Diagnóstico microbiológico de las infecciones del sistema nervioso central | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Los microorganismos pueden invadir los territorios afectados por contigüidad, por vía hematógena, siguiendo trayectos nerviosos o bien a través de sistemas de derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR). El curso clínico de estas infecciones puede ser agudo, subagudo o crónico, dependiendo del microorganismo y de la localización del proceso infecciosoRecogida, transporte y conservación de las muestrasLa muestra clínica y el procedimiento de su recogida, así como su transporte al laboratorio varía según el tipo de infección; existen excelentes revisiones generales sobre este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–5</a>.El LCR de un paciente con sospecha de meningitis es una muestra clínica prioritaria en un laboratorio de microbiología y debe procesarse de manera inmediata.Siempre que sea posible, el LCR debe obtenerse antes de la instauración del tratamiento antibiótico, si bien los procedimientos diagnósticos no deben retrasar jamás su comienzo. La toma debe realizarse con las máximas condiciones de asepsia para evitar su contaminación, y no debe ponerse nunca en contacto con antisépticos o desinfectantes. Siempre que sea posible, la muestra se repartirá en dos tubos estériles, uno para el análisis bioquímico y otro para el estudio microbiológico, seleccionando siempre el más turbio para microbiología. Las muestras obtenidas por punciones traumáticas o las procedentes de pacientes con hemorragia subaracnoidea pueden coagularse debido al alto contenido hemático, dificultando el recuento celular. En ningún caso deben emplearse tubos con heparina para los análisis microbiológicos.En las derivaciones externas, el LCR se obtiene a través del catéter ventricular o lumbar. En las derivaciones internas, por punción directa del reservorio o de la válvula, o en ocasiones, a través del catéter distal externalizado. Si hay signos de infección, se debe tomar una muestra de la herida quirúrgica o decúbitos cutáneos del trayecto del catéter.Otras muestras para el diagnóstico de infecciones del SNC son el pus obtenido de abscesos cerebrales y más infrecuentemente el tejido obtenido por biopsia de lesiones nodulares o granulomatosas. Las punciones para alcanzar el territorio lesionado se guían por TAC.Es muy importante especificar claramente las determinaciones que se solicitan: bacterias convencionales, micobacterias, hongos, virus o parásitos. Debe tenerse en cuenta que cada una de ellas precisa de técnicas específicas y consume una parte de la muestra. Para el estudio de bacterias o virus se necesita 1ml en cada caso, y si además se quiere investigar hongos o micobacterias es necesario disponer de 2ml adicionales para cada uno de estos estudios, e idealmente llegar a los 10ml en total. Sin embargo, dada la dificultad y riesgo que comporta la obtención del LCR, cualquier cantidad debe ser aceptada.En caso de que no sea posible procesar las muestras de forma inmediata, se conservarán a temperatura ambiente o en estufa a 35±2°C un máximo de 24 horas, o refrigeradas a 2-8°C si se desea realizar investigación de virus, pruebas de detección de antígeno o de biología molecular.Para el diagnóstico de las meningoencefalitis víricas es aconsejable realizar una extracción de sangre en un tubo sin anticoagulante en el mismo momento en que se obtiene el LCR, con el fin de disponer de suero para estudios serológicos. En el caso de sospecha de rabia se tomará una muestra de líquido cefalorraquídeo, de saliva, de suero y una biopsia de la piel de la nuca conteniendo folículos pilosos y se procederá a su envío a un laboratorio de referencia.Meningitis bacterianas agudasNeisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae son responsables de más del 80% de los episodios de meningitis bacteriana aguda que se producen en personas de cualquier edad, excluyendo las edades extremas de la vida. Haemophilus influenzae tipo b, apenas causa episodios desde la introducción sistemática de la vacuna conjugada. Listeria monocytogenes (L. monocytogenes), además de causar infecciones neonatales, también es un agente de meningitis en adultos y ancianos, en particular afectos de cirrosis u otras enfermedades de base. A pesar de los progresos diagnósticos y terapéuticos, la mortalidad sigue siendo muy elevada, superando frecuentemente el 10%.El estado de portador tras una infección y la posibilidad de transmisión de algunos de estos microorganismos –en particular el meningococo– tienen implicaciones en salud pública.Manifestaciones clínicasLa mayoría de los pacientes presentan alguno de los síntomas típicos de la meningitis, incluyendo fiebre, cefalea y rigidez de nuca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Además, pueden aparecer vómitos, fotofobia, disfunción mental que varía desde la somnolencia hasta el coma y convulsiones. Otros signos y síntomas neurológicos como los de focalidad neurológica, la afectación de pares craneales o el edema de papila son menos frecuentes. La presentación aguda es la más habitual, pero en ocasiones, puede ser subaguda, con un inicio más paulatino. En los lactantes, ancianos y pacientes con inmunosupresión los signos y síntomas suelen ser más sutiles, siendo frecuente que la meningitis se manifieste como un cuadro febril aislado o acompañado de síntomas inespecíficos como irritabilidad, rechazo del alimento, confusión o apatía. Aunque no es posible diferenciar clínicamente las meningitis causadas por los distintos microorganismos implicados, algunos signos y síntomas pueden ser orientadores, como las petequias en la infección meningocócica, o el antecedente de otitis o fístula de LCR en caso de etiología neumocócica.En la meningitis meningocócica la bacteriemia puede ser un proceso transitorio o establecerse, dando lugar a una sepsis muy grave con shock, coagulación intravascular diseminada (CID) y fracaso multiorgánico.DiagnósticoEl LCR de pacientes con meningitis bacteriana tiene habitualmente un aspecto opalino o turbio por la presencia de leucocitos (1.000-5.000/mm3) y bacterias y la presión de salida es alta. Hay predominio de leucocitos polimorfonuleares, el recuento de proteínas está elevado