Revisión
Diagnóstico microbiológico de las infecciones osteoarticulares
Microbiological diagnosis of bone-joint infections
Mercedes Marína,
, Jaime Estebanb, M.A.. María Antonia Meseguerc, Mar Sánchez-Somolinosa
Autor para correspondencia
a Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
b Servicio de Microbiología Clínica, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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En los últimos años parece haber un descenso de las infecciones primarias del hueso (con excepción de las asociadas a pie diabético o úlceras por presión), mientras que las infecciones asociadas a implantes están aumentando debido, sobre todo, al incremento de procedimientos quirúrgicos asociados a traumatismos o con implantación de prótesis articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IOA requieren un abordaje urgente, ya que sin un tratamiento antimicrobiano optimizado y temprano (asociado o no al tratamiento quirúrgico) pueden dar lugar a importantes complicaciones que afectan la calidad de vida del paciente y que conllevan elevados costes sanitarios, al requerirse tratamientos muy prolongados y numerosas reintervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en general son procesos muy diferentes, tienen en común la necesidad de realizar un abordaje multidisciplinar para llegar a un diagnóstico y tratamiento correcto. En la mayoría de los casos se requiere la evaluación conjunta de pruebas radiológicas, de medicina nuclear, de determinaciones bioquímicas, de anatomía patológica y de los resultados microbiológicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IOA pueden estar causadas por diferentes tipos de microorganismos, lo que hace difícil la elección de un tratamiento empírico que cubra todas las posibilidades; es decisivo, por tanto, el diagnóstico microbiológico, que culmina con el aislamiento del agente etiológico en cultivo, su identificación y la determinación de su patrón de sensibilidad a los antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el diagnóstico microbiológico de las IOA tiene una serie de limitaciones que se comentarán posteriormente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones clínicas</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis sépticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis séptica es la infección de la articulación nativa por microorganismos piógenos (fundamentalmente bacterias), que llegan a la articulación por inoculación directa o, con mayor frecuencia, por vía hematógena, que da lugar a la destrucción rápida del espacio articular y por ello requiere un diagnóstico y tratamiento urgente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, se han clasificado en gonocócicas y no gonocócicas, pero esta clasificación ha perdido vigencia al descender los casos de artritis causados por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span>. Se calcula que tiene una incidencia de 7,8/100.000 personas por año. Puede aparecer en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en mayores de 65 años y con factores de riesgo como diabetes, inmunodepresión o anomalías articulares, como la artritis reumatoide. La mortalidad asociada oscila entre el 5–7%, incluso en casos de tratamiento antibiótico correcto, y se asocia sobre todo con el microoganismo causante, principalmente con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen, como en el resto de las infecciones óseas, de las características del paciente y del microorganismo causante. Los síntomas más frecuentes son fiebre, dolor, calor e inflamación local y restricción de los movimientos de la articulación afectada. Se puede ver afectada cualquier articulación, pero es más frecuente en la rodilla, seguida del hombro y la cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteomielitis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como una infección de la cortical, la médula o ambas estructuras del hueso. Aunque existen varias clasificaciones, la más empleada las clasifica en agudas o crónicas según la duración de los síntomas, y en hematógenas, por contigüidad o asociadas a insuficiencia vascular según el mecanismo de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteomielitis hematógena es la forma predominante en niños y afecta a huesos largos, mientras que en adultos la presentación más frecuente es la vertebral. En los últimos años ha disminuido mucho su incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La osteomielitis por contigüidad, desde un foco infeccioso adyacente o por inoculación directa tras traumatismo o cirugía (con o sin la presencia de implantes), es la forma más prevalente en la actualidad, junto con la osteomielitis asociada a pie diabético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la osteomielitis pueden ser muy variables y dependen del tipo de hueso afectado, del agente causal y del tiempo de evolución. En las osteomielitis hematógenas de los niños es frecuente la fiebre con escalofríos y malestar general con dolor e inflamación de la región afectada. En adultos tiene en general una evolución crónica y presenta síntomas larvados en los que predomina el dolor local con o sin fiebre. En las osteomielitis por contigüidad, la sintomatología suele tener un comienzo agudo en el primer mes tras la inoculación y se presenta con fiebre o febrícula, dolor, supuración o fístula e inflamación de las partes blandas adyacentes.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infección relacionada con prótesis articulares</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones asociadas con la implantación de una prótesis articular son poco frecuentes, la principal es la movilización aséptica, seguida de la infección, que es la complicación más grave, ya que requiere tratamientos medicoquirúrgicos largos y complejos asociados a una elevada morbilidad y elevados costes sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una excelente revisión de las infecciones asociadas con prótesis articulares (IPA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se describe que en nuestro país se realizan unas 30.000 artroplastias/año y que la incidencia media de infección es del 3–4%. El riesgo de infección de la prótesis tras presentar una bacteriemia es bajo en general y se ha calculado en un 0,3%; sin embargo, si la bacteriemia es por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> el riesgo se incrementa hasta el 30%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han sugerido distintas clasificaciones de la IPA según la ruta posible de adquisición de la infección (hematógenas, por contigüidad o perioperatorias) y el tiempo de aparición desde la cirugía (precoces, intermedias o tardías), pero la más aceptada es la establecida por Tsukayama et al que tiene sobre todo en cuenta el tiempo de aparición de la infección tras la colocación de la prótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y que las clasifica en:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infección posquirúrgica precoz: los primeros síntomas de infección aparecen en el primer mes desde la implantación de la prótesis (algunos autores consideran un periodo de 3 meses). Las manifestaciones clínicas aparecen de forma aguda y se caracterizan por inflamación local de la articulación, dolor, infección de la herida quirúrgica con supuración y a veces celulitis y fiebre.