Editorial
¿Es posible disminuir el retraso diagnóstico en la infección por VIH?
Is it possible to reduce the delay in diagnosing HIV infection?
Patricia García de Olalla, Joan A. Caylà
Autor para correspondencia
Servicio de Epidemiología, Agencia de Salut Pública de Barcelona, CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, España
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Ante esta evidencia tiene mucho sentido revisar intervenciones que ayuden a mejorar esta situación.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, según datos del Ministerio de Sanidad y Política Social en el año 2008, el 50% de los nuevos diagnósticos de VIH se hicieron cuando ya eran tributarios de tratamiento (CD4<350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/μl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Diversos estudios realizados en el ámbito nacional estiman en un 30% las personas viven con la infección por el VIH sin saberlo, lo que supondría en números absolutos entre unas 30.000 y 45.000 personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta situación genera preocupación por diversos motivos. En primer lugar, porque los pacientes diagnósticados y tratados con retraso tienen más probabilidad de desarrollar sida y de morir que los pacientes a los que se les trata tempranamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En segundo lugar porque el diagnóstico permite disminuir la transmisión del VIH, ya que tras el diagnóstico de esta infección la mayor parte de las personas infectadas tendrán prácticas más seguras al conocer su serología frente a la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este sentido, se ha objetivado que la tasa de transmisión del VIH es 3,5 veces mayor entre los que no conocen su serología que entre los ya diagnosticados, lo que viene a significar que, aproximadamente, el 25% de las personas infectadas que desconocen su serología contribuye al 54% de las nuevas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque, el retraso detectado en España afecta a todas las subpoblaciones, su distribución no es homogénea. Según los datos aportados por Oliva et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, las proporciones serían de manera significativa más elevadas en los hombres, los mayores de 30 años, las personas contagiadas por vía heterosexual o por uso de drogas por vía parenteral (UDVP). Cualquiera de estas características sería un factor de riesgo asociado al retraso diagnóstico, según las conclusiones del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha sugerido realizar la prueba de forma repetida en los colectivos en los que esta infección se suele diagnósticar tardíamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> pero en el artículo que nos ocupa los factores mencionados recogen a la práctica totalidad de la población estudiada, lo que imposibilita priorizar subgrupos o lo que es lo mismo debería recomendarse la realización de la prueba de forma repetida en cualquier persona con las características anteriormente mencionadas.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el sexo, diversos estudios han puesto de manifiesto diferencias en el retraso entre hombres y mujeres. En uno de ellos, se ha evidenciado una interacción entre el sexo y la edad, es decir si en los hombres el retraso aumenta con la edad, en las mujeres este incremento no se observa más allá de los 30 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La introducción del cribado del VIH en las embarazadas a finales de los años noventa podría explicar este hecho. Identificar y tratar la infección en las mujeres embarazadas no solo disminuye de manera considerable la tasa de transmisión madre-hijo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, sino que disminuye el retraso diagnóstico. Para conseguir evitar que la mujer llegue al parto sin conocer su condición de infectada por el VIH es imprescindible la realización de serología frente al VIH en el primer y tercer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La utilización de las pruebas de detección rápidas se hace obligatoria en el caso de que la mujer llegara al parto sin que se haya determinado anteriormente su serología VIH, con el fin de administrar profilaxis antirretroviral y poder llevar a cabo otras intervenciones terapéuticas que eviten la transmisión vertical.