y la concentración de glucosa disminuida. La meningitis por L. monocytogenes constituye una excepción ya que el número de células puede ser inferior a 103/mm3, con predominio de linfocitos.En las meningitis bacterianas agudas hay leucocitosis con desviación izquierda, niveles elevados de proteína C reactiva y procalcitonina. En la enfermedad meningocócica se observa disminución del número de plaquetas y presencia de dímeros D cuando se acompaña de CID.El diagnóstico microbiológico se realiza por examen microscópico, cultivo, detección de antígenos específicos o reacción en cadena de la polimerasa en el LCR. Siempre debe realizarse paralelamente hemocultivos.La observación de microorganismos mediante la tinción de Gram del LCR posee un valor inestimable para orientar el diagnóstico. Esta tinción debe realizarse siempre del sedimento obtenido tras centrifugación. Se recomienda el empleo de una citocentrifuga que aumenta hasta 100 veces su sensibilidad comparada con la centrifugación convencional o la tinción de muestras no centrifugadas.El cultivo es el método diagnóstico de referencia, y permite realizar posteriormente estudios de sensibilidad y de tipificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Su principal inconveniente es la baja rentabilidad cuando el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previo. La inoculación del LCR en los medios de cultivo seleccionados puede realizarse tanto directamente de la muestra como del sedimento del líquido centrifugado. Debido al tipo de bacterias implicadas, deben emplearse medios enriquecidos como el agar sangre y el agar chocolate. Las placas se incubarán a 35-37°C en atmósfera aerobia enriquecida con 5% de CO2. En aquellos líquidos con recuentos celulares muy elevados puede ser útil su inoculación en un medio líquido de lectura automatizada como el empleado para hemocultivo.Las pruebas de detección de antígenos bacterianos en el LCR (neumococo, estreptococo B, hemófilos, meningococo) se pueden realizar en pocos minutos y su simplicidad hace de ellas unas técnicas al alcance de cualquier laboratorio, aunque la baja sensibilidad es su principal desventaja. La inmunocromatografía para la detección de antígeno de neumococo en la orina puede aportar buenos resultados cuando se aplica al LCR. Su principal indicación se centra en el diagnóstico de los casos tratados cuando no se dispone de técnicas de PCR.La introducción de las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos mediante PCR en tiempo real ha supuesto un gran avance. Las mayores ventajas son la simplificación máxima del procedimiento, la rapidez con que se obtienen los resultados, y su buena sensibilidad, que no disminuye significativamente con la administración previa de antibióticos. Los principales inconvenientes son la necesidad de personal específicamente entrenado, la falta de estandarización de los protocolos y el coste elevado. Por ello, las técnicas genómicas aun no pueden sustituir al cultivo como método de referencia.Meningitis neonatalAlgunos de los procesos infecciosos que afectan al recién nacido son la manifestación postnatal de una patología iniciada antes del parto, como la meningitis bacteriana. Esta enfermedad ocurre en un 0,3 por 1.000 nacidos vivos y está estrechamente relacionada con sepsis, que es hasta cinco veces más común. Este hecho ha conducido a los obstetras a administrar a la gestante antibióticos de amplio espectro ante algunas situaciones perinatales frecuentes como fiebre intraparto o sospecha de corioamnionitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La clínica de las sepsis y meningitis neonatal es inespecífica y superponible a la de otras muchas patologías graves, sobre todo en la población de prematuros. El análisis de la respuesta biológica (reactantes de fase aguda, cifra de leucocitos, recuento diferencial, cifra de plaquetas, etc.) no es suficientemente sensible ni específico para identificar de manera segura al recién nacido infectado. Ello conduce a menudo a una utilización innecesaria de antibióticos durante los dos o tres primeros días de vida del neonato. De ahí la importancia de disponer de procedimientos diagnósticos rápidos y fiables.El microorganismo más frecuentemente aislado es Streptococcus agalactiae. En España se ha generalizado el estudio de la colonización vagino-rectal en las gestantes (semanas 35-37 del embarazo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a> y la administración de antibióticos intraparto a las colonizadas, y profilaxis antibiótica a los recién nacidos pretérmino cuya colonización materna no había sido estudiada por ser de una edad gestacional < 35 semanas. Actualmente están comercializadas técnicas de PCR en tiempo real que permiten detectar a portadoras de forma muy sencilla y rápida. Una posible indicación sería aquellas gestantes no controladas durante su embarazo y en las que se tiene que hacer un diagnóstico durante el parto.Escherichia coli es otro agente causal frecuente de meningitis neonatal. Su presencia se relaciona con prematuridad, bajo peso, prolongación del embarazo tras la rotura prematura de membranas, tratamientos antibióticos previos e infecciones urinarias maternas durante el embarazo.En tercer lugar, tenemos a L. monocytogenes. A diferencia de los dos anteriores, que suelen transmitirse al feto durante el parto, su paso también puede ser transplacental. Aunque esto último es muy poco frecuente, las consecuencias son muy graves, frecuentemente con muerte fetal.El aislamiento del microorganismo en neonatos a partir de una muestra clínica significativa como el LCR o la sangre en caso de que haya también bacteriemia, es el método de referencia. Sin embargo, la utilización de antibióticos a la madre no siempre es capaz de evitar el proceso infeccioso del recién nacido, aunque con frecuencia sí que es suficiente para inhibir el crecimiento del microorganismo y por tanto ser causa de cultivos negativos. En estos casos, la PCR facilita la detección de microorganismos. No existen métodos comercializados diseñados específicamente que cubran el diagnóstico de los tres principales agentes bacterianos. Una aproximación atractiva es la que escoge como diana para la amplificación el gen que codifica para el 16S rRNA, común en