Actividades de monitorización y mejora del uso de antibióticos en hospitales españoles: resultado de una encuesta nacional | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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A) “Cuando se comercializa un nuevo antibiótico, ¿quién decide si se incorpora a la farmacia del hospital?”. B). Centros en los que la aprobación depende de la comisión de Farmacia: “¿Está supeditada la aprobación a un informe de la comisión de Infecciones/Política Antibiótica?”" ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa prescripción de antimicrobianos hospitalarios es un proceso complejo. De hecho, de forma repetida se ha estimado que aproximadamente el 50% de los tratamientos antimicrobianos a este nivel son mejorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>. Uno de los factores que contribuye más a la complejidad de la prescripción de antimicrobianos es el incremento en la frecuencia de infecciones producidas por microorganismos multirresistentes, que condiciona la utilización de esquemas terapéuticos de muy amplio espectro, habitualmente de forma empírica. Por otro lado, hay que considerar que la forma de utilización de los antibióticos también influye de manera importante en la epidemiología de la resistencia microbiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–7</a>. No obstante, la importancia de optimizar estos tratamientos a nivel hospitalario no se limita a minimizar la emergencia de microorganismos resistentes sino que también es fundamental para evitar en la medida de lo posible los eventos adversos derivados de dosificaciones inapropiadas y de interacciones con otros fármacos, entrando de lleno en aspectos relacionados con la seguridad del paciente y con estrategias de mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Diversas instituciones sanitarias están liderando la búsqueda de soluciones coordinadas, entre las que se encuentran la optimización del uso de los antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Para mejorar el uso de antibióticos a nivel hospitalario la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) consideran necesaria la creación y funcionamiento de programas de actuación multidisciplinares destinados específicamente a este fin dado que existe evidencia científica de una calidad suficiente (grado de evidencia AII de la IDSA) de que este tipo de programas y actividades mejoran la calidad de la atención al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Ambas sociedades publicaron en 2007 unas guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> sobre este tipo de programas en las que se resumen los fundamentos de estas actividades señalando que tanto la elección de los aspectos del uso antibiótico sobre los que incidir como las estrategias de actuación son esenciales, al igual que lo es dotar a estos programas de un suficiente apoyo institucional. Entre los aspectos del uso antibiótico a mejorar se destacan: a) la terapia secuencial, b) la potenciación del desescalamiento o streamlining, c) el acortamiento de los tratamientos antimicrobianos y d) la optimización del uso de antimicrobianos “estratégicos”. En España, a pesar de que se han realizado campañas institucionales dirigidas a mejorar el uso no hospitalario de antimicrobianos no existen recomendaciones sobre la necesidad de este tipo de programas a nivel hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Por otro lado no se han estudiado las características y la distribución de este tipo de actividades. Dada la ausencia de datos disponibles sobre este tipo de programas en España se diseñó una encuesta con los siguientes objetivos: 1) describir la frecuencia, distribución y características de actividades de optimización de uso de antibióticos en hospitales españoles y 2) describir las percepciones de profesionales españoles de las Enfermedades Infecciosas sobre este tipo de actividades.MétodosSe elaboró una encuesta en la plataforma web www.surveymonkey.com y se distribuyó a través de las listas de correo de los siguientes grupos de trabajo de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC): Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH), Grupo de Estudio de los Mecanismos de Acción y de la Resistencia a los antimicrobianos (GEMARA) y el Grupo de Estudio de Infecciones en el Paciente Crítico (GEIPC). Estas listas de correo electrónico incluyen a 461 profesionales de 151 centros sanitarios. Después se procedió a realizar un estudio descriptivo de los datos contenidos en las respuestas. La encuesta se estructuró en tres partes. En el primer apartado se recogieron datos del perfil profesional del encuestado así como de las características de su centro de trabajo. En la segunda parte se preguntó sobre los órganos directores de la política antibiótica del centro incidiendo en la existencia de conflictos de opinión entre ellos y su resolución. Al final de este apartado se preguntó a los encuestados sobre la existencia de mecanismos de verificación del uso de antibióticos en su centro. Esta última pregunta dirigió a los encuestados a una tercer apartado que fue distinto en función de que el encuestado trabajara en un centro con o sin actividades de control y/o mejora del uso de antibióticos. A aquellos profesionales de centros con este tipo de actividades se les preguntó por la antigüedad, dimensión, composición, coordinación y por el tipo de actividades desarrolladas así como las estrategias de actuación llevadas a cabo y por su impresión sobre varios aspectos del proceso de optimización de antimicrobianos. A los encuestados de centros sin este tipo de actividades se les preguntó por sus opiniones sobre la pertinencia y la forma de optimizar de forma programada la prescripción de antimicrobianos en centros hospitalarios. La encuesta está disponible en: http://www.surveymonkey.com/s/69DGHZ8.ResultadosEntre el 15 de septiembre y el 23 de noviembre de 2009 se recibieron 112 respuestas de 78 hospitales (51,6% de centros encuestados), 75 de los cuales pertenecientes a la red sanitaria pública y con una distribución geográfica por Comunidades Autónomas que se especifica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El 15,4% (12) de hospitales de los que se obtuvo respuesta tenían más de 1.000 camas, el 35,89% (28) entre 500 y 999 camas y el 48,71% (38) menos de 500 camas. La distribución de respuestas por actividad dentro del ámbito de las Enfermedades Infecciosas se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se preguntó por las competencias de las diferentes comisiones hospitalarias implicadas en la aprobación de nuevos antimicrobianos en el formulario hospitalario, cuyas respuestas se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. En 19 de los 78 (24%) centros se reconoció que cuando ha existido divergencia de criterio entre las Comisiones de Farmacia y la de Infecciones y/o Política Antibiótica ha prevalecido el criterio de la Comisión de Farmacia.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Respecto a las normas de utilización de los antimicrobianos disponibles en los hospitales, en 11 de los 78 centros (14%) éstas son definidas por la Comisión de Farmacia y en 18 (23%) aún dependiendo en última instancia de la Comisión de Farmacia esta se pronuncia tras el correspondiente informe de la Comisión de Infecciones y/o Política Antibiótica. En el resto de centros (63%) esta es una competencia exclusiva de la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica.Se preguntó a los encuestados sobre la existencia de mecanismos de verificación y ejecución del cumplimiento de las normas de utilización de los antimicrobianos en el hospital, como marcador surrogado de la existencia de programas de optimización de uso antibiótico. Se recibiron respuestas correspondientes a 77 hospitales. En 46 centros (59,7% del total de centros representados) no existían en el momento de realización de la encuesta ninguno de estos mecanismos. Llegada esta fase de la encuesta se exploró la opinión de los cincuenta y cinco profesionales que completaron esta última parte de la encuesta y el 94,5% de ellos consideraron necesaria la creación programas de este tipo.De los 31 hospitales con mecanismos de verificación de utilización de antibióticos, 4 contaban con 1.000 