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infección posquirúrgica tardía: aparece de forma crónica después de los dos meses de la cirugía. Los síntomas principales suelen ser el dolor y la movilización de la prótesis. Aparecen de forma larvada, lo que hace más difícil su diferenciación con la movilización aséptica. La fiebre suele estar presente sólo en la mitad de los casos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infección hematógena: puede aparecer de forma precoz o tardía y se asocia a una bacteriemia previa que da lugar a una «siembra» del implante. Normalmente da lugar a manifestaciones clínicas agudas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infección diagnosticada por cultivos intraoperatorios positivos: se define cuando el paciente llega a la cirugía de revisión de su prótesis sin sospecha clara de IPA, pero los cultivos de las muestras tomadas durante el acto quirúrgico son positivos. Suelen ser infecciones subclínicas y normalmente se descubren cuando ya se ha realizado el recambio de la articulación. En estos casos es muy importante diferenciar si los cultivos son verdaderamente positivos o se deben a una contaminación en la obtención o manipulación de la muestra.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores reconocen un tipo de infección intermedia que se produce entre el segundo mes y los dos años después de la cirugía. En este caso, muy posiblemente microorganismos «poco virulentos» llegan a la articulación durante la cirugía, pero sus manifestaciones clínicas se producen de forma tardía.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infección relacionada con material de osteosíntesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso creciente de diversos tipos de implantes en cirugía osteoarticular (tornillos, placas, clavos intramedulares, fijadores externos, etc.) ha mejorado de forma considerable el tratamiento de múltiples enfermedades del hueso (fracturas, tumores, etc.) y evita muchas de las secuelas asociadas a estas. Sin embargo, su uso ha condicionado la aparición de infecciones relacionadas con estos materiales, con una prevalencia variable entre el 3–25% y distinta gravedad según el tipo de paciente, el tipo de implante y cirugía empleados, su localización y el microorganismo causante de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El porcentaje de infección es lógicamente mayor si se emplean fijadores externos que cuando se emplean fijaciones intramedulares.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico causado por la infección relacionada con materiales de osteosíntesis varía también en función del material empleado y su localización. Clásicamente, se suele presentar de forma precoz como una infección aguda relacionada con la cirugía (en particular cuando se asocia a fijadores externos). En el caso de las fijaciones intramedulares, el cuadro clínico suele aparecer varias semanas después de su implantación y se manifiesta esencialmente como un fallo en la consolidación de la fractura o en la regeneración de los tejidos blandos relacionados. Los síntomas que se presentan son inflamación de tejidos blandos circundantes, fiebre y escalofríos. La presencia de fístulas que comunican el implante con el exterior es sugestiva de infección.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un concepto que se ha relacionado con la infección ósea asociada a implantes, tanto prótesis articulares como material de osteosíntesis, es el crecimiento de los microorganismos que los infectan englobados en biopelículas. La presencia de biopelículas es fundamental en la patogenia de este tipo de infecciones y tiene gran importancia a la hora de abordar el diagnóstico microbiológico y el tratamiento medicoquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una biopelícula es una comunidad de microorganismos adheridos a una superficie, englobados por una matriz compuesta por material extracelular sintetizado por los propios microorganismos asociada con sustancias procedentes del huésped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estas biopelículas tienen una estructura compleja que permite a los microorganismos comportarse como una comunidad interrelacionada y les protege del medio que les rodea, de modo que el tratamiento antibiótico no penetra adecuadamente y no se consigue la erradicación de la infección sin la retirada del propio implante y la biopelícula que lleva adherida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de las biopelículas en el diagnóstico microbiológico de las IOA asociadas a implantes radica, sobre todo, en que suelen ser infecciones en las que los microorganismos se encuentran en recuentos bajos y además adheridos al implante de modo que, para conocer exactamente lo que está ocurriendo en la zona periimplante, no suele ser suficiente la obtención de biopsias de los tejidos que le rodean, sino que suele ser necesaria la separación de los microorganismos mediante sonicación que facilite su recuperación en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiología</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales microorganismos relacionados con los distintos tipos de IOA se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis sépticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, entre un 60–80% de los casos están causados por cocos grampositivos principalmente <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y las distintas especies de estreptococos (<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>), aunque el tipo de microorganismos que se pueden encontrar depende en gran medida de las características del paciente. Los bacilos gramnegativos aerobios están involucrados en alrededor de un 20–25% de los casos (sobre todo en niños, ancianos, inmunodeprimidos o usuarios de drogas por vía intravenosa). En los últimos años se ha descrito un aumento de casos causados por <span class="elsevierStyleItalic">Kingella kingae</span> diagnosticados mediante métodos moleculares. <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrohoeae</span> suele producir artritis en adultos jóvenes, aunque su incidencia se ha reducido en nuestro país. Las infecciones articulares polimicrobianas y las causadas por anaerobios no son demasiado frecuentes (5–10% y 5%, respectivamente) y suelen ser la consecuencia de un traumatismo o de la extensión de una infección abdominal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de infecciones óseas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> spp. ha disminuido en nuestro medio en las últimas décadas. Ambos patógenos pueden producir casos de artritis, sobre todo en niños y pacientes jóvenes.