bacterias. Cualquier bacteria presente en el LCR dará un resultado positivo, y la identificación de la especie se puede hacer mediante PCR en tiempo real, hibridación o secuenciación. Obviamente, esta estrategia de amplificar una región bacteriana común solo puede realizarse en muestras habitualmente estériles, y su principal inconveniente es que presenta menor sensibilidad que las amplificaciones dirigidas con iniciadores específicos.Meningitis tuberculosaEn la enfermedad tuberculosa la meningitis es poco habitual, aunque muy grave. Puede representar alrededor del 1% de todas las formas de presentación clínica y es más frecuente en las poblaciones de los países subdesarrollados, en los niños y en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La localización meníngea puede producirse por vía hematógena durante la primoinfección o una reactivación, o bien por ruptura al espacio subaracnoideo de un foco parameníngeo ya existente.La detección de los bacilos en el LCR mediante tinción y cultivo continua siendo de referencia para hacer el diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La escasa cantidad de bacterias que suele encontrarse condiciona la sensibilidad de los diferentes métodos. Para aumentar la sensibilidad se recomienda, en la medida de lo posible, trabajar con gran cantidad de muestra (6ml) y utilizar alguna técnica de concentración. Debido a la capacidad de flotación de las micobacterias, la centrifugación directa de la muestra es poco eficaz, por lo que es recomendable, a pesar de tratarse de un líquido estéril, realizar algún tipo de pretratamiento para su concentración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En caso de disponer de un volumen escaso que implique la utilización en su totalidad, no es necesario realizar este pretratamiento, puesto que la posibilidad de contaminación de los cultivos es despreciable. El método más recomendado para la mayoría de sistemas de cultivo en medios líquidos y técnicas de PCR es el NALC-NaOH (técnica de Kubica).La tinción con carbolfucsina (Ziehl-Neelsen) o fluorocromos (auramina-rodamina) permite demostrar la presencia de micobacterias de forma rápida y sencilla. Estos métodos capaces de detectar 104 bacilos/ml, y su sensibilidad en el diagnóstico de la meningitis tuberculosa es del 10%.El cultivo permite detectar cantidades menores de microorganismos, del orden de 102 bacilos/ml, así como realizar la identificación de especie, las pruebas fenotípicas de sensibilidad y los estudios epidemiológicos. Los cultivos tradicionales en Lowenstein-Jensen se positivizan entre las tres y seis semanas. Los actuales sistemas que utilizan medios líquidos con lectura automatizada pueden acortar hasta 15 días el tiempo necesario para detectar un cultivo positivo; pero cuando la muestra tiene un inóculo bajo se produce un retardo en el crecimiento. La sensibilidad del cultivo en el diagnóstico de la meningitis tuberculosa es muy variable, oscilando entre un 25 y un 79%.Se han descrito numerosas técnicas de PCR en las que se amplifican diferentes regiones genéticas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) complex como la secuencia de inserción IS6110, la hsp65, regiones de la subunidad ribosómica 16S, 23S y otras.En la actualidad existen varios equipos comercializados, que son los más recomendables puesto que están estandarizados; los resultados pueden compararse con los de otros laboratorios y cuentan con la aprobación de diferentes organismos internacionales (CE, FDA). La mayoría de ellos están validados únicamente para muestras de origen respiratorio, algunos para muestras extrapulmonares como la orina, pero ninguno para LCR. Aunque diferentes autores han realizado estudios con estas técnicas para el diagnóstico de la meningitis tuberculosa y se usan en varios laboratorios, en ningún caso deben sustituir a los métodos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.Muchas técnicas comerciales incluyen en el equipo un sistema de extracción de ácidos nucleicos, específico para dicho procedimiento. No conviene modificar el proceso en este punto puesto que las micobacterias son organismos que ofrecen dificultades especiales para ser lisadas y una técnica no adaptada específicamente a un determinado procedimiento puede condicionar un mal rendimiento de la amplificación.Otras ventajas que ofrecen los métodos comerciales son la inclusión de controles internos; la automatización del procedimiento en todo o en parte, lo que permite ahorrar tiempo y trabajo, y algunos además ofrecen información interesante como detección de mutaciones que codifican resistencia a algunos antibióticos.Aunque los métodos en tiempo real son idóneos para cuantificar los resultados, el valor que pueda tener esta cuantificación en diagnóstico de enfermedad tuberculosa o en el control de la eficacia de tratamiento está por establecer.Meningitis por criptococoLas infecciones del SNC por Cryptococcus neoformans (C. neoformans) se dan en personas inmunodeprimidas (leucemia mieloide aguda, trasplantados y pacientes tratados con altas dosis de corticoides) y en particular en pacientes con sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Sin embargo, desde la introducción del tratamiento de alta eficacia, su incidencia en esta población ha disminuido drásticamente.Su forma de aparición y evolución es subaguda con fiebre y signos de meningitis en un 30% de los afectados. Después aparece deterioro del nivel de conciencia hidrocefalia e hipertensión endocraneal.En los pacientes con sida son frecuentes las lesiones parenquimatosas en el cerebro que pueden corresponder a criptococomas, linfomas o lesiones causadas por toxoplasma o nocardias.Otra especie de criptococo, Cryptococcus gattii, antes considerado una subespecie de C. neoformans, causa meningitis en personas sanas. Se ha considerado que su hábitat natural son los eucaliptos de zonas tropicales y subtropicales, pero su distribución epidemiológica real está por precisar.En las formas meníngeas, la hiperproteinorraquia y la hipoglicorraquia son discretas y la pleocitosis discreta (20 a 400 células por mm3) con predominio de linfocitos.El diagnóstico se hace por observación del LCR contrastado con tinta china, que permite observar la cápsula característica de esta