o más camas, 15 hospitales tenían entre 500 y 1.000 camas y 12 centros tenían menos de 500 camas. La Comunidad Autónoma en la que se detectaron más hospitales con iniciativas destinadas a optimizar de uso antibiótico fue Cataluña (12 hospitales) seguida de Andalucía (5 hospitales) y Madrid (4 hospitales). De las siguientes 5 Comunidades Autónomas no se recibió ninguna respuesta indicando la existencia de iniciativas de optimización de uso de antibióticos: Aragón, Canarias, Cantabria, La Rioja y Murcia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). A los encuestados que respondieron que en su centro existían mecanismos de verificacion y ejecución del cumplimiento de las normas de utilización de antimicrobianos se les propuso continuar la encuesta con la intención de describir con más detalle la forma en que se desempeñaba esta tarea así como sus percepciones sobre este tipo de actividades (26 centros). En 21 de 26 centros (81%) con actividades de mejora de uso antimicrobiano de los que se recibió información, esta actividad tenía una antigüedad mayor de 5 años y en 2 (8%) de ellos ésta era desconocida para los encuestados. En 7 de los 26 (27%) hospitales en que se controló la utilización de antimicrobianos esta actividad fue coordinada por los servicios/unidades de Enfermedades Infecciosas y Farmacia Hospitalaria de forma conjunta. En 5 (19%) fue el Servicio de Farmacia de forma exclusiva y en 4 (15%) el de Enfermedades Infecciosas. En el resto de casos la coordinación correspondió a otras combinaciones de varios Servicios en las que se incluyeron además de los Servicios de Farmacia y Enfermedades Infecciosas, los Servicios de Microbiología (3 hospitales), Medicina Preventiva (4 hospitales), las Unidades de Cuidados Intensivos, Farmacología Clínica y Medicina Interna (2 hospitales en cada caso), de una forma variable. Se preguntó también por la dimension del programa en cuanto a los recursos humanos disponibles. El rango del número de profesionales por hospital que participaron en esta actividad fue de 1 a más de 4, siendo la mediana de 3. En los 22 centros de los que se obtuvo respuesta a esta pregunta ninguno de los participantes en el programa tenía dedicación exclusiva a esta tarea.En cuanto al ámbito de esta actividad, 19/26 (73%) de los centros de los que se recibieron respuesta actuaban en la mayoría de los ámbitos del hospital. En aquellos servicios con ámbitos limitados de actuación fueron los Servicios Quirúrgicos el lugar de acción preferente del mayor número de centros (29%) y las Urgencias hospitalarias el ámbito de menor actuación (7%). Cuando los encuestados pertenecientes a centros con programas de optimización de antibióticos fueron preguntados sobre el ámbito de actuación ideal de estos programas aumentaron la importancia del área de Urgencias y la de Cuidados Intensivos y disminuyó la de los Servicios Médicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se preguntó a los encuestados de centros que desarrollaban actividades de mejora de utilización de antimicrobianos acerca de los distintos aspectos de optimización sobre los que incidía el programa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) siendo los aspectos más frecuentemente tratados la potenciación de la terapia secuencial o utilización de la vía oral y el desescalamiento o ajuste de los tratamientos antimicrobianos a los resultados microbiológicos.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La actividad más frecuentemente realizada en este tipo de programas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) fue la restricción al acceso de antimicrobianos en un 69% (18/26) de los centros. A este respecto resulta llamativo que cuando se preguntó por la existencia de restricciones al acceso al uso de antimicrobianos en sus respectivos centros, 22 de los 26 (85%) indicaron que en su institución cualquier facultativo tenía acceso libre para la prescripción inicial de cualquier antimicrobiano disponible en el hospital, lo cual podría implicar que la restricción al acceso no se produce en el momento inicial. El segundo tipo de actividad más frecuente realizada dentro de estos programas fueron los seminarios o sesiones docentes en el 61% (16/26) de los casos, seguida de la realización de consejo antibiótico no solicitado (audit and feed back) con un 54%. En cuanto a la eficacia de estas actividades, los encuestados eligieron al consejo antibiótico no solicitado como la más eficaz (68,1% de los encuestados respondieron que su eficacia era mucha/bastante). La segunda actuación por eficacia fue la de los recordatorios de fin de tratamiento (mucha o bastante eficacia en 66,3%), seguida de los seminarios/sesiones y las órdenes automáticas de fin de tratamiento o suspension por equivalentes terapéuticos. Los participantes en este tipo de programas consideran que su aceptación por el resto del hospital es buena o muy buena en el 72,1% de los casos y que es útil/muy útil en el 60% de los casos.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>También se preguntó a los encuestados de centros que desarrollaban actividades de mejora de uso de antibióticos por los cinco fármacos, por orden decreciente de importancia que deberían ser especialmente monitorizados en el contexto de este tipo de actividades. Once de los 17 encuestados (65%) que respondieron indicaron en primer lugar a los carbapenemes, seguidos de linezolid (3/17) y de la tigeciclina (2/17). Incluyendo todos los antimicrobianos, independientemente del orden de prioridad, el grupo escogido fueron los carbapenemes (17/17), seguidos del linezolid (11/17), tigeciclina y antifúngicos (10/17) y daptomicina (7/17). También entre los encuestados de centros que no desarrollaban actividades de monitorización/mejora de uso antibiótico fueron los carbapenemes lo fármacos prioritariamente escogidos como subsidiarios de monitorización.DiscusiónEste es el primer trabajo publicado en el que se evalúa a nivel nacional la existencia de actividades de mejora de uso de antibióticos en hospitales españoles. No obstante existen datos sobre este tipo de actividades en otros países, en concreto en EE.UU., donde recientemente Pope et al realizaron una encuesta nacional con una metodología similar a la empleada en este trabajo y cuyo objetivo fue evaluar el grado de cumplimiento de las recomendaciones recogidas en las guías clínicas de la IDSA de 2007<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,10</a>. Existen limitaciones en la interpretación de los datos obtenidos en este estudio. Algunas de ellas son inherentes a la metodología y se derivan de tratarse de una encuesta distribuida a través de una lista de correo electrónico de profesionales pertenecientes a diferentes grupos de trabajo de una misma sociedad científica (SEIMC). Sin embargo, no se debe olvidar que esta es una sociedad interdisciplinar con representación en prácticamente todos los hospitales del país, en la que se integran sobre todo internistas especializados en enfermedades infecciosas y microbiólogos, pero también intensivistas, pediatras, preventivistas y enfermeras, entre otros. Es necesario recordar que resulta difícil describir un programa de optimización hospitalario de antibióticos, que debe ser resultado de la fusion de una serie de procesos dinámicos, con conceptos difíciles de unificar mediante una encuesta. No obstante, no conocemos otra metodología más apropiada que una encuesta de este tipo para aproximarnos a los objetivos propuestos con el trabajo. Finalmente, el volumen de respuestas podría ser otro aspecto potencialmente limitante a la hora de interpretar los resultados. Se obuvieron 112 respuestas correspondientes a 78 centros hospitalarios de 17 Comunidades Autónomas, mediante las que se identificaron 31 centros que desarrollaban actividades de mejora de utilización de antimicrobianos. Teniendo en cuenta el volumen de respuesta descrito en el trabajo de Pope et al sobre el grado de implementación en EE.UU. de las recomendaciones recogidas en las guías de la IDSA (357 respuestas sobre 3500 encuestados con una tasa de respuesta del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, el tamaño muestral de este trabajo es considerable.En la fase inicial de la encuesta se pregunta por el recorrido de un antimicrobiano