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteomielitis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el caso de las artritis sépticas, los principales microorganismos que producen infección ósea son los cocos grampositivos, sobre todo <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>. En los últimos años se ha registrado un incremento de casos producidos por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a la meticilina en pacientes con ingresos hospitalarios previos. En general, los estreptococos y los enterococos son poco comunes como causa de osteomielitis o de artritis primaria, excepto <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> que se han asociado a osteomielitis en pacientes con mieloma múltiple o drepanocitosis y a infecciones óseas en las edades extremas de la vida y pacientes inmunodeprimidos, respectivamente. Las enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> producen generalmente osteomielitis posquirúrgicas o postraumáticas, de evolución crónica o adquisición nosocomial, son frecuentes en las osteomielitis asociadas a pie diabético y en las que afectan a los huesos del pie tras heridas punzantes o traumatismos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras bacterias, como <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp., son poco frecuentes en la actualidad. Las primeras suelen causar espondilodiscitis crónicas en adultos y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp. se suele presentar en pacientes con inmunodepresión o drepanocitosis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteomielitis por anaerobios se considera poco frecuente y habitualmente aparece en infecciones polimicrobianas. Suele afectar huesos de la cara, pie diabético o encontrarse en lesiones asociadas a mordeduras o úlceras por presión. Es posible que la prevalencia de las bacterias anaerobias en la infección ósea no esté bien estimada debido a una incorrecta toma y procesamiento de las muestras.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones asociadas con material de osteosíntesis</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos que causan este tipo de infecciones suelen ser los comensales habituales de la piel (<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> spp., etc.), pero también pueden aparecer microorganismos procedentes del medio ambiente, en particular en el caso de reparación de fracturas abiertas (bacilos gramnegativos no fermentadores, micobacterias atípicas, etc.). En aquellos casos que requieren reintervenciones o ingresos prolongados pueden aparecer patógenos nosocomiales, como es el caso de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a la meticilina, <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> spp. Es de destacar la elevada frecuencia de infecciones polimicrobianas, en comparación con otros tipos de infecciones óseas, como las asociadas a prótesis articulares.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infección de prótesis articular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio, casi cualquier microorganismo puede causar una IPA. El tipo de microorganismos asociados varía en función del tipo y localización de la prótesis, del tiempo transcurrido desde la cirugía de implantación y de los factores de riesgo del paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, hay un claro predominio de los cocos grampositivos y, dentro de ellos, de los estafilococos, que causan alrededor del 60% de los casos (30–40% los estafilococos coagulasa negativa y 12–23% <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>). Los estreptococos, los enterococos y los bacilos gramnegativos (incluida <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>) representan en torno al 10% de los casos. La proporción de anaerobios es baja (2–4%), siendo el principal <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>. Se ha descrito que cerca de un 10% son infecciones mixtas y en el 11% de los casos sorprendentemente no se aísla ningún microorganismo en cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En las infecciones hematógenas la bacteriemia que da lugar a la infección de la prótesis puede tener un origen en la piel (<span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span>), en catéteres (<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>), en infecciones o manipulaciones odontológicas (<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span> y anaerobios) o en infecciones urinarias o gastrointestinales (<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span>, y anaerobios).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IPA causadas por otro tipo de bacterias, hongos o micobacterias son más raras. El bajo porcentaje de bacterias anaerobias y la elevada proporción de casos en los que no se obtiene ningún microorganismo son muy posiblemente, el reflejo de las limitaciones de los métodos microbiológicos empleados en los distintos trabajos o el reflejo de que la toma de muestras se ha realizado durante el tratamiento antibiótico.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico microbiológico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtención de una muestra de calidad es el paso inicial del que va a depender la calidad de los resultados microbiológicos que se obtengan. La toma y manipulación de las muestras se debe realizar siguiendo las recomendaciones estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La manipulación de este tipo de muestras en el laboratorio implica el cumplimiento de las normas generales de calidad que se emplean para el manejo de muestras ordinariamente estériles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de abordar el diagnóstico microbiológico de las IOA, existen una serie de limitaciones que hay que tener en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. 