levadura. El LCR debe cultivarse en agar sangre o agar Sabouraud incubado en aerobiosis a 35°C durante un mínimo de siete días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.La detección de antígeno en el LCR mediante una prueba de látex o ELISA es una técnica sensible y especifica.Infecciones víricas del sistema nervioso centralLos virus son uno de los agentes causales más frecuentes de meningitis, encefalitis y meningoencefalitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Además pueden causar algunos síndromes neurodegenerativos lentos como la panencefalitis esclerosante subaguda, la leucoencefalopatía multifocal progresiva y la encefalopatía por VIH.EtiopatogeniaLos virus que causan meningitis con mayor frcuencia son los enterovirus (EV), entre los que destacan los echovirus 30, 13, 6, 11 y 9, coxsackie B5 y coxsackie A9, según la nomenclatura tradicional. El virus de la parotiditis tiene actualmente un papel muy limitado gracias a la vacunación sistemática.El principal agente de encefalitis vírica es el virus del herpes símplex (VHS), aunque algunos estudios revelan que el virus de la varicela-zóster (VZV) podría causarla con una frecuencia similar o incluso superior. La encefalitis también puede aparecer como complicación de enfermedades víricas que usualmente cursan sin implicación neurológica, como el sarampión, el exantema súbito o la gripe. La panencefalitis esclerosante subaguda, muy rara actualmente, es producida por infección defectiva y persistente del virus del sarampión en el SNC, y es más frecuente en niños, que la contraen en los dos primeros años de vida.En pacientes inmunodeprimidos, los herpesvirus linfotropos y muy particularmente el citomegalovirus son una causa importante de meningoencefalitis y mielitis. La leucoencefalopatía multifocal progresiva es producida por el poliomavirus JC, que presenta latencia en el riñón, y en estos pacientes puede producir viremia e invasión del SNC. Finalmente, el propio VIH se considera el causante del complejo de demencia asociado al sida.Entre los virus zoonóticos productores de cuadros neurológicos descritos más recientemente en nuestro entorno se halla el virus Toscana y el virus de la coriomeningitis linfocitaria. Asimismo, casi todos los años se producen casos importados de rabia canina en Ceuta y Melilla, y también exposición a murciélagos portadores de la enfermedad. En pacientes con antecedentes de viajes internacionales debe tenerse en cuenta a otros virus transmitidos por artrópodos característicos de diferentes partes del mundo.Los mecanismos patogénicos principales son cuatro; el más frecuente es la llegada de los virus al SNC por diseminación hematógena durante la primoinfección o una reactivación. En el caso de los VHS, la invasión se produce a través de las fibras nerviosas tras la reactivación de la infección latente en los ganglios nerviosos regionales. El virus de la rabia infecta las neuronas motoras en el lugar de inoculación y alcanza al SNC tras un lento proceso de transporte neuronal. Finalmente, en las encefalitis post-infecciosas (sarampión o varicela), el daño se produce por mecanismos inmunopatogénicos inducidos por la respuesta inmune al virus y no por el efecto directo de su replicación.Manifestaciones clínicasA diferencia de las meningitis de etiología bacteriana, las meningitis víricas suelen ser benignas y autolimitadas. Sin embargo, la encefalitis vírica es un proceso grave que, en ausencia de tratamiento, presenta una elevada morbi-mortalidad.En el examen clínico, además de la valoración de los signos y síntomas neurológicos, deberán buscarse otros que pueden proporcionar información sobre la identidad del agente implicado, tales como la presencia de exantemas vesiculares (herpes labial, varicela, herpes zoster, síndrome de boca mano pie), exantemas morbiliformes (sarampión, exantema súbito), inflamación de las glándulas parótidas o presencia de lesiones producidas por picaduras de insectos o mordeduras de animales. También hay que recabar información sobre posibles cuadros infecciosos o vacunaciones en los días precedentes, la existencia de casos similares en el entorno, la picadura de insectos y el contacto con animales, así como la realización de viajes internacionalesDiagnósticoUn líquido cefalorraquídeo claro, con predominio de linfocitos, sin disminución de la concentración de glucosa y con elevación discreta de las proteínas orienta hacia un proceso de etiología vírica. En los casos de encefalitis, las técnicas de imagen aportan la información necesaria para el diagnóstico presuntivo.Para hacer el diagnóstico microbiológico, en general, y dependiendo del tiempo de evolución del cuadro clínico, debe recurrirse a técnicas de diagnóstico directo (estadios tempranos) o serológicas (cuadros más evolucionados).Técnicas de detección directa. CultivoEn las meningitis el número de viriones en el LCR suele ser bastante bajo y además, esta muestra es un medio poco adecuado para la conservación de la infectividad, especialmente para virus envueltos. Por esta razón, solo el cultivo de EV, virus de la parotiditis y Toscana ofrece un rendimiento adecuado.Las diferentes especies de EV tienen diferentes requerimientos para su propagación en líneas celulares de diversos orígenes (MRC5, RD, BGM, A549 y vero). Para confirmar el aislamiento una vez observado el efecto citopático, se pueden usar anticuerpos monoclonales de amplio espectro, que reaccionan con casi todos los tipos de EV. La disposición de anticuerpos específicos también permiten la aplicación de métodos de cultivo rápido (shell vial).Técnicas de detección directa, amplificación genómicaLas técnicas de biología molecular proporcionan mayor sensibilidad y rapidez que el cultivo, y son más sencillas de realizar. Existen actualmente equipos comerciales con marcado CE para los patógenos más relevantes como EV, VHS y VZV, la mayoría basados en PCR a tiempo real y algunos automatizados. Además, desde hace tiempo hay también disponibles métodos múltiples capaces de detectar en una sola prueba todos los herpesvirus de interés clínico, tanto en formato de PCR anidada con resolución mediante electroforesis en gel, como en formato de PCR simple seguido de hibridación en placa de microtitulación.En ausencia de datos