antes de ser introducido en el hospital, lo que puede ser un marcador del peso específico de las Comisiones de Infecciones en los hospitales. En aproximadamente una tercera parte de los casos ésta es una decision exclusiva de la Comisión de Farmacia, y en una proporción significativa de casos en los que la decision de ésta Comisión está supeditada a la de Infecciones, cuando han existido discrepancias ha prevalecido el criterio de la primera (Comisión de Farmacia). Desde nuestro punto de vista y debido a las connotaciones muy distintas de los antibióticos respecto al resto de fármacos (impacto ecológico, evolución cambiante y local de resistencias, etc.) la posición documentada de la Comisión de Infecciones, debería poder ser contravenida sólo de forma excepcional. Creemos que las decisiones sobre política antibiótica deben plantearse desde una perspectiva amplia, bien desde la Comisión de Infecciones, bien desde una Comisión específica y que deberían ser vinculantes para las Comisiones de Farmacia.Respecto a la existencia de actividades de optimización de uso antibiótico, queríamos incidir en el hecho de que menos de la mitad de los hospitales representados en la encuesta dispone de mecanismos de control sobre el uso de antimicrobianos. Esta cifra es claramente inferior a la de otros países como Canadá (Quebec)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> o Bélgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y similar a los datos de EE.UU. (52%). Si bien el estudio canadiense se centra en la existencia de herramientas de monitorización de uso cuantitativo de antimicrobianos, en Bélgica las actividades más frecuentemente desarrolladas en el seno de estos programas fueron la selección de un número limitado de antimicrobianos (“antibiotic formulary”) y la elaboración de protocolos propios, ambas presentes en más del 90% de los centros, seguidas de la restricción de antibiótico (76%) y de actividades de consejo antimicrobiano no solicitado (64%). Respecto a los datos del estudio estadounidense conviene hacer algunas consideraciones. La primera es que hasta un 20% más de centros estaban desarrollando este tipo de programas o estaban considerando su creación. En segundo lugar, que esta encuesta se refiere a programas estructurados en su concepto más integral, tal y como recomiendan las guías de la IDSA. Aunque esta encuesta no lo evalúa de forma directa, tenemos la impresión a través de los comentarios abiertos de los encuestados, que en bastantes centros que desarrollan este tipo de actividades, estas no tienen la forma de un programa estructurado con planteamiento de objetivos en el tiempo ni tampoco gozan del apoyo institucional más adecuado. Este último es esencial y debe plasmarse en forma no solo en la dedicación de recursos humanos a este fin, sino también a dotar a este tipo de actividad de una “autoridad” asistencial para el desarrollo de su labor. Como ejemplo de apoyo institucional hacia este tipo de actividades a nivel europeo cabe destacar la iniciativa belga de regulación y financación de los equipos hospitalarios de de apoyo al uso de antimicrobianos a nivel legislativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Los datos de la encuesta que presentamos indican además que las actividades hospitalarias de mejora de uso antimicrobiano se concentran en determinadas Comunidades Autónomas, siendo especialmente llamativo el caso de Cataluña y también, aunque en menor medida, Andalucía. El hecho de que en estas 2 Comunidades Autónomas existan modelos consolidados de trabajo muldisciplinar en otros ámbitos de las Enfermedades Infecciosas como puede ser el de la vigilancia y control de la infección nosocomial puede ser una de las razones que haya permitido que fructifique otra forma de trabajo en equipo. A este respecto llama la atención, a diferencia de lo reflejado en el trabajo de Pope y cols, que en su mayoría, este tipo de actividades tienen una antigüedad mayor de cinco años, lo que podría indicar un ambiente no favorable para el diseño y puesta en marcha de este tipo de iniciativas en los últimos años. Tanto la cifra total de hospitales que desarrollan este tipo de actividades como la cifra de centros que han incoporporado recientemente esta actividad llaman poderosamente la atención en un momento de “crisis antibiótica”, teniendo en cuenta que la práctica totalidad de encuestados de centros que no desarrollan este tipo de actividades las consideran necesarias. Aunque seguramente los factores que influyen en esta situación deficitaria son múltiples, pensamos que un aspecto diferencial español en relación con los países de nuestro entorno, como es la ausencia de reconocimiento de la Especialidad de Enfermedades Infecciosas tiene una importancia significativa. En relación con la ausencia de reconocimiento de la Especialidad de Enfermedades Infecciosas en España, conviene recordar que las guías IDSA con recomendaciones para el desarrollo de programas de optimización de uso antibiótico sitúan al infectólogo en un lugar preferencial, como catalizador de los mismos.La naturaleza multidisciplinar de las actividades de optmización de uso antibiótico en este estudio está fuera de dudas. Las figuras más constantes en estos programas son el farmacéutico y el infectólogo con la participación fundamental del microbiólogo. No obstante es necesario indicar que Medicina Preventiva y los médicos clínicos de las Unidades de Cuidados Intensivos también tienen una presencia relevante. Sin embargo, resulta llamativa la ausencia de profesionales de las tecnologías de la información, fundamentales para la evaluación de los resultados y que en las guías IDSA de 2007 han sido reconocidos como fundamentales en este tipo de programas. Otro aspecto a destacar es que es en una inmensa mayoría de programas no existe ninguna persona dedicada a tiempo completo a esta tarea, lo cual puede ser un indicador de escaso apoyo institucional en lo que a recursos humanos se refiere. Es destacable también que la mayoría de estos programas son de actuación “universal”, refiriéndonos a las diferentes areas del hospital. Y también que los encuestados pertenecientes a centros con este tipo de programas consideran que las urgencias hospitalarias deberían ser un lugar de actuación más preferente.De entre los aspectos para la optimización del uso de los antimicrobianos, los tres más frecuentemente implementadas son la terapia secuencial, el desescalamiento antimicrobiano y la monitorización del uso de antibióticos restringidos con escasa diferencia entre sí y en todos casos por encima del 65%. Cuando se preguntó por la forma de ejecutar estos principios destaca que la restricción de antibióticos fue la más frecuentemente seleccionada. Esto resulta llamativo dado que en el 85% de los encuestados pertenecientes a centros con programas de este tipo reconocen que el acceso a los antibióticos en su centro era libre. Esto, además de indicar que se debería haber sido más explícito con el término restricción, puede expresar que mediante esta actividad no se limita el acceso inicial a los antimicrobianos sino que el programa actúa una vez estos han sido seleccionados. Tanto la encuesta belga como en la norteamericana reflejaron que en la mayoría de los centros (>75%) existía una lista de antimicrobianos restringidos cuya utilización precisaba una justificación. Si bien en el trabajo europeo no se especifica si la obtención de la justificación era precisa antes de la dispensación inicial del antimicrobiano o no, en americano, en 2/3 de los centros con restricción se aceptaba que la idoneidad de la indicación del fármaco se justificara tras la administración del antibiótico restringido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,12</a>. El resto de actividades realizadas, y por este orden fueron: a) charlas y seminarios, b) consejo automático no solicitado y c) recordatorios de suspension/fin de tratamiento. Los participantes de hospitales con actividades de control de uso antibiótico reconocen una mayor utilidad a estos últimos y al consejo antibiótico no solicitado. Conviene resaltar que el consejo antibiótico no solicitado no se encuentra dentro de las actividades más frecuentemente desarrolladas en los hospitales españoles. Esta actividad también denominada