1) Es fundamental evitar la contaminación de las muestras con la microbiota de la piel. Muchos de los microorganismos comensales de la piel pueden ser causa de este tipo de infecciones, sobre todo si están asociadas a implantes. 2) La tinción de Gram es por el momento el único método microbiológico de diagnóstico rápido, pero tiene muy baja sensibilidad, aunque gran especificidad. 3) Los resultados de los cultivos de los exudados de fístulas no representan la realidad de lo que ocurre en el interior del hueso, sólo han demostrado tener cierto valor en las osteomielitis causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En caso de utilizarse, se deben obtener las muestras mediante la aspiración con aguja y evitar el uso de torundas. Los resultados de los cultivos de fístulas deben interpretarse con precaución. 4) Sólo un bajo porcentaje de las IOA son bacteriémicas (excepto en las osteomielitis hematógenas), por tanto, la utilidad del hemocultivo es limitada, aunque lógicamente se sigue recomendando su empleo. 5) Los implantes retirados se deben enviar para cultivo en caso de sospecha de infección. No hay recomendaciones claras sobre cómo realizar el cultivo de prótesis y material de osteosíntesis. La ventaja de cultivar los implantes radica en que se analiza directamente del lugar de la infección. Los últimos trabajos publicados han demostrado la utilidad de la sonicación y posterior siembra del sonicado para aumentar el rendimiento de los cultivos al liberar el biofilm que recubre el implante. El principal inconveniente de este método es su laboriosidad y la facilidad de contaminación, que muchas veces está causada por el difícil manejo de los implantes. La interpretación de los resultados de los cultivos debe ser cuidadosa y realizarse considerando los resultados obtenidos para el resto de las muestras del mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obtención, transporte y conservación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de obtener y conservar las muestras que se van a emplear en el diagnóstico de las IOA se deben seguir normas microbiológicas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> con algunas consideraciones. 1) Se debe evitar la recogida de muestras de líquido articular y exudados periimplante con torundas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. 2) En general, todas las muestras se deberían tomar antes del inicio del tratamiento antibiótico y si este ha comenzado se debería interrumpir (si es posible) 2 días antes de la toma de muestras, y en el caso de las IPA hasta 15 días antes. Cuando las muestras se tomen durante una intervención quirúrgica que requiera profilaxis antibiótica ésta se debe posponer, en la medida de lo posible, hasta que se hayan tomado las muestras para cultivo. 3) Las muestras se deben obtener en las mayores condiciones de asepsia posible, realizando una correcta desinfección de la piel y manipulándolas lo menos posible. 4) Las muestras líquidas se deben inocular en un medio de transporte adecuado, como recipientes con medio de transporte de anaerobios (tipo portagerm o similar) o frascos de hemocultivos en el caso de líquidos claros, siempre conservando una alícuota para la tinción de Gram. En el caso de muestras escasas se podrán enviar en la propia jeringa, con el aire extraído, sin aguja y convenientemente tapadas con tapón estéril. 5) Las muestras de biopsias se deben enviar sumergidas en suero salino para evitar la desecación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envío de las muestras al laboratorio debe ser inmediato. Su procesamiento se debe realizar lo antes posible y si se tiene que retrasar (máximo 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) las muestras se deben conservar refrigeradas entre 2–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. En el caso de sospecha de infección por <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrhoeae</span>, las muestras se deben inocular inmediatamente en medios selectivos. Las muestras en medio de transporte de anaerobios se deben mantener a temperatura ambiente o en estufa. En ningún caso se pueden congelar las muestras destinadas al cultivo.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Líquido articular</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtención del líquido sinovial se puede realizar por tres procedimientos: punción y aspiración con aguja (artrocentesis), drenaje por artroscopia o artrotomía (drenaje quirúrgico abierto).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se obtiene un volumen suficiente de líquido sinovial se debe transferir al menos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en un tubo con anticoagulante para prevenir la coagulación y facilitar el recuento de leucocitos. Para el estudio microbiológico hay que evitar el uso de anticoagulantes, pero en caso de necesidad son preferibles la heparina sódica o el polianetolsulfonato sódico al EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) o al citrato.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtención de biopsias de la membrana sinovial se realiza por artroscopia o artrotomía. La artroscopia es el sistema de elección siempre que sea posible.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de biopsia ósea se pueden obtener de forma percutánea o mediante cirugía abierta. La biopsia abierta es preferible a la percutánea, que debe ser guiada por una técnica de imagen. Habitualmente, será el traumatólogo quien obtenga las muestras de biopsias.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la interpretación de los resultados de los cultivos y poder detectar el crecimiento de microorganismos contaminantes es recomendable el envío de más de una muestra, particularmente en las IPA en las que se deben enviar entre 5–6 muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Se debe recomendar al traumatólogo el empleo de diferentes bisturís para cada muestra.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abscesos y exudados periimplante</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los abscesos óseos cerrados pueden no existir signos externos y su punción debe ser guiada por una prueba de imagen.