que apunten claramente hacia un determinado agente, debe hacerse cribado para EV, VHS y VZV, comenzando por los EV en las meningitis y por los VHS y VZV en las encefalitis y meningoencefalitis. En pacientes inmunodeprimidos procedería incluir el estudio del citomegalovirus y del virus de Epstein-Barr. Durante los meses cálidos, de actividad del vector del virus Toscana el estudio podría completarse con PCR para este virus. Si se sospecha una infección por el virus de la rabia, puede detectarse el virus por RT-PCR en líquido cefalorraquídeo, saliva y biopsia de la piel de la nuca.En los casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva, la única técnica capaz de proporcionar un diagnóstico es la PCR para virus JC en el LCR, sin embargo para la panencefalitis esclerosante subaguda no hay trabajos que muestren un buen rendimiento de la RT-PCR en esta muestra.Técnicas serológicasEl diagnóstico de las infecciones agudas mediante detección de IgM puede ser de utilidad en síndromes post-infecciosos inmuno-mediados como la encefalitis post-varicela o post-sarampión, o bien en casos en los que el síndrome neurológico está ligado a la infección primaria por agentes como el virus Toscana, el de la coriomeningitis linfocitaria, el del exantema súbito o el de la mononucleosis infecciosa. Este criterio también es aplicable a la meningitis por virus de la parotiditis, pero actualmente un porcentaje significativo de los casos ocurren en personas vacunadas, muchas de las cuales no responden con IgM.La presencia de IgG en el suero en ausencia de antecedente de vacunación se considera diagnóstico de rabia.La demostración de la producción intratecal de IgG es el método de elección para el diagnóstico de la panencefalitis esclerosante subaguda y puede ser de utilidad como complemento a las técnicas de detección directa de VHS y VZV. Para ello es necesario utilizar índices basados en la comparación de sustancias del LCR con sus homólogas del suero, tomando ambas muestras simultáneamente. El índice más utilizado es el de albúmina, con un valor de corte de 0,0075, por debajo del cual pueden considerarse como diagnósticos los hallazgos de IgG específica en LCR.Infecciones relacionadas con las derivaciones del LCRLa infección de los sistemas de derivación de LCR se produce fundamentalmente durante la cirugía, conlleva alta morbilidad y mortalidad y representa el 45 al 50% de las ventriculitis/meningitis nosocomiales en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Las derivaciones pueden ser de dos tipos: internas o shunts y externas para drenaje ventricular o lumbar. La incidencia de infección es de un 5-15%.Las derivaciones internas son sistemas permanentes y hay varios tipos: derivaciones ventrículo peritoneales (DVP), ventrículo atriales (DVA) y lumboperitoneales (DLP). Las derivaciones externas son sistemas de drenaje temporales y ponen en comunicación el espacio subaracnoideo o ventricular con el exterior, con un trayecto subcutáneo tunelizado y sin sistema valvular.EtiopatogeniaLos microorganismos implicados en la infección de las derivaciones internas son los propios de la flora cutánea: Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus (S. aureus), seguidos de Corynebacterium spp. y Propionibacterium acnes (P. acnes). La infección se produce durante el acto quirúrgico y se manifiesta a las pocas semanas. Otras posibles vías de infección son por contigüidad a partir de una infección de la herida quirúrgica o de decúbitos; por vía hematógena y por vía ascendente a partir de flora del colon. En este último caso, la infección suele ser polimicrobiana y por enterobacterias.Los agentes causales de infección en las derivaciones externas son los estafilococos coagulasa negativa, S. aureus y estreptococos (25-50% de casos). El resto son enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Acinetobacter baumannii y otros oportunistas nosocomiales, frecuentemente multirresistentes. La infección raramente ocurre durante la inserción del catéter, sino en los días posteriores.Manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas dependen del mecanismo patogénico, del tipo de shunt, de la localización de la derivación y de la virulencia del microorganismo.En las derivaciones internas, la forma de presentación más habitual es el denominado síndrome de malfuncionamiento del shunt, que cursa con cefalea, náuseas o vómitos, alteraciones de la conducta o disminución progresiva del nivel de conciencia, con o sin fiebre. Los signos meníngeos son infrecuentes. En las infecciones de DVP, la clínica abdominal es frecuente (40% de casos). La infección de DVA se manifiesta principalmente por fiebre y puede dar complicaciones graves como endocarditis tricuspídea o embolismo pulmonar séptico. Hay clínica de síndrome meníngeo en un tercio de casos.La infección de las derivaciones externas origina siempre una ventriculitis que se manifiesta por fiebre y alteración del nivel de conciencia con o sin meningitis.En cuanto a los agentes etiológicos, S. aureus, Streptococcus spp., y bacilos gramnegativos nosocomiales originan una clínica más aguda. Los estafilococos coagulasa negativa, Corynebacterium spp. y sobre todo, P. acnes, dan lugar a una clínica más larvada que puede dificultar y retrasar el diagnóstico.DiagnósticoPara el procesamiento correcto de la muestra, resulta de la mayor importancia conocer su origen y el diagnóstico clínico de sospecha La ausencia de pleocitosis o alteraciones en los parámetros bioquímicos del LCR no permiten excluir la infección por lo que, aún con parámetros normales, es imprescindible realizar el estudio microbiológico.El diagnóstico microbiológico se basa en la tinción de Gram y el cultivo de LCR. La tinción de Gram es positiva sólo en el 30% de los casos; sin embargo en estos casos, proporciona una información diagnóstica inmediata que permite orientar el tratamiento.Además del cultivo convencional, el procesamiento de muestras de LCR para el diagnóstico de infección de las derivaciones debe incluir siempre un caldo de enriquecimiento (tioglicolato o similar) para el desarrollo de bacterias anaerobias, manteniendo la incubación durante 7-14 días.En pacientes con disfunción valvular y un cultivo de LCR positivo, se recomienda realizar una