auditoría terapéutica con intención formativa (therapeutic audit and feedback) o visita farmacéutica académica (academic detailing) se ha demostrado altamente eficaz puesto que logra altas tasas de optimización de tratamientos antibióticos (>70%) de una manera no impositiva (el clínico que recibe el consejo mantiene su autonomía de prescripción) y con una naturaleza formativa que tiende a disminuir el número de prescripciones optimizables generadas por los prescriptores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. El éxito de este tipo de actividad depende en gran medida de la adecuada selección de la intervención (sobre qué tipo de prescripciones se desea actuar y cómo), exigiendo un consumo importante de recursos humanos. En general el grado de satisfacción personal con este tipo de trabajo entre los encuestados fue muy alto y su percepción de utilidad para el hospital fue más que aceptable.Queremos finalizar expresando nuestro convencimiento de que es necesario dotar a los hospitales de herramientas que permitan monitorizar y optimizar el uso de antibióticos y que estas actividades no deben ser puntuales, sino realizadas en el contexto de una planificación cuidadosa estableciendo objetivos y prioridades. En nuestra opinión, la constitución de equipos multidisciplinares que incluyan infectólogos, microbiólogos y farmacéuticos, junto con intensivistas para las actividades en estos servicios y epidemiólogos hospitalarios en su caso, son la clave para un adecuado desarrollo de programas de mejora de uso de antibióticos, como se ha demostrado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,15-17</a>.Por todo ello debemos incidir en recordar que el éxito de este tipo de actividades sólo se puede alcanzar promoviendo dinámicas de trabajo multidisciplinares y consiguiendo que las instituciones sanitarias las consideren prioritarias dotándolas del soporte necesario. Para ello, el trabajo de concienciación de las diversas sociedades profesionales implicadas será fundamental.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres150449" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec138391" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres150448" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec138390" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack42155" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-02-17" "fechaAceptado" => "2010-05-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec138391" "palabras" => array:3 [ 0 => "Política antibiótica" 1 => "Optimización de tratamiento antibiótico" 2 => "Stewardship" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec138390" "palabras" => array:2 [ 0 => "Antimicrobial stewardship programs" 1 => "Antibiotic policy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosDescribir: 1) la distribución y características de actividades hospitalarias de mejora de uso antibiótico (AMA) y 2) las percepciones de los profesionales españoles de las enfermedades infecciosas sobre este asunto. MétodosEncuesta distribuida por correo electrónico entre los miembros de diferentes grupos de trabajo de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). ResultadosEntre el 15 de septiembre y el 23 de noviembre de 2009 se recibieron respuestas de 78 centros. La mayoría de los encuestados fueron infectólogos (30%) o microbiólogos (29%). En 31/78 (40%) de los hospitales existían AMA. Estos hospitales se concentraron principalemente en 4/17 CC.AA, pero especialmente en Cataluña. Completaron la encuesta profesionales de 26 de los hospitales con AMA. Los principios sobre los que se intervenía fueron: 1) desescalamiento (22/26), 2) terapia secuencial (22/26), y 3) monitorización de antibióticos estratégicos (21/26). En 22/26 (86%) de los centros con AMA, cualquier clínico podía inicialmente prescribir cualquier antimicrobiano disponible en la farmacia del hospital. La actividad más frecuentemente desarrollada fue: a) restricción de antibióticos en 18/26 centros (69%), seguido de seminarios 16/26 (61%) y 3) el consejo antibiótico no solicitado en 14/26 (51%). Cuando se preguntó por los antimicrobianos que deberían ser más estrechamente monitorizados, todos los encuestados pertenecientes a centro con AMA escogieron los carbapenemes. ConclusionesLas AMA: a) no están muy extendidas en hospitales españoles (40%), concentrándose en pocas CC.AA. b) suelen organizarse en equipos multidisciplinares cuyos profesionales habitualmente son infectólogos y farmacéuticos que se dedican a tiempo parcial, y c) los carbapenemes fueron considerados los antimicrobianos a monitorizar de forma preferente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo describe: 1) the main features of antimicrobial stewardship activites (ASA) in Spanish hospitals and 2) the perceptions of the Spanish Infectious Diseases (ID) community on ASA. MethodsAn online survey was designed and distributed through the e-mailing lists of several working groups of the Spanish Clinical Microbiology and Infectious Diseases Society. ResultsBetween September 15 and November 23, 2009, surveys representing 78 hospitals were received. Most of the respondents were either ID physicians (30%) or microbiologists (29%), and 31/78 hospitals (40%) had ongoing ASA. These hospitals were concentrated in 4 of the 17 regions, particularly in Catalonia. Professionals belonging to 26/31 centres with ASA completed the survey. The most frequent principles of antibiotic (ABX) stewardship implemented in these programs were: 1) ABX streamlining (22/26) and 2) intravenous to oral switch (22/26) followed by 3) strategic monitoring of ABX (21/26). In 22/26 (86%) of the centres with ASA any physician could initially prescribe any of the antimicrobials included in the formulary. The most frequent activity carried out was ABX restriction, 69% (18/26) followed by conferences 61% (16/26) and therapeutic audit and feed-back 54% (14/26). When asked which antimicrobials that should be closely monitored, carbapenems were considered by all respondents in centres with ongoing ASA. Conclusions1) A minority (40%) of the surveyed hospitals in Spain has an ongoing ASA and large geographical variations were observed. 2) ASA were most commonly structured in the form of an integrated part-time multidisciplinary team of ID physicians and Pharmacists, and 3) Carbapenems were considered the ABX most required to be monitored." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1682 "Ancho" => 2964 "Tamanyo" => 238283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Actividad profesional de los participantes en la encuesta." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1097 "Ancho" => 1646 "Tamanyo" => 61264 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Rol de las Comisiones de Farmacia y de Infecciones/Política Antibiótica en la incorporación de nuevos antimicrobianos. A) “Cuando se comercializa un nuevo antibiótico, ¿quién decide si se incorpora a la farmacia del hospital?”. B). Centros en los que la aprobación depende de la comisión de Farmacia: “¿Está supeditada la aprobación a un informe de la comisión de Infecciones/Política Antibiótica?”" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1701 "Ancho" => 2153 "Tamanyo" => 137183 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ámbitos de actuación de las actividades de mejora de uso hospitalario de antibiótico en centros con actividades en funcionamiento. Ámbito ideal: respuesta a la pregunta sobre dónde se debería actuar; Ámbito real: en curso en el momento actual; UdC: Unidades de Críticos; SM: Servicios Médicos; SQ: Servicios Quirúrgicos; ID: Unidades con grandes inmunodeprimidos; Ped: Unidades Pediátricas; Urg: Urgencias." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1681 "Ancho" => 2493 "Tamanyo" => 162791 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos de la mejora de utilización de antimicrobianos sobre las que inciden los centros con actividades de optimización de uso antimicrobiano." