Carta científica
Hipopotasemia con función renal normal asociada a tenofovir
Tenofovir associated hypokalaemia in a patient with normal renal function
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Actualmente es uno de los agentes antirretrovirales más prescritos en Europa y Estados Unidos. Es un fármaco muy bien tolerado. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, vómitos y pérdida de apetito, aunque también se han descrito alteraciones hepáticas y renales, como insuficiencia renal, necrosis tubular aguda, tubulopatía proximal tipo Fanconi, proteinuria y diabetes insípida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Recientemente, en nuestro país se ha publicado un caso de hipopotasemia grave no asociada a insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en relación con la administración de tenofovir. Asimismo, se han descrito casos en los que existen otros factores concomitantes favorecedores de toxicidad renal además de tenofovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La estrategia de búsqueda bibliográfica se ha basado en la introducción de las palabras clave mencionadas en la base de datos PubMed.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso clínico de una mujer de 42 años diagnosticada en 1990 de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento con tenofovir/emtricitabina (245/200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), lopinavir/ritonavir (400/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y saquinavir (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) desde hacía 2 años y medio. El número de los linfocitos T CD4+ era de 427 elementos/ml y la carga viral era de 4.500 copias de ARN/ml. No recibía otros fármacos. Ingresó por impotencia funcional de predominio en las extremidades inferiores y debilidad generalizada de varios días de evolución. La exploración física no mostraba hallazgos de interés, a excepción de un equilibrio muscular de 4+/5 en ambos cuádriceps y abolición de los reflejos musculares profundos rotulianos y aquíleos. En la analítica de sangre se observó potasio de 2,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, sodio, fósforo, calcio y magnesio dentro de los límites normales, creatinina de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, aspartato aminotransferasa de 243<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, alanina aminotransferasa de 252<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y albúmina de 4,23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. Un electrocardiograma no mostró alteraciones significativas. Una radiografía de tórax y abdomen y una ecografía abdominal no evidenciaron alteraciones destacables. Para el estudio de la clínica neurológica se realizó una punción lumbar, en la que solo destacó proteinorraquia de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Una tomografía computarizada puso de manifiesto una atrofia cerebral de predominio cortical. En un electromiograma de las extremidades inferiores se observó la existencia de una polineuropatía sensitiva distal y una polirradiculopatía axonal de predominio proximal L4-S1. Una resonancia magnética lumbar informó de un colapso del saco dural a nivel lumbar que fue indicativo de cirugía descompresiva. El estudio de la hipopotasemia incluyó un equilibrio acidobásico (pH de 7,48, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 53,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 54,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, bicarbonato de 36,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y exceso de base de 13,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), un aclaramiento de creatinina de 74,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, un sodio de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y un potasio de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l en orina. Los niveles de aldosterona fueron de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl (dentro de rango normal, según nuestro laboratorio). La alcalosis metabólica y la hipopotasemia se corrigieron en primera instancia mediante la administración de cloruro potásico, si bien tras su retirada reapareció la hipopotasemia (2,52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l). Esta situación revirtió de forma definitiva con la supresión del tratamiento antirretroviral con tenofovir y su sustitución por raltegravir, ritonavir y darunavir y una nueva reposición con cloruro potásico en un tiempo global aproximado de 15 días.