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implantes</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los implantes retirados en quirófano se deben introducir en contenedores herméticos estériles y se enviarán rápidamente al laboratorio de Microbiología para su cultivo y sonicación, en caso de estar disponible. No se añadirá ningún medio de transporte ni conservante. Dada la dificultad de procesamiento y manejo de algunos implantes, es conveniente ponerse en contacto con el laboratorio de Microbiología.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de aceptación y rechazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general son los considerados para otro tipo de muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procesamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las muestras deberán procesarse en una cabina de bioseguridad siguiendo las recomendaciones habituales del laboratorio de Microbiología Clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma general, a todas las muestras se les realizará tinción de Gram y se sembrarán para bacterias aerobias y anaerobias. Según la sospecha clínica, el tipo de paciente, el tipo de infección, la cantidad de muestra recibida y las peticiones del servicio solicitante, las muestras se procesarán además para hongos o micobacterias con los métodos adecuados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse en general de infecciones graves y muestras de difícil obtención, es recomendable conservar una porción de las muestras refrigeradas durante unos 7 días por si se necesitan estudios posteriores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de líquido articular se deben centrifugar cuando el volumen recibido lo permita para hacer extensiones para tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen, etc., y para la inoculación en los medios de cultivo a partir del sedimento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de biopsias se deben cortar en varios fragmentos en una placa de Petri estéril y se deben homogenizar en un mortero estéril con una pequeña cantidad de solución salina o caldo de enriquecimiento. En el caso de sospecha de infección por hongos filamentosos se deben cortar las muestras en pequeños fragmentos que se colocarán directamente en los medios de cultivo para hongos (sin trituración). Las extensiones para tinciones pueden realizarse mediante impronta sobre el porta o bien a partir de la muestra homogeneizada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras muy pequeñas y las biopsias óseas duras pueden inocularse directamente en caldos de enriquecimiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras recibidas en recipientes para anaerobios se extraerán con jeringa previa desinfección del tapón con povidona yodada. Se deberá tener la precaución de no introducir aire en el recipiente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procesamiento de implantes es más complejo, se debe añadir en el contenedor una cantidad variable de tampón PBS estéril, nunca superior a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml ni inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. El contenedor se cerrará herméticamente y se introducirá en un sonicador de baño con agua destilada estéril suficiente para cubrir el recipiente, sin que éste llegue a flotar. Una vez introducido, se sonicará la muestra a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Tras retirar la muestra, se centrifugará el sonicado a 3.000×g durante 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Posteriormente, se decantará el sobrenadante y el sedimento se resuspenderá en 1/10 del volumen centrifugado de PBS estéril. Una vez resuspendido, se procederá a la siembra del mismo de forma cuantitativa. Los laboratorios que no disponen de sonicador pueden realizar una siembra similar tras agitación del recipiente en un «vortex» durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medios de cultivo y condiciones de incubación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inoculación directa de las muestras de líquido sinovial, homogenizados de biopsias y exudados debe realizarse en medios sólidos convencionales para bacterias aerobias (agar sangre, agar chocolate), anaerobias (agar <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> o agar Schaedler) y medios selectivos para aislamiento de bacilos Gram negativos (agar McConkey o similar). Si se considera necesario y hay muestra suficiente se sembrarán también medios selectivos para estreptococos (CNA agar sangre-colistina-nalidixico. Además, se inoculará un medio caldo de enriquecimiento tipo BHI (brain-heart-infusion), TSB (tryptone-soya-broth) o tioglicolato.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las botellas de hemocultivos inoculadas con líquidos articulares se introducirán en el sistema automatizado que disponga cada laboratorio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorroheae</span> se inoculará además una placa de medio Thayer-Martin y se incubará en atmósfera con 5% de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las temperaturas y atmósferas de incubación serán las convencionales para cada tipo de medio de cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de incubación de las placas será de 2–7 días y el de las botellas de hemocultivo y los caldos de enriquecimiento de 7–10 días. En caso de sospecha de microorganismos de crecimiento lento, este período se alargará convenientemente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Precauciones e interpretación de resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que todas las muestras que se procesan para el diagnóstico de la IOA proceden de sitios habitualmente estériles, se debe dar valor a cualquier microorganismo que se visualice en la tinción de Gram. Se debe visualizar la extensión completa ya que en este tipo de infecciones los microorganismos suelen estar en cantidades bajas. Si se visualizan microorganismos que se considera que no pueden crecer en los medios habituales se añadirán los medios de cultivo adecuados para su crecimiento. Se valorará la presencia de leucocitos polimorfonucleares que indican la presencia de reacción inflamatoria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comprobará diariamente el crecimiento de microorganismos tanto en los medios sólidos como líquidos. Si se observa crecimiento en los medios sólidos se intentará realizar una identificación presuntiva del microorganismo aislado mediante tinción de Gram, catalasa, <span class="elsevierStyleItalic">staphslide</span>, etc., y si