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1215 "Ancho" => 1910 "Tamanyo" => 145447 ] ] 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encuestados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centros representados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centros con Actividades dirigidas a la mejora de uso antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Andalucía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n 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\t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cantabria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Castilla La Mancha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Castilla y León \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunidad Valenciana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Galicia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Rioja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Madrid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Murcia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Navarra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">País vasco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">151 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244375.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución por Comunidades Autónomas de los centros hospitalarios representados en la encuesta" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antibiotic usage in seven community hospitals" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" 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Estadísticas

Original

Actividades de monitorización y mejora del uso de antibióticos en hospitales españoles: resultado de una encuesta nacional

Monitoring activities and improvement in the use of antibiotics in Spanish hospitals: results of a national survey

José Ramón Paño-Pardoa,

Autor para correspondencia

jrpano.hulp@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Belén Padillab, María Pilar Romero-Gómezc, Francisco Moreno-Ramosd, Alicia Rico-Nietoa, Marta Mora-Rilloa, Juan Pablo Horcajadae, José Ramón Arribasa, Jesús Rodríguez-Bañof

a Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario La Paz-IDIPAZ, Madrid, España

b Servicio de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario La Paz-IDIPAZ, Madrid, España

d Servicio de Farmacia, Hospital Universitario La Paz-IDIPAZ, Madrid, España

e Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona, España

f Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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No obstante&#44; la importancia de optimizar estos tratamientos a nivel hospitalario no se limita a minimizar la emergencia de microorganismos resistentes sino que tambi&#233;n es fundamental para evitar en la medida de lo posible los eventos adversos derivados de dosificaciones inapropiadas y de interacciones con otros f&#225;rmacos&#44; entrando de lleno en aspectos relacionados con la seguridad del paciente y con estrategias de mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas instituciones sanitarias est&#225;n liderando la b&#250;squeda de soluciones coordinadas&#44; entre las que se encuentran la optimizaci&#243;n del uso de los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Para mejorar el uso de antibi&#243;ticos a nivel hospitalario la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> &#40;IDSA&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">Society for Healthcare Epidemiology of America</span> &#40;SHEA&#41; consideran necesaria la creaci&#243;n y funcionamiento de programas de actuaci&#243;n multidisciplinares destinados espec&#237;ficamente a este fin dado que existe evidencia cient&#237;fica de una calidad suficiente &#40;grado de evidencia AII de la IDSA&#41; de que este tipo de programas y actividades mejoran la calidad de la atenci&#243;n al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ambas sociedades publicaron en 2007 unas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sobre este tipo de programas en las que se resumen los fundamentos de estas actividades se&#241;alando que tanto la elecci&#243;n de los aspectos del uso antibi&#243;tico sobre los que incidir como las estrategias de actuaci&#243;n son esenciales&#44; al igual que lo es dotar a estos programas de un suficiente apoyo institucional&#46; Entre los aspectos del uso antibi&#243;tico a mejorar se destacan&#58; a&#41; la terapia secuencial&#44; b&#41; la potenciaci&#243;n del desescalamiento o <span class="elsevierStyleItalic">streamlining</span>&#44; c&#41; el acortamiento de los tratamientos antimicrobianos y d&#41; la optimizaci&#243;n del uso de antimicrobianos &#8220;estrat&#233;gicos&#8221;&#46; En Espa&#241;a&#44; a pesar de que se han realizado campa&#241;as institucionales dirigidas a mejorar el uso no hospitalario de antimicrobianos no existen recomendaciones sobre la necesidad de este tipo de programas a nivel hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otro lado no se han estudiado las caracter&#237;sticas y la distribuci&#243;n de este tipo de actividades&#46; Dada la ausencia de datos disponibles sobre este tipo de programas en Espa&#241;a se dise&#241;&#243; una encuesta con los siguientes objetivos&#58; 1&#41; describir la frecuencia&#44; distribuci&#243;n y caracter&#237;sticas de actividades de optimizaci&#243;n de uso de antibi&#243;ticos en hospitales espa&#241;oles y 2&#41; describir las percepciones de profesionales espa&#241;oles de las Enfermedades Infecciosas sobre este tipo de actividades&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; una encuesta en la plataforma web www&#46;surveymonkey&#46;com y se distribuy&#243; a trav&#233;s de las listas de correo de los siguientes grupos de trabajo de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41;&#58; Grupo de Estudio de Infecci&#243;n Hospitalaria &#40;GEIH&#41;&#44; Grupo de Estudio de los Mecanismos de Acci&#243;n y de la Resistencia a los antimicrobianos &#40;GEMARA&#41; y el Grupo de Estudio de Infecciones en el Paciente Cr&#237;tico &#40;GEIPC&#41;&#46; Estas listas de correo electr&#243;nico incluyen a 461 profesionales de 151 centros sanitarios&#46; Despu&#233;s se procedi&#243; a realizar un estudio descriptivo de los datos contenidos en las respuestas&#46; La encuesta se estructur&#243; en tres partes&#46; En el primer apartado se recogieron datos del perfil profesional del encuestado as&#237; como de las caracter&#237;sticas de su centro de trabajo&#46; En la segunda parte se pregunt&#243; sobre los &#243;rganos directores de la pol&#237;tica antibi&#243;tica del centro incidiendo en la existencia de conflictos de opini&#243;n entre ellos y su resoluci&#243;n&#46; Al final de este apartado se pregunt&#243; a los encuestados sobre la existencia de mecanismos de verificaci&#243;n del uso de antibi&#243;ticos en su centro&#46; Esta &#250;ltima pregunta dirigi&#243; a los encuestados a una tercer apartado que fue distinto en funci&#243;n de que el encuestado trabajara en un centro con o sin actividades de control y&#47;o mejora del uso de antibi&#243;ticos&#46; A aquellos profesionales de centros con este tipo de actividades se les pregunt&#243; por la antig&#252;edad&#44; dimensi&#243;n&#44; composici&#243;n&#44; coordinaci&#243;n y por el tipo de actividades desarrolladas as&#237; como las estrategias de actuaci&#243;n llevadas a cabo y por su impresi&#243;n sobre varios aspectos del proceso de optimizaci&#243;n de antimicrobianos&#46; A los encuestados de centros sin este tipo de actividades se les pregunt&#243; por sus opiniones sobre la pertinencia y la forma de optimizar de forma programada la prescripci&#243;n de antimicrobianos en centros hospitalarios&#46; La encuesta est&#225; disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;surveymonkey&#46;com&#47;s&#47;69DGHZ8&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 15 de septiembre y el 23 de noviembre de 2009 se recibieron 112 respuestas de 78 hospitales &#40;51&#44;6&#37; de centros encuestados&#41;&#44; 75 de los cuales pertenecientes a la red sanitaria p&#250;blica y con una distribuci&#243;n geogr&#225;fica por Comunidades Aut&#243;nomas que se especifica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El 15&#44;4&#37; &#40;12&#41; de hospitales de los que se obtuvo respuesta ten&#237;an m&#225;s de 1&#46;000 camas&#44; el 35&#44;89&#37; &#40;28&#41; entre 500 y 999 camas y el 48&#44;71&#37; &#40;38&#41; menos de 500 camas&#46; La distribuci&#243;n de respuestas por actividad