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta proporción de retraso observada en mayores de 50 años (en más del 60% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> muestra claramente que es necesario incrementar los esfuerzos de prevención y diseñar estrategias para aumentar el diagnóstico precoz en este grupo. En Europa, promover el diagnóstico precoz en todos los grupos de edad como estrategia a corto plazo para disminuir la incidencia de nuevas infecciones aún no se recomienda de manera generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No obstante, la sensibilización del personal sanitario se hace necesaria para establecer un diagnóstico precoz. En este sentido, el médico de atención primaria, como primer paso asistencial representa una oportunidad única para disminuir el retraso en el diagnóstico ya que es básico que se piense en el VIH, en el diagnóstico diferencial de un cuadro compatible con infección aguda por VIH. Este cuadro puede ser muy inespecífico, pero el conocimiento de los antecedentes del paciente puede ayudar a orientar correctamente el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, los profesionales sanitarios deberían ofrecer la prueba del VIH, a todas las mujeres embarazadas, a las personas con prácticas sexuales de riesgo, a los UDVP, a aquellos pacientes que presenten infecciones de transmisión sexual (ITS), tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> u otras enfermedades relacionables con el VIH, como por ejemplo, eczema seborreico, síndrome mononucleósico, herpes zóster, leucopenia/trombopenia, ya que se estima que en estos casos la prevalencia de infección por el VIH puede ser superior al 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La prueba debería realizarse también a todas las personas que lo soliciten. Equiparar la prueba del VIH al resto de las pruebas analíticas es otra iniciativa tanto para generalizarla como para promover la detección temprana de la infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, las barreras que dificultan su realización, como el estigma, deben ser manejadas adecuadamente, y para ello se debe tener en cuenta las necesidades personales y culturales de los afectados.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de reducir el retraso, en algunas CC.AA. existen farmacias y programas específicos, programas «outreach», en los que la participación comunitaria es fundamental para acercar estos programas a los colectivos más vulnerables a la infección, donde se pueden realizar la prueba de forma anónima y gratuita, como en centros comunitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o en saunas gay de Barcelona a partir de un programa llevado a cabo desde Salud Pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, aprovechando la disponibilidad de los test rápidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Para sensibilizar a la población se ha propuesto la celebración del «Día de la prueba VIH», como ocurre en EE.UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> cada 27 de junio. De todas formas las iniciativas de este tipo en España son escasas pero deberían irse generalizando.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las propuestas dirigidas al personal sanitario y a las autoridades de salud pública se encuentra la que hace mención a la importancia del estudio de los contactos sexuales como una estrategia global de prevención, y uno de los elementos clave para reducir las barreras y favorecer el diagnóstico precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Actualmente, esta actividad se realiza de forma rutinaria en varios países europeos como Inglaterra, Escocia, Suiza y Suecia, existiendo, aún una amplia heterogeneidad en este tipo de actividades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sobre la rentabilidad del estudio de contactos, un estudio multicéntrico realizado por el <span class="elsevierStyleItalic">European Partner Notification Study Group</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> concluyó que por cada individuo con un nuevo diagnóstico de VIH podían evaluarse dos contactos y que la proporción de infectados entre los contactos que desconocían su serología era del 29%.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente decreto de Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> que regula el sistema de enfermedades de declaración obligatoria, hace mención explícita de la responsabilidad de los médicos/as en la instauración del estudio de contactos como una medida de control de las ITS, en cambio no se contempla aún como una actividad sistemática en un documento de consenso español sobre VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Asumiendo, el principio de confidencialidad atribuible al propio acto médico, hay suficientes razones éticas, clínicas y epidemiológicas que justifican la incorporación de la notificación y evaluación de los contactos de la infección por VIH, tal como se hace con otras infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. El estudio de contactos en el ámbito asistencial comporta la detección precoz y tratamiento que beneficia al paciente, a sus contactos y a la comunidad. La disponibilidad de tratamiento efectivo con acceso universal y gratuito, la existencia de recomendaciones de tratamiento preventivo para aquellos que son evaluados ya en las primeras horas de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, el derecho de las personas expuestas a conocer su situación de riesgo, y finalmente la posibilidad de tomar acciones preventivas para evitar la infección o recibir tratamiento son actividades