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción tubular renal proximal, normalmente asociada a disminución de la tasa de filtración glomerular, es una complicación conocida y generalmente reversible del tratamiento con tenofovir. Los signos de esta disfunción pueden incluir hipopotasemia, hipofosfatemia, proteinuria, glucosuria normoglucémica, acidosis tubular renal proximal tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y diabetes insípida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se postula que ciertas variaciones en los genes que codifican para las proteínas transportadoras de la membrana podrían condicionar una acumulación intracelular de tenofovir que favorecería la toxicidad mitocondrial causante de defectos ultraestructurales del túbulo renal proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. No obstante, en nuestro caso, la función renal era normal y la presencia de hipopotasemia asociada a alcalosis metabólica en vez de a la acidosis metabólica hiperclorémica característica de la acidosis tubular renal proximal tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> podría señalar la presencia de toxicidad renal a la altura del asa de Henle o el túbulo contorneado distal en similitud al síndrome de Bartter/Gitelman. La reaparición de la alcalosis hipopotasémica tras la retirada de la reposición iría a favor del origen tubular de ésta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores relacionados con la nefrotoxicidad por tenofovir son la presencia de enfermedad renal crónica previa, el uso simultáneo de fármacos nefrotóxicos, un peso corporal bajo, la edad avanzada y un recuento bajo de los linfocitos CD4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En algunos estudios clínicos se ha descrito un aumento en la incidencia de efectos adversos renales al administrar tenofovir con ciertos fármacos antirretrovirales, como didanosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> o inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (como sucedía en nuestro caso y el previamente publicado). Con el objetivo de reducir el riesgo de toxicidad renal asociada a tenofovir se recomienda el cálculo del filtrado glomerular renal o una estimación del aclaramiento de creatinina en la evaluación médica inicial. La monitorización periódica de la función renal debería realizarse como parte del control habitual y con mayor frecuencia si la función renal fluctúa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Habría que suspender su uso si la función renal disminuye progresivamente y no se identifica otra causa de fracaso renal o existen signos de disfunción tubular renal proximal o, al igual que en nuestro caso, hipopotasemia, una vez que se descarten otras causas, como pérdidas digestivas o cutáneas o la presencia de hiperaldosteronismo.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión hay que pensar en el tenofovir como causa de hipopotasemia aún en presencia de una función renal normal. Debería hacerse un seguimiento estrecho de la función renal y los electrólitos en pacientes tratados con este fármaco, especialmente ante la presencia conjunta de factores favorecedores de toxicidad renal. Tanto la hipopotasemia como la mayoría de las alteraciones renales asociadas a tenofovir suelen ser reversibles tras la retirada de este.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tenofovir disoproxil fumarate: A nucleotide reverse transcriptase inhibitor for the treatment of HIV infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "H.B. Fung" 1 => "E.A. Stone" 2 => "F.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2024 Octubre | 22 | 9 | 31 |
| 2024 Septiembre | 17 | 8 | 25 |
| 2024 Agosto | 16 | 2 | 18 |
| 2024 Julio | 17 | 4 | 21 |
| 2024 Junio | 19 | 3 | 22 |
| 2024 Mayo | 18 | 2 | 20 |
| 2024 Abril | 17 | 1 | 18 |