dentro del &#225;mbito de las Enfermedades Infecciosas se describe en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pregunt&#243; por las competencias de las diferentes comisiones hospitalarias implicadas en la aprobaci&#243;n de nuevos antimicrobianos en el formulario hospitalario&#44; cuyas respuestas se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; En 19 de los 78 &#40;24&#37;&#41; centros se reconoci&#243; que cuando ha existido divergencia de criterio entre las Comisiones de Farmacia y la de Infecciones y&#47;o Pol&#237;tica Antibi&#243;tica ha prevalecido el criterio de la Comisi&#243;n de Farmacia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las normas de utilizaci&#243;n de los antimicrobianos disponibles en los hospitales&#44; en 11 de los 78 centros &#40;14&#37;&#41; &#233;stas son definidas por la Comisi&#243;n de Farmacia y en 18 &#40;23&#37;&#41; a&#250;n dependiendo en &#250;ltima instancia de la Comisi&#243;n de Farmacia esta se pronuncia tras el correspondiente informe de la Comisi&#243;n de Infecciones y&#47;o Pol&#237;tica Antibi&#243;tica&#46; En el resto de centros &#40;63&#37;&#41; esta es una competencia exclusiva de la Comisi&#243;n de Infecciones y Pol&#237;tica Antibi&#243;tica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pregunt&#243; a los encuestados sobre la existencia de mecanismos de verificaci&#243;n y ejecuci&#243;n del cumplimiento de las normas de utilizaci&#243;n de los antimicrobianos en el hospital&#44; como marcador surrogado de la existencia de programas de optimizaci&#243;n de uso antibi&#243;tico&#46; Se recibiron respuestas correspondientes a 77 hospitales&#46; En 46 centros &#40;59&#44;7&#37; del total de centros representados&#41; no exist&#237;an en el momento de realizaci&#243;n de la encuesta ninguno de estos mecanismos&#46; Llegada esta fase de la encuesta se explor&#243; la opini&#243;n de los cincuenta y cinco profesionales que completaron esta &#250;ltima parte de la encuesta y el 94&#44;5&#37; de ellos consideraron necesaria la creaci&#243;n programas de este tipo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 31 hospitales con mecanismos de verificaci&#243;n de utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; 4 contaban con 1&#46;000 o m&#225;s camas&#44; 15 hospitales ten&#237;an entre 500 y 1&#46;000 camas y 12 centros ten&#237;an menos de 500 camas&#46; La Comunidad Aut&#243;noma en la que se detectaron m&#225;s hospitales con iniciativas destinadas a optimizar de uso antibi&#243;tico fue Catalu&#241;a &#40;12 hospitales&#41; seguida de Andaluc&#237;a &#40;5 hospitales&#41; y Madrid &#40;4 hospitales&#41;&#46; De las siguientes 5 Comunidades Aut&#243;nomas no se recibi&#243; ninguna respuesta indicando la existencia de iniciativas de optimizaci&#243;n de uso de antibi&#243;ticos&#58; Arag&#243;n&#44; Canarias&#44; Cantabria&#44; La Rioja y Murcia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A los encuestados que respondieron que en su centro exist&#237;an mecanismos de verificacion y ejecuci&#243;n del cumplimiento de las normas de utilizaci&#243;n de antimicrobianos se les propuso continuar la encuesta con la intenci&#243;n de describir con m&#225;s detalle la forma en que se desempe&#241;aba esta tarea as&#237; como sus percepciones sobre este tipo de actividades &#40;26 centros&#41;&#46; En 21 de 26 centros &#40;81&#37;&#41; con actividades de mejora de uso antimicrobiano de los que se recibi&#243; informaci&#243;n&#44; esta actividad ten&#237;a una antig&#252;edad mayor de 5 a&#241;os y en 2 &#40;8&#37;&#41; de ellos &#233;sta era desconocida para los encuestados&#46; En 7 de los 26 &#40;27&#37;&#41; hospitales en que se control&#243; la utilizaci&#243;n de antimicrobianos esta actividad fue coordinada por los servicios&#47;unidades de Enfermedades Infecciosas y Farmacia Hospitalaria de forma conjunta&#46; En 5 &#40;19&#37;&#41; fue el Servicio de Farmacia de forma exclusiva y en 4 &#40;15&#37;&#41; el de Enfermedades Infecciosas&#46; En el resto de casos la coordinaci&#243;n correspondi&#243; a otras combinaciones de varios Servicios en las que se incluyeron adem&#225;s de los Servicios de Farmacia y Enfermedades Infecciosas&#44; los Servicios de Microbiolog&#237;a &#40;3 hospitales&#41;&#44; Medicina Preventiva &#40;4 hospitales&#41;&#44; las Unidades de Cuidados Intensivos&#44; Farmacolog&#237;a Cl&#237;nica y Medicina Interna &#40;2 hospitales en cada caso&#41;&#44; de una forma variable&#46; Se pregunt&#243; tambi&#233;n por la dimension del programa en cuanto a los recursos humanos disponibles&#46; El rango del n&#250;mero de profesionales por hospital que participaron en esta actividad fue de 1 a m&#225;s de 4&#44; siendo la mediana de 3&#46; En los 22 centros de los que se obtuvo respuesta a esta pregunta ninguno de los participantes en el programa ten&#237;a dedicaci&#243;n exclusiva a esta tarea&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al &#225;mbito de esta actividad&#44; 19&#47;26 &#40;73&#37;&#41; de los centros de los que se recibieron respuesta actuaban en la mayor&#237;a de los &#225;mbitos del hospital&#46; En aquellos servicios con &#225;mbitos limitados de actuaci&#243;n fueron los Servicios Quir&#250;rgicos el lugar de acci&#243;n preferente del mayor n&#250;mero de centros &#40;29&#37;&#41; y las Urgencias hospitalarias el &#225;mbito de menor actuaci&#243;n &#40;7&#37;&#41;&#46; Cuando los encuestados pertenecientes a centros con programas de optimizaci&#243;n de antibi&#243;ticos fueron preguntados sobre el &#225;mbito de actuaci&#243;n ideal de estos programas aumentaron la importancia del &#225;rea de Urgencias y la de Cuidados Intensivos y disminuy&#243; la de los Servicios M&#233;dicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pregunt&#243; a los encuestados de centros que desarrollaban actividades de mejora de utilizaci&#243;n de antimicrobianos acerca de los distintos aspectos de optimizaci&#243;n sobre los que incid&#237;a el programa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; siendo los aspectos m&#225;s frecuentemente tratados la potenciaci&#243;n de la terapia secuencial o utilizaci&#243;n de la v&#237;a oral y el desescalamiento o ajuste de los tratamientos antimicrobianos a los resultados microbiol&#243;gicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad m&#225;s frecuentemente realizada en este tipo de programas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; fue la restricci&#243;n al acceso de antimicrobianos en un 69&#37; &#40;18&#47;26&#41; de los centros&#46; A este respecto resulta llamativo que cuando se pregunt&#243; por la existencia de restricciones al acceso al uso de antimicrobianos en sus respectivos centros&#44; 22 de los 26 &#40;85&#37;&#41; indicaron que en su instituci&#243;n cualquier facultativo ten&#237;a acceso libre para la prescripci&#243;n inicial de cualquier antimicrobiano disponible en el hospital&#44; lo cual podr&#237;a implicar que la restricci&#243;n al acceso no se produce en el momento inicial&#46; El segundo tipo de actividad m&#225;s frecuente realizada dentro de estos programas fueron los seminarios o sesiones docentes en el 61&#37; &#40;16&#47;26&#41; de los casos&#44; seguida de la realizaci&#243;n de consejo antibi&#243;tico no solicitado &#40;audit and feed back&#41; con un 54&#37;&#46; En cuanto a la eficacia de estas actividades&#44; los encuestados eligieron al consejo antibi&#243;tico no solicitado como la m&#225;s eficaz &#40;68&#44;1&#37; de los encuestados respondieron que su eficacia era mucha&#47;bastante&#41;&#46; La segunda actuaci&#243;n por eficacia fue la de los recordatorios de fin de tratamiento &#40;mucha o bastante eficacia en 66&#44;3&#37;&#41;&#44; seguida de los seminarios&#47;sesiones y las &#243;rdenes autom&#225;ticas de fin de tratamiento o suspension por equivalentes terap&#233;uticos&#46; Los participantes en este tipo de programas consideran que su aceptaci&#243;n por el resto del hospital es buena o muy buena en el 72&#44;1&#37; de los casos y que es &#250;til&#47;muy &#250;til en el 60&#37; de los casos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se pregunt&#243; a los encuestados de centros que desarrollaban actividades de mejora de uso de antibi&#243;ticos por los cinco