que han sido bien aceptadas por los usuarios de programas con más de 20 años de experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, debemos asumir que hay un retraso atribuible al paciente que tarda en consultar y un retraso atribuible al sistema sanitario (el paciente consulta pero no se sospecha infección por VIH). Para disminuir de manera importante el retraso diagnóstico en la infección por VIH es menester impulsar iniciativas que sensibilicen a la población sobre la necesidad de consultar, a los médicos para que consideren la posibilidad de realizar la prueba en las personas que puedan haber estado expuestas a la infección y a las instituciones de salud pública para que diseñen estrategias innovatorias que favorezcan el diagnóstico precoz. Ello redundará a nivel individual en beneficio del paciente a través de un tratamiento temprano y a nivel comunitario se evitaran contagios.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Retraso diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Oliva" 1 => "S. Galindo" 2 => "N. Vives" 3 => "A. Arrillaga" 4 => "A. Izquierdo" 5 => "A. 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| 2021 Diciembre | 28 | 8 | 36 |
| 2021 Noviembre | 30 | 12 | 42 |
| 2021 Octubre | 40 | 13 | 53 |
| 2021 Septiembre | 22 | 7 | 29 |
| 2021 Agosto | 18 | 5 | 23 |
| 2021 Julio | 30 | 14 | 44 |
| 2021 Junio | 9 | 6 | 15 |
| 2021 Mayo | 18 | 5 | 23 |
| 2021 Abril | 37 | 11 | 48 |
| 2021 Marzo | 21 | 6 | 27 |
| 2021 Febrero | 12 | 9 | 21 |
| 2021 Enero | 14 | 10 | 24 |
| 2020 Diciembre | 16 | 6 | 22 |
| 2020 Noviembre | 13 | 5 | 18 |
| 2020 Octubre | 21 | 12 | 33 |
| 2020 Septiembre | 32 | 9 | 41 |
| 2020 Agosto | 16 | 2 | 18 |
| 2020 Julio | 11 | 8 | 19 |
| 2020 Junio | 10 | 5 | 15 |
| 2020 Mayo | 12 | 5 | 17 |
| 2020 Abril | 8 | 5 | 13 |
| 2020 Marzo | 14 | 2 | 16 |
| 2020 Febrero | 18 | 4 | 22 |
| 2020 Enero | 11 | 8 | 19 |
| 2019 Diciembre | 17 | 5 | 22 |
| 2019 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
| 2019 Octubre | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Septiembre | 11 | 6 | 17 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 23 | 17 | 40 |
| 2019 Junio | 22 | 16 | 38 |
| 2019 Mayo | 79 | 46 | 125 |
| 2019 Abril | 31 | 12 | 43 |
| 2019 Marzo | 14 | 7 | 21 |
| 2019 Febrero | 17 | 6 | 23 |
| 2019 Enero | 18 | 4 | 22 |
| 2018 Diciembre | 21 | 1 | 22 |
| 2018 Noviembre | 26 | 7 | 33 |
| 2018 Octubre | 28 | 3 | 31 |
| 2018 Septiembre | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Agosto | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Julio | 8 | 1 | 9 |
| 2018 Junio | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Mayo | 7 | 1 | 8 |
| 2018 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Octubre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Septiembre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Agosto | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Julio | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Junio | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Mayo | 14 | 4 | 18 |
| 2017 Abril | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Marzo | 25 | 26 | 51 |
| 2017 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2017 Enero | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Diciembre | 24 | 5 | 29 |
| 2016 Noviembre | 34 | 10 | 44 |
| 2016 Octubre | 52 | 8 | 60 |
| 2016 Septiembre | 38 | 4 | 42 |
| 2016 Agosto | 29 | 2 | 31 |
| 2016 Julio | 20 | 2 | 22 |
| 2016 Junio | 22 | 11 | 33 |
| 2016 Mayo | 27 | 7 | 34 |
| 2016 Abril | 18 | 5 | 23 |
| 2016 Marzo | 22 | 7 | 29 |
| 2016 Febrero | 20 | 8 | 28 |
| 2016 Enero | 15 | 6 | 21 |
| 2015 Diciembre | 20 | 8 | 28 |
| 2015 Noviembre | 28 | 6 | 34 |
| 2015 Octubre | 29 | 6 | 35 |
| 2015 Septiembre | 24 | 6 | 30 |
| 2015 Agosto | 27 | 6 | 33 |
| 2015 Julio | 35 | 3 | 38 |
| 2015 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Mayo | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Abril | 19 | 10 | 29 |
| 2015 Marzo | 23 | 8 | 31 |
| 2015 Febrero | 15 | 5 | 20 |
| 2015 Enero | 36 | 1 | 37 |
| 2014 Diciembre | 30 | 2 | 32 |
| 2014 Noviembre | 21 | 1 | 22 |
| 2014 Octubre | 23 | 1 | 24 |
| 2014 Septiembre | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Agosto | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Julio | 37 | 1 | 38 |
| 2014 Junio | 40 | 1 | 41 |
| 2014 Mayo | 21 | 1 | 22 |
| 2014 Abril | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Marzo | 43 | 4 | 47 |
| 2014 Febrero | 44 | 2 | 46 |
| 2014 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2013 Diciembre | 17 | 1 | 18 |
| 2013 Noviembre | 35 | 2 | 37 |
| 2013 Octubre | 45 | 1 | 46 |
| 2013 Septiembre | 31 | 6 | 37 |
| 2013 Agosto | 42 | 5 | 47 |
| 2013 Julio | 39 | 2 | 41 |
| 2013 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2013 Mayo | 25 | 0 | 25 |
| 2013 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2013 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Noviembre | 953 | 0 | 953 |
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