nueva punción para comprobar si se repite el aislamiento, a fin de diferenciar entre contaminación, colonización e infección del sistema.El cultivo de LCR obtenido por punción lumbar suele ser negativo en pacientes con shunt ventriculares y no se recomienda su obtención por su baja rentabilidad y el riesgo de enclavamiento en las hidrocefalias no comunicantes; por el contrario, en pacientes con derivación lumboperitoneal el cultivo del LCR lumbar resulta positivo en el 80-90% de los casos de infección.Si el paciente está séptico debe realizarse hemocultivos. Aunque en las DVP son positivos en menos del 20%, en el caso de las DVA alcanza hasta el 95%. Si hay signos de infección en la herida quirúrgica o en decúbitos cutáneos del trayecto del catéter se debe tomar una muestra para cultivoEn el 5-10% de los casos sólo se obtiene el aislamiento en el cultivo del catéter una vez retirado. Sin embargo, no existen estándares de procesamiento para este tipo de muestras y tampoco se ha definido el valor umbral a partir del cual un catéter se considera colonizado.Diferentes autores recomiendan distintos tipos de procesamiento según su propia experiencia, siendo los métodos más extendidos el cultivo del material obtenido de la irrigación intraluminal, o tras la sonicación de los dos extremos del catéter. Esta última técnica parece mejorar el resultado al desprender partículas de la biocapa con bacterias, que, de otra forma no se cultivarían.Absceso cerebralEl absceso cerebral es una infección focal del parénquima cerebral que se presenta inicialmente como una zona de edema (cerebritis) que evoluciona hasta convertirse en unos 10-14 días en una colección purulenta envuelta por una cápsula fibrosa. Es una entidad clínica infrecuente, con una incidencia de 1/10.000 ingresos. Alrededor del 25% de los casos se presentan en niños de 4 a 7 años y se originan, generalmente, a partir de focos óticos o en relación con cardiopatías congénitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. La mortalidad sigue siendo elevada 5-20%, en particular cuando el diagnóstico es tardío, con secuelas neurológicas importantes en los supervivientes.EtiopatogeníaEl absceso cerebral se puede desarrollar por diferentes mecanismos. Por contigüidad desde focos próximos de infección en oído medio, mastoides, senos paranasales y odontógenos. En estos casos localizan fundamentalmente en el lóbulo temporal o en el cerebelo. Por diseminación hematógena a partir de infecciones pulmonares, cardiopatías congénitas con shunt derecha-izquierda, infecciones dentales o endocarditis. Suelen ser múltiples abscesos en el territorio de la arteria cerebral media. Finalmente pueden producirse por inoculación directa tras traumatismos craneales o cirugía.El foco de origen responsable de la formación del absceso y las características del huésped orientan, generalmente, la etiología del absceso cerebral.Los estreptococos y peptostreptococos y fundamentalmente estreptococos del grupo milleri (Streptococcus anginosus, Streptococcus. constellatus y Staphylococcus. intermedius) son los agentes causales más frecuentes de abscesos cerebrales originados por contigüidad a partir de la arcada dentaria, otitis media y mastoiditis (70%) y pueden ser agentes únicos o formar parte de flora polimicrobiana (30-60%). Las bacterias anaerobias Bacteroides spp. y Prevotella spp., ocupan también un lugar destacado en los abscesos secuentes a otomastoiditis crónica con colesteatoma. Otros anaerobios menos frecuentes son Fusobacterium spp., Actinomyces spp y P. acnesS. aureus y distintos estreptococos del grupo viridans se encuentran como agentes etiológicos en abscesos secundarios a traumatismos craneales, endocarditis bacteriana o cardiopatias congénitas. Distintas enterobacterias y P. aeruginosa pueden causar abscesos por contigüidad a partir de focos óticos o ser secundarios a bacteriemias o cirugía.En pacientes con sida hay que tener en cuenta a patógenos oportunistas, como el toxoplasma, M. tuberculosis y el criptococo. En pacientes trasplantados y neutropénicos con neoplasias hematológicas, hay que tener en cuenta además a los aspergilos, las nocardias las cándidas, la listeria y a los agentes de mucormicosis entre otros.Manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas varían según la localización, el tamaño, el número de lesiones, el estado inmunitario del paciente y el poder patógeno del agente causal. En general predominan las consecuentes a la ocupación de espacio y quedan en un lugar secundario las propias de la infección. La sintomatología suele desarrollarse en menos de dos semanas aunque, en ocasiones, la forma de presentación puede o mas progresiva, o aguda y fulminante. El síntoma más frecuente es la cefalea (70%), seguido de déficits neurológicos focales (más del 50%), crisis convulsivas (25-45%), edema de papila y rigidez de nuca (25%). Los signos y síntomas del foco primario de infección son identificables en el 80%, y la fiebre solo se observa en menos de la mitad de los casosLa perforación del absceso a los espacios ventricular o subaracnoideo da lugar a una ventriculitis-meningitis de pronóstico infausto.DiagnósticoLa tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) con contraste son las técnicas diagnósticas de elección y han reemplazado a las técnicas isotópicas. La TAC con contraste tiene una sensibilidad diagnóstica próxima al 100%, aunque puede haber resultados falsos negativos en estadios muy precoces. La RM con contraste de gadolinio es más sensible que la TAC en estadios precoces de cerebritis.Los hemocultivos son positivos en el 10 al 20% de los casos. El LCR es sólo excepcionalmente positivo y, como se ha mencionado, la punción lumbar está en general contraindicada por el riesgo de herniación y en los casos de absceso cerebral perforado.La tinción de Gram del material del absceso tiene una sensibilidad del 75-95%, y la del cultivo es próxima al 90%. Dada la frecuencia de la participación de bacterias anaerobias es imprescindible utilizar un medio de transporte adecuado para estas bacterias (contenedor tipo portagerm o similar), enviar la muestra al laboratorio inmediatamente e inocularla en medios ricos incubados en atmosfera aerobia enriquecida en CO2 y otros incubados en anaerobiosis