | 15 | 8 | 23 |
| 2019 Julio | 32 | 17 | 49 |
| 2019 Junio | 71 | 26 | 97 |
| 2019 Mayo | 123 | 87 | 210 |
| 2019 Abril | 46 | 25 | 71 |
| 2019 Marzo | 13 | 6 | 19 |
| 2019 Febrero | 19 | 15 | 34 |
| 2019 Enero | 13 | 13 | 26 |
| 2018 Diciembre | 16 | 19 | 35 |
| 2018 Noviembre | 17 | 8 | 25 |
| 2018 Octubre | 54 | 19 | 73 |
| 2018 Septiembre | 45 | 9 | 54 |
| 2018 Agosto | 11 | 1 | 12 |
| 2018 Julio | 15 | 1 | 16 |
| 2018 Junio | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Mayo | 21 | 5 | 26 |
| 2018 Abril | 21 | 2 | 23 |
| 2018 Marzo | 26 | 0 | 26 |
| 2018 Febrero | 19 | 1 | 20 |
| 2018 Enero | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Diciembre | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Noviembre | 20 | 5 | 25 |
| 2017 Octubre | 31 | 3 | 34 |
| 2017 Septiembre | 24 | 3 | 27 |
| 2017 Agosto | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Julio | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Junio | 22 | 18 | 40 |
| 2017 Mayo | 49 | 2 | 51 |
| 2017 Abril | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Marzo | 27 | 26 | 53 |
| 2017 Febrero | 77 | 0 | 77 |
| 2017 Enero | 18 | 1 | 19 |
| 2016 Diciembre | 30 | 8 | 38 |
| 2016 Noviembre | 54 | 8 | 62 |
| 2016 Octubre | 68 | 9 | 77 |
| 2016 Septiembre | 71 | 4 | 75 |
| 2016 Agosto | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Julio | 47 | 5 | 52 |
| 2016 Junio | 47 | 11 | 58 |
| 2016 Mayo | 55 | 19 | 74 |
| 2016 Abril | 57 | 12 | 69 |
| 2016 Marzo | 48 | 11 | 59 |
| 2016 Febrero | 36 | 13 | 49 |
| 2016 Enero | 47 | 21 | 68 |
| 2015 Diciembre | 35 | 11 | 46 |
| 2015 Noviembre | 62 | 11 | 73 |
| 2015 Octubre | 66 | 8 | 74 |
| 2015 Septiembre | 56 | 6 | 62 |
| 2015 Agosto | 59 | 11 | 70 |
| 2015 Julio | 74 | 10 | 84 |
| 2015 Junio | 41 | 12 | 53 |
| 2015 Mayo | 54 | 13 | 67 |
| 2015 Abril | 66 | 11 | 77 |
| 2015 Marzo | 103 | 6 | 109 |
| 2015 Febrero | 89 | 5 | 94 |
| 2015 Enero | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Diciembre | 76 | 3 | 79 |
| 2014 Noviembre | 69 | 1 | 70 |
| 2014 Octubre | 78 | 2 | 80 |
| 2014 Septiembre | 63 | 2 | 65 |
| 2014 Agosto | 61 | 4 | 65 |
| 2014 Julio | 75 | 1 | 76 |
| 2014 Junio | 64 | 2 | 66 |
| 2014 Mayo | 51 | 3 | 54 |
| 2014 Abril | 66 | 3 | 69 |
| 2014 Marzo | 69 | 4 | 73 |
| 2014 Febrero | 60 | 2 | 62 |
| 2014 Enero | 44 | 1 | 45 |
| 2013 Diciembre | 57 | 1 | 58 |
| 2013 Noviembre | 56 | 3 | 59 |
| 2013 Octubre | 76 | 6 | 82 |
| 2013 Septiembre | 50 | 5 | 55 |
| 2013 Agosto | 63 | 11 | 74 |
| 2013 Julio | 37 | 1 | 38 |
| 2013 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Mayo | 13 | 0 | 13 |
| 2013 Abril | 18 | 0 | 18 |
| 2013 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Septiembre | 644 | 0 | 644 |
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