| 2024 Marzo | 21 | 9 | 30 |
| 2024 Febrero | 29 | 9 | 38 |
| 2024 Enero | 49 | 2 | 51 |
| 2023 Diciembre | 52 | 2 | 54 |
| 2023 Noviembre | 40 | 5 | 45 |
| 2023 Octubre | 51 | 14 | 65 |
| 2023 Septiembre | 46 | 2 | 48 |
| 2023 Agosto | 32 | 1 | 33 |
| 2023 Julio | 67 | 5 | 72 |
| 2023 Junio | 61 | 5 | 66 |
| 2023 Mayo | 45 | 2 | 47 |
| 2023 Abril | 38 | 4 | 42 |
| 2023 Marzo | 54 | 6 | 60 |
| 2023 Febrero | 33 | 6 | 39 |
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| 2022 Diciembre | 38 | 6 | 44 |
| 2022 Noviembre | 52 | 14 | 66 |
| 2022 Octubre | 64 | 11 | 75 |
| 2022 Septiembre | 54 | 15 | 69 |
| 2022 Agosto | 36 | 11 | 47 |
| 2022 Julio | 37 | 7 | 44 |
| 2022 Junio | 29 | 10 | 39 |
| 2022 Mayo | 39 | 13 | 52 |
| 2022 Abril | 45 | 13 | 58 |
| 2022 Marzo | 56 | 9 | 65 |
| 2022 Febrero | 77 | 5 | 82 |
| 2022 Enero | 62 | 8 | 70 |
| 2021 Diciembre | 60 | 8 | 68 |
| 2021 Noviembre | 62 | 10 | 72 |
| 2021 Octubre | 28 | 10 | 38 |
| 2021 Septiembre | 31 | 11 | 42 |
| 2021 Agosto | 36 | 9 | 45 |
| 2021 Julio | 40 | 7 | 47 |
| 2021 Junio | 26 | 4 | 30 |
| 2021 Mayo | 27 | 8 | 35 |
| 2021 Abril | 59 | 8 | 67 |
| 2021 Marzo | 39 | 5 | 44 |
| 2021 Febrero | 25 | 8 | 33 |
| 2021 Enero | 30 | 10 | 40 |
| 2020 Diciembre | 29 | 6 | 35 |
| 2020 Noviembre | 43 | 8 | 51 |
| 2020 Octubre | 26 | 2 | 28 |
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| 2020 Junio | 26 | 9 | 35 |
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| 2020 Marzo | 27 | 3 | 30 |
| 2020 Febrero | 25 | 3 | 28 |
| 2020 Enero | 23 | 4 | 27 |
| 2019 Diciembre | 51 | 10 | 61 |
| 2019 Noviembre | 23 | 5 | 28 |
| 2019 Octubre | 23 | 5 | 28 |
| 2019 Septiembre | 21 | 10 | 31 |
| 2019 Agosto | 10 | 3 | 13 |
| 2019 Julio | 16 | 14 | 30 |
| 2019 Junio | 31 | 42 | 73 |
| 2019 Mayo | 96 | 107 | 203 |
| 2019 Abril | 45 | 40 | 85 |
| 2019 Marzo | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Febrero | 12 | 17 | 29 |
| 2019 Enero | 6 | 9 | 15 |
| 2018 Diciembre | 8 | 5 | 13 |
| 2018 Noviembre | 16 | 14 | 30 |
| 2018 Octubre | 19 | 8 | 27 |
| 2018 Septiembre | 27 | 12 | 39 |
| 2018 Agosto | 4 | 7 | 11 |
| 2018 Julio | 7 | 22 | 29 |
| 2018 Junio | 6 | 16 | 22 |
| 2018 Mayo | 6 | 10 | 16 |
| 2018 Abril | 7 | 7 | 14 |
| 2018 Marzo | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Febrero | 6 | 5 | 11 |
| 2018 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Diciembre | 5 | 3 | 8 |
| 2017 Noviembre | 15 | 8 | 23 |
| 2017 Octubre | 6 | 3 | 9 |
| 2017 Septiembre | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Agosto | 26 | 2 | 28 |
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| 2017 Junio | 11 | 16 | 27 |
| 2017 Mayo | 33 | 13 | 46 |
| 2017 Abril | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Marzo | 28 | 23 | 51 |
| 2017 Febrero | 19 | 3 | 22 |
| 2017 Enero | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Diciembre | 26 | 5 | 31 |
| 2016 Noviembre | 45 | 5 | 50 |
| 2016 Octubre | 44 | 3 | 47 |
| 2016 Septiembre | 27 | 8 | 35 |
| 2016 Agosto | 26 | 3 | 29 |
| 2016 Julio | 24 | 4 | 28 |
| 2016 Junio | 34 | 16 | 50 |
| 2016 Mayo | 21 | 6 | 27 |
| 2016 Abril | 16 | 7 | 23 |
| 2016 Marzo | 25 | 13 | 38 |
| 2016 Febrero | 26 | 14 | 40 |
| 2016 Enero | 20 | 20 | 40 |
| 2015 Diciembre | 18 | 16 | 34 |
| 2015 Noviembre | 29 | 19 | 48 |
| 2015 Octubre | 27 | 19 | 46 |
| 2015 Septiembre | 27 | 11 | 38 |
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| 2015 Julio | 17 | 7 | 24 |
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| 2015 Abril | 21 | 16 | 37 |
| 2015 Marzo | 30 | 8 | 38 |
| 2015 Febrero | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Diciembre | 35 | 6 | 41 |
| 2014 Noviembre | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Octubre | 35 | 3 | 38 |
| 2014 Septiembre | 26 | 2 | 28 |
| 2014 Agosto | 20 | 4 | 24 |
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| 2014 Febrero | 31 | 0 | 31 |
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| 2013 Diciembre | 42 | 4 | 46 |
| 2013 Noviembre | 46 | 4 | 50 |
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| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Noviembre | 749 | 0 | 749 |
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