para permitir el crecimiento de estas bacterias.La realización de tinciones y cultivos especiales por micobacterias, hongos, nocardias y otros, dependerá del diagnóstico(s) considerado(s), según las características del paciente y del potencial foco de origen del absceso.Técnicas serológicasEn los pacientes inmunodeprimidos con sospecha de infección por Toxoplasma gondii, las pruebas serológicas pueden ser de gran ayuda diagnóstica. En pacientes con sida la toxoplasmosis del SNC ocurre como consecuencia de la reactivación de una infección latente y más del 90% de los pacientes presentan títulos de IgG anti-toxoplama más o menos elevados. El valor predictivo de un resultado serológico positivo en pacientes con alteraciones típicas en los estudios de imagen, se sitúa alrededor del 80% y en general, en pacientes con anomalías radiológicas y serología positiva se considera indicado el inicio de un tratamiento específico anti-toxoplasma.Técnicas molecularesLa PCR en tiempo real se ha aplicado a muestras de sangre o LCR para el diagnóstico de toxoplamosis cerebral, demostrando una sensibilidad del 50% con una especificidad próxima al 100%; sin embargo, la utilidad de esta técnica, de momento, no está bien establecida. La identificación bacteriana mediante amplificación y secuenciación del gen que codifica el 16S rRNA bacteriano, se ha aplicado directamente en muestras de abscesos en las que se observan microorganismos en la tinción de Gram y presentan cultivo negativo y ha demostrado, en algunos estudios, buenos resultados. En general, se prefiere el empleo de PCR específicas, para detectar microorganismos concretos cuando hay datos que permiten sospechar el agente etiológico, al empleo de PCR universales o múltiples, que tienen menor sensibilidad. El principal problema que presentan las técnicas moleculares aplicadas al diagnóstico de los abscesos cerebrales es la frecuencia de infecciones polimicrobianas que son detectadas como una superposición de secuencias que hace muy difícil o imposible la lectura e interpretación de los resultados.Infecciones del SNC por amebas de vida libreProgresivamente se va conociendo la importancia de diversos géneros y especies de amebas de vida libre, tales como Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia y Sappinia, como agentes causales de diferentes procesos patológicos como queratitis, meningoencefalitis, encefalitis granulomatosa y enfermedad sistémica granulomatosa.Una de las formas más sorprendentes de estas infecciones es la meningoencefalitis causada por Naegleria fowleri, que se produce en niños y jóvenes sanos en los que al bañarse en aguas de balsas y charcas la ameba atraviesa la lámina cribiforme del etmoides alcanzando el SNC y produciendo una meningoencefalitis rápidamente mortal.Afortunadamente, en nuestro medio las infecciones del SNC causadas por estos microorganismos son muy raras. Para su descripción detallada remitimos al trabajo de Koshy, Blackburn y Singh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres150487" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec138428" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres150486" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec138429" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recogida, transporte y conservación de las muestras" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Meningitis bacterianas agudas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Meningitis neonatal" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Meningitis tuberculosa" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Meningitis por criptococo" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Infecciones víricas del sistema nervioso central" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Técnicas de detección directa. 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A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, estos valores continúan siendo altos. Pueden ser causadas por diferentes microorganismos, incluyendo bacterias, virus, hongos y protozoos. Su presentación clínica puede ser en forma de meningitis, encefalitis, abscesos cerebral o epidural, o infecciones de las derivaciones de líquido cefalorraquídeo. El curso clínico puede ser agudo, subagudo o crónico dependiendo del organismo causal y de la localización de la infección. Los viajes suponen un riesgo de infección por agentes no autóctonos como robovirus y arbovirus, y se necesitan nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos. Para mejorar el pronóstico de estos pacientes se necesitan métodos de diagnóstico rápido, así como tratamiento antimicrobiano temprano y dirigido. Las técnicas de detección de antígeno y particularmente el diagnóstico genético mediante amplificación de ácidos nucleicos (PCR y otros) han supuesto un notable avance y mejora. 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Rapid diagnosis and emergent interventions are necessary to improve the outcome of those patients, and early and targeted antimicrobial treatment and support measures are of paramount importance for a favourable clinical patietn outcome. The antigen detection techniques and particularly those of genetic diagnosis by amplification (PCR and others) have advanced, and improved the diagnostic of those diseases. In this paper the clinical signs and symptoms and diagnostic procedures of CNS infections are presented." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sánchez Carrillo C, Guerrero Gómez C. Recogida, transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio de microbiología. En: Cercenado E, Cantón R, editores. Procedimientos en Microbiología Clínica. 2003. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia">http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical Microbiology Procedures Handbook" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.S. García" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "edicion" => "3th ed." 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Revisión

Diagnóstico microbiológico de las infecciones del sistema nervioso central

Microbiological diagnosis of central nervous system infections

María Gema Codinaa,

Autor para correspondencia

mgcodina@vhebron.net

Autor para correspondencia.