se considera relevante se avisará al clínico del hallazgo. En IOA es muy importante una evaluación minuciosa de los cultivos, buscando diferentes morfotipos, sobre todo en el caso del aislamiento de posibles contaminantes de la piel (<span class="elsevierStyleItalic">S. epidermidis</span>, estafilococos coagulasa negativa, etc.). Se procurará realizar una interpretación conjunta de todas las muestras del mismo paciente. Si se obtienen cultivos mixtos se realizarán los subcultivos necesarios para obtener los microorganismos en cultivo puro. Si no hay crecimiento se reincubarán todas las placas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muestras de pacientes portadores de implantes se deben valorar como significativos los aislados de microorganismos que en otras circunstancias se considerarían como microbiota normal de la piel (<span class="elsevierStyleItalic">S. epidermidis</span>, estafilococos coagulasa negativa, <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">P. acnes</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span>, etc.). En otro tipo de muestras se deben considerar como causantes de la infección si se aíslan en cultivo puro. La interpretación de su papel en la infección dependerá en gran medida de los resultados de otras muestras del mismo paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto si hay crecimiento en las placas de cultivo primario como si no hay crecimiento y el caldo está turbio, se realizará tinción de Gram y según los microorganismos que se observen se realizarán subcultivos en los medios generales y selectivos adecuados para su aislamiento. Cuando las muestras se han inoculado sólo en caldos de enriquecimiento, es conveniente realizar al final del periodo de incubación un pase «de salida» a medios sólidos, aunque no se haya observado turbidez. En la valoración de los cultivos negativos se debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya recibido tratamiento antibiótico previo a la obtención de la muestra.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificarán todos los aislados y se realizarán las pruebas de sensibilidad a los antibióticos según los medios disponibles en cada laboratorio. Si se registra aparentemente crecimiento del mismo microorganismo en distintas muestras del mismo paciente se realizará la identificación y pruebas de sensibilidad a todos ellos, para facilitar la interpretación del papel de los microorganismos aislados en la infección, especialmente en muestras de pacientes portadores de prótesis articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En los microorganismos anaerobios no suele estar recomendada la realización de pruebas de sensibilidad a todos los aislados.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos de los implantes se deben interpretar de forma cuantitativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda guardar las placas de la siembra directa hasta que se tengan los resultados definitivos del cultivo, por si fuera necesario realizar pruebas adicionales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se informarán todos los microorganismos presentes en la tinción de Gram, siempre que las muestras hayan sido recogidas y conservadas convenientemente. La presencia de leucocitos polimorfonucleares se podrá informar como escasa, moderada o abundante (no se realizan tinciones cuantitativas).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier información sobre los cultivos que pueda tener significado clínico y pueda reconducir la actitud terapéutica debe ser notificada con la mayor rapidez posible al clínico responsable del paciente mediante informes provisionales escritos o telefónicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de emitir los informes de resultados se tratará de evaluar de forma conjunta los resultados de todas las muestras de un mismo paciente, sobre todo en caso de sospecha de IPA. Se tendrán en cuenta los resultados de la tinción de Gram y su concordancia con los resultados de los cultivos. Se considerará si el mismo microorganismo (biotipo y antibiotipo) está en más de una muestra. En el informe de resultados deberán constar todos los microorganismos aislados y la sensibilidad a los grupos de antibióticos que determine cada laboratorio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aislados pertenecientes a la microbiota normal de la piel (<span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span>, estafilococos coagulasa negativa, etc.) se informarán como flora de contaminación cutánea en el caso de muestras de pacientes con artritis séptica y osteomielitis. En el caso de infecciones asociadas a implantes se informarán siempre con su sensibilidad a los antibióticos y se destacará si su aislamiento se ha realizado solamente en el caldo de enriquecimiento y si se han aislado únicamente tras cultivo prolongado.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaciones y procedimientos no aceptables</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio debe ser estricto en la valoración microbiológica de los aislados que pueden formar parte de la microbiota de la piel o ser contaminantes y con el modo en que se emite la información de los resultados de los cultivos. De un modo muy general, un informe con el aislamiento e identificación y determinación de la sensibilidad a los antimicrobianos de uno o más microorganismos se suele interpretar como diagnóstico de infección, lo que puede provocar que se administre tratamiento antimicrobiano innecesariamente. Se debe tener especial cautela con los resultados de los cultivos de los implantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si sólo se remiten botellas de hemocultivos inoculadas con líquido articular no se podrá realizar la tinción de Gram. La interpretación de los resultados de los cultivos de muestras de biopsias periprotésicas es difícil si no se envían al menos 3 muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Se desaconseja rotundamente la toma de líquido articular y exudados periprotésicos con torundas (mayor contaminación, volumen insuficiente de muestra para los cultivos, inhibición de ciertos patógenos y menor supervivencia de las bacterias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No está indicado el procesamiento de muestras obtenidas a través de tubos de drenaje colocados durante más de 2 días, por la gran probabilidad de contaminación con la microbiota de la piel. No se deben procesar las muestras remitidas con conservantes tipo formol.