f&#225;rmacos&#44; por orden decreciente de importancia que deber&#237;an ser especialmente monitorizados en el contexto de este tipo de actividades&#46; Once de los 17 encuestados &#40;65&#37;&#41; que respondieron indicaron en primer lugar a los carbapenemes&#44; seguidos de linezolid &#40;3&#47;17&#41; y de la tigeciclina &#40;2&#47;17&#41;&#46; Incluyendo todos los antimicrobianos&#44; independientemente del orden de prioridad&#44; el grupo escogido fueron los carbapenemes &#40;17&#47;17&#41;&#44; seguidos del linezolid &#40;11&#47;17&#41;&#44; tigeciclina y antif&#250;ngicos &#40;10&#47;17&#41; y daptomicina &#40;7&#47;17&#41;&#46; Tambi&#233;n entre los encuestados de centros que no desarrollaban actividades de monitorizaci&#243;n&#47;mejora de uso antibi&#243;tico fueron los carbapenemes lo f&#225;rmacos prioritariamente escogidos como subsidiarios de monitorizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el primer trabajo publicado en el que se eval&#250;a a nivel nacional la existencia de actividades de mejora de uso de antibi&#243;ticos en hospitales espa&#241;oles&#46; No obstante existen datos sobre este tipo de actividades en otros pa&#237;ses&#44; en concreto en EE&#46;UU&#46;&#44; donde recientemente Pope et al realizaron una encuesta nacional con una metodolog&#237;a similar a la empleada en este trabajo y cuyo objetivo fue evaluar el grado de cumplimiento de las recomendaciones recogidas en las gu&#237;as cl&#237;nicas de la IDSA de 2007<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#46; Existen limitaciones en la interpretaci&#243;n de los datos obtenidos en este estudio&#46; Algunas de ellas son inherentes a la metodolog&#237;a y se derivan de tratarse de una encuesta distribuida a trav&#233;s de una lista de correo electr&#243;nico de profesionales pertenecientes a diferentes grupos de trabajo de una misma sociedad cient&#237;fica &#40;SEIMC&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se debe olvidar que esta es una sociedad interdisciplinar con representaci&#243;n en pr&#225;cticamente todos los hospitales del pa&#237;s&#44; en la que se integran sobre todo internistas especializados en enfermedades infecciosas y microbi&#243;logos&#44; pero tambi&#233;n intensivistas&#44; pediatras&#44; preventivistas y enfermeras&#44; entre otros&#46; Es necesario recordar que resulta dif&#237;cil describir un programa de optimizaci&#243;n hospitalario de antibi&#243;ticos&#44; que debe ser resultado de la fusion de una serie de procesos din&#225;micos&#44; con conceptos dif&#237;ciles de unificar mediante una encuesta&#46; No obstante&#44; no conocemos otra metodolog&#237;a m&#225;s apropiada que una encuesta de este tipo para aproximarnos a los objetivos propuestos con el trabajo&#46; Finalmente&#44; el volumen de respuestas podr&#237;a ser otro aspecto potencialmente limitante a la hora de interpretar los resultados&#46; Se obuvieron 112 respuestas correspondientes a 78 centros hospitalarios de 17 Comunidades Aut&#243;nomas&#44; mediante las que se identificaron 31 centros que desarrollaban actividades de mejora de utilizaci&#243;n de antimicrobianos&#46; Teniendo en cuenta el volumen de respuesta descrito en el trabajo de Pope et al sobre el grado de implementaci&#243;n en EE&#46;UU&#46; de las recomendaciones recogidas en las gu&#237;as de la IDSA &#40;357 respuestas sobre 3500 encuestados con una tasa de respuesta del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el tama&#241;o muestral de este trabajo es considerable&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase inicial de la encuesta se pregunta por el recorrido de un antimicrobiano antes de ser introducido en el hospital&#44; lo que puede ser un marcador del peso espec&#237;fico de las Comisiones de Infecciones en los hospitales&#46; En aproximadamente una tercera parte de los casos &#233;sta es una decision exclusiva de la Comisi&#243;n de Farmacia&#44; y en una proporci&#243;n significativa de casos en los que la decision de &#233;sta Comisi&#243;n est&#225; supeditada a la de Infecciones&#44; cuando han existido discrepancias ha prevalecido el criterio de la primera &#40;Comisi&#243;n de Farmacia&#41;&#46; Desde nuestro punto de vista y debido a las connotaciones muy distintas de los antibi&#243;ticos respecto al resto de f&#225;rmacos &#40;impacto ecol&#243;gico&#44; evoluci&#243;n cambiante y local de resistencias&#44; etc&#46;&#41; la posici&#243;n documentada de la Comisi&#243;n de Infecciones&#44; deber&#237;a poder ser contravenida s&#243;lo de forma excepcional&#46; Creemos que las decisiones sobre pol&#237;tica antibi&#243;tica deben plantearse desde una perspectiva amplia&#44; bien desde la Comisi&#243;n de Infecciones&#44; bien desde una Comisi&#243;n espec&#237;fica y que deber&#237;an ser vinculantes para las Comisiones de Farmacia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la existencia de actividades de optimizaci&#243;n de uso antibi&#243;tico&#44; quer&#237;amos incidir en el hecho de que menos de la mitad de los hospitales representados en la encuesta dispone de mecanismos de control sobre el uso de antimicrobianos&#46; Esta cifra es claramente inferior a la de otros pa&#237;ses como Canad&#225; &#40;Quebec&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o B&#233;lgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y similar a los datos de EE&#46;UU&#46; &#40;52&#37;&#41;&#46; Si bien el estudio canadiense se centra en la existencia de herramientas de monitorizaci&#243;n de uso cuantitativo de antimicrobianos&#44; en B&#233;lgica las actividades m&#225;s frecuentemente desarrolladas en el seno de estos programas fueron la selecci&#243;n de un n&#250;mero limitado de antimicrobianos &#40;&#8220;<span class="elsevierStyleItalic">antibiotic formulary</span>&#8221;&#41; y la elaboraci&#243;n de protocolos propios&#44; ambas presentes en m&#225;s del 90&#37; de los centros&#44; seguidas de la restricci&#243;n de antibi&#243;tico &#40;76&#37;&#41; y de actividades de consejo antimicrobiano no solicitado &#40;64&#37;&#41;&#46; Respecto a los datos del estudio estadounidense conviene hacer algunas consideraciones&#46; La primera es que hasta un 20&#37; m&#225;s de centros estaban desarrollando este tipo de programas o estaban considerando su creaci&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; que esta encuesta se refiere a programas estructurados en su concepto m&#225;s integral&#44; tal y como recomiendan las gu&#237;as de la IDSA&#46; Aunque esta encuesta no lo eval&#250;a de forma directa&#44; tenemos la impresi&#243;n a trav&#233;s de los comentarios abiertos de los encuestados&#44; que en bastantes centros que desarrollan este tipo de actividades&#44; estas no tienen la forma de un programa estructurado con planteamiento de objetivos en el tiempo ni tampoco gozan del apoyo institucional m&#225;s adecuado&#46; Este &#250;ltimo es esencial y debe plasmarse en forma no solo en la dedicaci&#243;n de recursos humanos a este fin&#44; sino tambi&#233;n a dotar a este tipo de actividad de una &#8220;autoridad&#8221; asistencial para el desarrollo de su labor&#46; Como ejemplo de apoyo institucional hacia este tipo de actividades a nivel europeo cabe destacar la iniciativa belga de regulaci&#243;n y financaci&#243;n de los equipos hospitalarios de de apoyo al uso de antimicrobianos a nivel legislativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de la encuesta que presentamos indican adem&#225;s que las actividades hospitalarias de mejora de uso antimicrobiano se concentran en determinadas Comunidades Aut&#243;nomas&#44; siendo especialmente llamativo el caso de Catalu&#241;a y tambi&#233;n&#44; aunque en menor medida&#44; Andaluc&#237;a&#46; El hecho de que en estas 2 Comunidades Aut&#243;nomas existan modelos consolidados de trabajo muldisciplinar en otros &#225;mbitos de las Enfermedades Infecciosas como puede ser el de la vigilancia y control de la infecci&#243;n nosocomial puede ser una de las razones que haya permitido que fructifique otra forma de trabajo en equipo&#46; A este respecto llama la atenci&#243;n&#44; a diferencia de lo reflejado en el trabajo de Pope y cols&#44; que en su mayor&#237;a&#44; este tipo de actividades tienen una antig&#252;edad mayor de cinco a&#241;os&#44; lo que podr&#237;a