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres263982" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247388" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres263981" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec247389" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Consideraciones clínicas" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Artritis sépticas" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Osteomielitis" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Infección relacionada con prótesis articulares" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Infección relacionada con material de osteosíntesis" ] ] ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Etiología" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Artritis sépticas" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Osteomielitis" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Infecciones asociadas con material de osteosíntesis" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Infección de prótesis articular" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico microbiológico" ] 8 => array:2 [ "titulo" => "Obtención, transporte y conservación" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Líquido articular" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Biopsias" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Abscesos y exudados periimplante" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Implantes" ] ] ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Criterios de aceptación y rechazo" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Procesamiento" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Medios de cultivo y condiciones de incubación" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Precauciones e interpretación de resultados" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Observaciones y procedimientos no aceptables" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-01-14" "fechaAceptado" => "2010-02-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec247388" "palabras" => array:6 [ 0 => "Infecciones osteoarticulares" 1 => "Artritis séptica" 2 => "Osteomielitis" 3 => "Infecciones asociadas a implantes" 4 => "Diagnóstico microbiológico" 5 => "Procedimientos microbiológicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec247389" "palabras" => array:6 [ 0 => "Bone-joint infections" 1 => "Septic arthritis" 2 => "Osteomyelitis" 3 => "Implant-associated infections" 4 => "Microbiological diagnosis" 5 => "Microbiological procedures" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones osteoarticulares son procesos poco frecuentes asociados a un difícil tratamiento medicoquirúrgico y a numerosas complicaciones. 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Diagnosis of bone-joint infections requires a multidisciplinary analysis of the biochemistry, radiology, nuclear medicine, microbiology, and histopathology results.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnosis must be rapid and correct so that appropriate medical and surgical treatment can be administered and serious complications avoided. Microbiology studies are indispensable when determining the causal agents and their antimicrobial susceptibility patterns.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microbiological diagnosis of bone-joint infections is limited by the low sensitivity of Gram staining and difficult interpretation of culture results, particularly when enrichment broth is used (low number of microorganisms present in some infections).</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo infección/tipo de paciente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Microorganismos más frecuentes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Muestras útiles para el diagnostico microbiológico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis séptica</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquido articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia sinovial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Niños y adultos jóvenes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae, Kingella kingae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, Streptococcus agalactiae</span> y enterobacterias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, S. pyogenes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ancianos, diabéticos e inmunodeprimidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes, S. agalactiae</span>, enterobacterias<span class="elsevierStyleItalic">, Pseudomonas aeruginosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mieloma múltiple, esplenectomizados, anemia falciforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores de riesgo o enfermedad gonocócica diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mordeduras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Capnocytophaga</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">., Pasteurella multocida, Eikenella corrodens,</span> anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Osteomielitis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsias óseas y de tejidos blandos. Abscesos y colecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espondilitis y sacroileitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, Brucella</span> spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteomielitis por contigüidad, pie diabético, úlceras por presión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, enterobacterias, <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa,</span> anaerobios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones postquirúrgicas o postraumáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> (incluido resistente a meticilina), enterobacterias, <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ancianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunodepresión o drepanocitosis, mieloma multiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae, Salmonella</span> spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciones asociadas a material de osteosíntesis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsias periimplante, abscesos, colecciones y el propio implante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adultos y niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes,</span> infecciones polimicrobianas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reparación de fracturas abiertas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacilos gramnegativos, <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>, micobacterias atípicas, infecciones polimicrobianas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Complicadas con varias reintervenciones quirúrgicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> resistente a meticilina<span class="elsevierStyleItalic">, Acinetobacter</span> spp. Microorganismos multirresistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infección de prótesis articular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquido articular, biopsias prequirúrgicas, abscesos, colecciones, biopsias quirúrgicas periimplante y prótesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agudas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus,</span> enterobacterias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crónicas tardías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. epidermidis</span> y otros estafilococos coagulasa negativa (ECN), C<span class="elsevierStyleItalic">orynebacterium</span> spp. <span class="elsevierStyleItalic">P. acnes, Enterococcus</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hematógenas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span> (piel)<span class="elsevierStyleItalic">, S. epidermidis</span> y otros ECN (catéter), <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span> y anaerobios (manipulanciones dentales), Enterobacterias, <span class="elsevierStyleItalic">S. agalactiae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp. (infección urinaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab372950.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microorganismos implicados con mayor frecuencia en los distintos tipos de 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| 2024 Octubre | 538 | 51 | 589 |
| 2024 Septiembre | 426 | 44 | 470 |
| 2024 Agosto | 396 | 57 | 453 |
| 2024 Julio | 304 | 47 | 351 |
| 2024 Junio | 357 | 29 | 386 |
| 2024 Mayo | 127 | 45 | 172 |
| 2024 Abril | 484 | 54 | 538 |
| 2024 Marzo | 375 | 44 | 419 |
| 2024 Febrero | 534 | 63 | 597 |
| 2024 Enero | 512 | 43 | 555 |
| 2023 Diciembre | 424 | 50 | 474 |
| 2023 Noviembre | 713 | 126 | 839 |
| 2023 Octubre | 847 | 105 | 952 |
| 2023 Septiembre | 475 | 45 | 520 |
| 2023 Agosto | 570 | 50 | 620 |
| 2023 Julio | 450 | 81 | 531 |
| 2023 Junio | 587 | 41 | 628 |
| 2023 Mayo | 722 | 48 | 770 |
| 2023 Abril | 680 | 48 | 728 |
| 2023 Marzo | 617 | 53 | 670 |
| 2023 Febrero | 420 | 61 | 481 |
| 2023 Enero | 263 | 55 | 318 |
| 2022 Diciembre | 220 | 58 | 278 |
| 2022 Noviembre | 447 | 79 | 526 |
| 2022 Octubre | 492 | 65 | 557 |
| 2022 Septiembre | 292 | 86 | 378 |
| 2022 Agosto | 258 | 61 | 319 |
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| 2022 Junio | 405 | 52 | 457 |
| 2022 Mayo | 401 | 78 | 479 |
| 2022 Abril | 397 | 70 | 467 |
| 2022 Marzo | 320 | 56 | 376 |
| 2022 Febrero | 341 | 44 | 385 |
| 2022 Enero | 228 | 36 | 264 |
| 2021 Diciembre | 192 | 64 | 256 |
| 2021 Noviembre | 440 | 86 | 526 |
| 2021 Octubre | 464 | 57 | 521 |
| 2021 Septiembre | 495 | 54 | 549 |
| 2021 Agosto | 428 | 57 | 485 |
| 2021 Julio | 262 | 53 | 315 |
| 2021 Junio | 297 | 79 | 376 |
| 2021 Mayo | 430 | 58 | 488 |
| 2021 Abril | 792 | 98 | 890 |
| 2021 Marzo | 472 | 49 | 521 |
| 2021 Febrero | 385 | 59 | 444 |
| 2021 Enero | 238 | 42 | 280 |
| 2020 Diciembre | 303 | 62 | 365 |
| 2020 Noviembre | 512 | 90 | 602 |
| 2020 Octubre | 290 | 28 | 318 |
| 2020 Septiembre | 272 | 67 | 339 |
| 2020 Agosto | 293 | 74 | 367 |
| 2020 Julio | 313 | 30 | 343 |
| 2020 Junio | 306 | 59 | 365 |
| 2020 Mayo | 338 | 51 | 389 |
| 2020 Abril | 373 | 55 | 428 |
| 2020 Marzo | 398 | 41 | 439 |
| 2020 Febrero | 417 | 56 | 473 |
| 2020 Enero | 207 | 54 | 261 |
| 2019 Diciembre | 208 | 43 | 251 |
| 2019 Noviembre | 192 | 51 | 243 |
| 2019 Octubre | 327 | 63 | 390 |
| 2019 Septiembre | 272 | 43 | 315 |
| 2019 Agosto | 227 | 51 | 278 |
| 2019 Julio | 248 | 59 | 307 |
| 2019 Junio | 323 | 40 | 363 |
| 2019 Mayo | 564 | 109 | 673 |
| 2019 Abril | 417 | 77 | 494 |
| 2019 Marzo | 266 | 55 | 321 |
| 2019 Febrero | 198 | 62 | 260 |
| 2019 Enero | 157 | 38 | 195 |
| 2018 Diciembre | 144 | 40 | 184 |
| 2018 Noviembre | 269 | 98 | 367 |
| 2018 Octubre | 300 | 32 | 332 |
| 2018 Septiembre | 224 | 27 | 251 |
| 2018 Agosto | 155 | 4 | 159 |
| 2018 Julio | 118 | 4 | 122 |
| 2018 Junio | 143 | 1 | 144 |
| 2018 Mayo | 198 | 14 | 212 |
| 2018 Abril | 151 | 3 | 154 |
| 2018 Marzo | 210 | 6 | 216 |
| 2018 Febrero | 137 | 2 | 139 |
| 2018 Enero | 121 | 8 | 129 |
| 2017 Diciembre | 152 | 7 | 159 |
| 2017 Noviembre | 204 | 6 | 210 |
| 2017 Octubre | 223 | 10 | 233 |
| 2017 Septiembre | 146 | 5 | 151 |
| 2017 Agosto | 171 | 6 | 177 |
| 2017 Julio | 133 | 12 | 145 |
| 2017 Junio | 250 | 3 | 253 |
| 2017 Mayo | 264 | 8 | 272 |
| 2017 Abril | 303 | 11 | 314 |
| 2017 Marzo | 416 | 14 | 430 |
| 2017 Febrero | 796 | 19 | 815 |
| 2017 Enero | 276 | 6 | 282 |
| 2016 Diciembre | 191 | 13 | 204 |
| 2016 Noviembre | 356 | 18 | 374 |
| 2016 Octubre | 391 | 34 | 425 |
| 2016 Septiembre | 243 | 38 | 281 |
| 2016 Agosto | 231 | 28 | 259 |
| 2016 Julio | 183 | 18 | 201 |
| 2016 Junio | 235 | 33 | 268 |
| 2016 Mayo | 249 | 38 | 287 |
| 2016 Abril | 261 | 30 | 291 |
| 2016 Marzo | 216 | 37 | 253 |
| 2016 Febrero | 225 | 46 | 271 |
| 2016 Enero | 226 | 33 | 259 |
| 2015 Diciembre | 170 | 34 | 204 |
| 2015 Noviembre | 270 | 26 | 296 |
| 2015 Octubre | 384 | 45 | 429 |
| 2015 Septiembre | 280 | 40 | 320 |
| 2015 Agosto | 316 | 29 | 345 |
| 2015 Julio | 393 | 35 | 428 |
| 2015 Junio | 251 | 27 | 278 |
| 2015 Mayo | 368 | 39 | 407 |
| 2015 Abril | 297 | 27 | 324 |
| 2015 Marzo | 335 | 18 | 353 |
| 2015 Febrero | 352 | 8 | 360 |
| 2015 Enero | 182 | 6 | 188 |
| 2014 Diciembre | 294 | 6 | 300 |
| 2014 Noviembre | 316 | 5 | 321 |
| 2014 Octubre | 317 | 10 | 327 |
| 2014 Septiembre | 261 | 11 | 272 |
| 2014 Agosto | 249 | 8 | 257 |
| 2014 Julio | 332 | 12 | 344 |
| 2014 Junio | 248 | 13 | 261 |
| 2014 Mayo | 248 | 9 | 257 |
| 2014 Abril | 144 | 6 | 150 |
| 2014 Marzo | 162 | 9 | 171 |
| 2014 Febrero | 149 | 4 | 153 |
| 2014 Enero | 147 | 3 | 150 |
| 2013 Diciembre | 174 | 2 | 176 |
| 2013 Noviembre | 301 | 7 | 308 |
| 2013 Octubre | 193 | 9 | 202 |
| 2013 Septiembre | 143 | 19 | 162 |
| 2013 Agosto | 109 | 26 | 135 |
| 2013 Julio | 86 | 7 | 93 |
| 2013 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2013 Abril | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Marzo | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Septiembre | 2773 | 0 | 2773 |
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