indicar un ambiente no favorable para el dise&#241;o y puesta en marcha de este tipo de iniciativas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Tanto la cifra total de hospitales que desarrollan este tipo de actividades como la cifra de centros que han incoporporado recientemente esta actividad llaman poderosamente la atenci&#243;n en un momento de &#8220;crisis antibi&#243;tica&#8221;&#44; teniendo en cuenta que la pr&#225;ctica totalidad de encuestados de centros que no desarrollan este tipo de actividades las consideran necesarias&#46; Aunque seguramente los factores que influyen en esta situaci&#243;n deficitaria son m&#250;ltiples&#44; pensamos que un aspecto diferencial espa&#241;ol en relaci&#243;n con los pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; como es la ausencia de reconocimiento de la Especialidad de Enfermedades Infecciosas tiene una importancia significativa&#46; En relaci&#243;n con la ausencia de reconocimiento de la Especialidad de Enfermedades Infecciosas en Espa&#241;a&#44; conviene recordar que las gu&#237;as IDSA con recomendaciones para el desarrollo de programas de optimizaci&#243;n de uso antibi&#243;tico sit&#250;an al infect&#243;logo en un lugar preferencial&#44; como catalizador de los mismos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza multidisciplinar de las actividades de optmizaci&#243;n de uso antibi&#243;tico en este estudio est&#225; fuera de dudas&#46; Las figuras m&#225;s constantes en estos programas son el farmac&#233;utico y el infect&#243;logo con la participaci&#243;n fundamental del microbi&#243;logo&#46; No obstante es necesario indicar que Medicina Preventiva y los m&#233;dicos cl&#237;nicos de las Unidades de Cuidados Intensivos tambi&#233;n tienen una presencia relevante&#46; Sin embargo&#44; resulta llamativa la ausencia de profesionales de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n&#44; fundamentales para la evaluaci&#243;n de los resultados y que en las gu&#237;as IDSA de 2007 han sido reconocidos como fundamentales en este tipo de programas&#46; Otro aspecto a destacar es que es en una inmensa mayor&#237;a de programas no existe ninguna persona dedicada a tiempo completo a esta tarea&#44; lo cual puede ser un indicador de escaso apoyo institucional en lo que a recursos humanos se refiere&#46; Es destacable tambi&#233;n que la mayor&#237;a de estos programas son de actuaci&#243;n &#8220;universal&#8221;&#44; refiri&#233;ndonos a las diferentes areas del hospital&#46; Y tambi&#233;n que los encuestados pertenecientes a centros con este tipo de programas consideran que las urgencias hospitalarias deber&#237;an ser un lugar de actuaci&#243;n m&#225;s preferente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los aspectos para la optimizaci&#243;n del uso de los antimicrobianos&#44; los tres m&#225;s frecuentemente implementadas son la terapia secuencial&#44; el desescalamiento antimicrobiano y la monitorizaci&#243;n del uso de antibi&#243;ticos restringidos con escasa diferencia entre s&#237; y en todos casos por encima del 65&#37;&#46; Cuando se pregunt&#243; por la forma de ejecutar estos principios destaca que la restricci&#243;n de antibi&#243;ticos fue la m&#225;s frecuentemente seleccionada&#46; Esto resulta llamativo dado que en el 85&#37; de los encuestados pertenecientes a centros con programas de este tipo reconocen que el acceso a los antibi&#243;ticos en su centro era libre&#46; Esto&#44; adem&#225;s de indicar que se deber&#237;a haber sido m&#225;s expl&#237;cito con el t&#233;rmino restricci&#243;n&#44; puede expresar que mediante esta actividad no se limita el acceso inicial a los antimicrobianos sino que el programa act&#250;a una vez estos han sido seleccionados&#46; Tanto la encuesta belga como en la norteamericana reflejaron que en la mayor&#237;a de los centros &#40;&#62;75&#37;&#41; exist&#237;a una lista de antimicrobianos restringidos cuya utilizaci&#243;n precisaba una justificaci&#243;n&#46; Si bien en el trabajo europeo no se especifica si la obtenci&#243;n de la justificaci&#243;n era precisa antes de la dispensaci&#243;n inicial del antimicrobiano o no&#44; en americano&#44; en 2&#47;3 de los centros con restricci&#243;n se aceptaba que la idoneidad de la indicaci&#243;n del f&#225;rmaco se justificara tras la administraci&#243;n del antibi&#243;tico restringido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46; El resto de actividades realizadas&#44; y por este orden fueron&#58; a&#41; charlas y seminarios&#44; b&#41; consejo autom&#225;tico no solicitado y c&#41; recordatorios de suspension&#47;fin de tratamiento&#46; Los participantes de hospitales con actividades de control de uso antibi&#243;tico reconocen una mayor utilidad a estos &#250;ltimos y al consejo antibi&#243;tico no solicitado&#46; Conviene resaltar que el consejo antibi&#243;tico no solicitado no se encuentra dentro de las actividades m&#225;s frecuentemente desarrolladas en los hospitales espa&#241;oles&#46; Esta actividad tambi&#233;n denominada auditor&#237;a terap&#233;utica con intenci&#243;n formativa &#40;therapeutic audit and feedback&#41; o visita farmac&#233;utica acad&#233;mica &#40;academic detailing&#41; se ha demostrado altamente eficaz puesto que logra altas tasas de optimizaci&#243;n de tratamientos antibi&#243;ticos &#40;&#62;70&#37;&#41; de una manera no impositiva &#40;el cl&#237;nico que recibe el consejo mantiene su autonom&#237;a de prescripci&#243;n&#41; y con una naturaleza formativa que tiende a disminuir el n&#250;mero de prescripciones optimizables generadas por los prescriptores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El &#233;xito de este tipo de actividad depende en gran medida de la adecuada selecci&#243;n de la intervenci&#243;n &#40;sobre qu&#233; tipo de prescripciones se desea actuar y c&#243;mo&#41;&#44; exigiendo un consumo importante de recursos humanos&#46; En general el grado de satisfacci&#243;n personal con este tipo de trabajo entre los encuestados fue muy alto y su percepci&#243;n de utilidad para el hospital fue m&#225;s que aceptable&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos finalizar expresando nuestro convencimiento de que es necesario dotar a los hospitales de herramientas que permitan monitorizar y optimizar el uso de antibi&#243;ticos y que estas actividades no deben ser puntuales&#44; sino realizadas en el contexto de una planificaci&#243;n cuidadosa estableciendo objetivos y prioridades&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la constituci&#243;n de equipos multidisciplinares que incluyan infect&#243;logos&#44; microbi&#243;logos y farmac&#233;uticos&#44; junto con intensivistas para las actividades en estos servicios y epidemi&#243;logos hospitalarios en su caso&#44; son la clave para un adecuado desarrollo de programas de mejora de uso de antibi&#243;ticos&#44; como se ha demostrado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15-17</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello debemos incidir en recordar que el &#233;xito de este tipo de actividades s&#243;lo se puede alcanzar promoviendo din&#225;micas de trabajo multidisciplinares y consiguiendo que las instituciones sanitarias las consideren prioritarias dot&#225;ndolas del soporte necesario&#46; Para ello&#44; el trabajo de concienciaci&#243;n de las diversas sociedades profesionales implicadas ser&#225; fundamental&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centros encuestados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centros representados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centros con Actividades dirigidas a la mejora de uso antibi&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Andaluc&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arag&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cantabria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla La Mancha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Castilla y Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comunidad Valenciana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extremadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Galicia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2010.05.005

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