, Marina de Cuetob, Diego Vicentec,e, Juan Emilio Echevarríad,f, Guillem Pratsa

a Servei de Microbiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

b Unidad de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España

c Servicio de Microbiología, Hospital Donostia, San Sebastián, España

d Servicio de Microbiología Diagnóstica, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

e CIBER Enfermedad Respiratoria (CIBERES)

f CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERSP)

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transporte y conservaci&#243;n de las muestras</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra cl&#237;nica y el procedimiento de su recogida&#44; as&#237; como su transporte al laboratorio var&#237;a seg&#250;n el tipo de infecci&#243;n&#59; existen excelentes revisiones generales sobre este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LCR de un paciente con sospecha de meningitis es una muestra cl&#237;nica prioritaria en un laboratorio de microbiolog&#237;a y debe procesarse de manera inmediata&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible&#44; el LCR debe obtenerse antes de la instauraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico&#44; si bien los procedimientos diagn&#243;sticos no deben retrasar jam&#225;s su comienzo&#46; La toma debe realizarse con las m&#225;ximas condiciones de asepsia para evitar su contaminaci&#243;n&#44; y no debe ponerse nunca en contacto con antis&#233;pticos o desinfectantes&#46; Siempre que sea posible&#44; la muestra se repartir&#225; en dos tubos est&#233;riles&#44; uno para el an&#225;lisis bioqu&#237;mico y otro para el estudio microbiol&#243;gico&#44; seleccionando siempre el m&#225;s turbio para microbiolog&#237;a&#46; Las muestras obtenidas por punciones traum&#225;ticas o las procedentes de pacientes con hemorragia subaracnoidea pueden coagularse debido al alto contenido hem&#225;tico&#44; dificultando el recuento celular&#46; En ning&#250;n caso deben emplearse tubos con heparina para los an&#225;lisis microbiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las derivaciones externas&#44; el LCR se obtiene a trav&#233;s del cat&#233;ter ventricular o lumbar&#46; En las derivaciones internas&#44; por punci&#243;n directa del reservorio o de la v&#225;lvula&#44; o en ocasiones&#44; a trav&#233;s del cat&#233;ter distal externalizado&#46; Si hay signos de infecci&#243;n&#44; se debe tomar una muestra de la herida quir&#250;rgica o dec&#250;bitos cut&#225;neos del trayecto del cat&#233;ter&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras muestras para el diagn&#243;stico de infecciones del SNC son el pus obtenido de abscesos cerebrales y m&#225;s infrecuentemente el tejido obtenido por biopsia de lesiones nodulares o granulomatosas&#46; Las punciones para alcanzar el territorio lesionado se gu&#237;an por TAC&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante especificar claramente las determinaciones que se solicitan&#58; bacterias convencionales&#44; micobacterias&#44; hongos&#44; virus o par&#225;sitos&#46; Debe tenerse en cuenta que cada una de ellas precisa de t&#233;cnicas espec&#237;ficas y consume una parte de la muestra&#46; Para el estudio de bacterias o virus se necesita 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en cada caso&#44; y si adem&#225;s se quiere investigar hongos o micobacterias es necesario disponer de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml adicionales para cada uno de estos estudios&#44; e idealmente llegar a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en total&#46; Sin embargo&#44; dada la dificultad y riesgo que comporta la obtenci&#243;n del LCR&#44; cualquier cantidad debe ser aceptada&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que no sea posible procesar las muestras de forma inmediata&#44; se conservar&#225;n a temperatura ambiente o en estufa a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C un m&#225;ximo de 24 horas&#44; o refrigeradas a 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C si se desea realizar investigaci&#243;n de virus&#44; pruebas de detecci&#243;n de ant&#237;geno o de biolog&#237;a molecular&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de las meningoencefalitis v&#237;ricas es aconsejable realizar una extracci&#243;n de sangre en un tubo sin anticoagulante en el mismo momento en que se obtiene el LCR&#44; con el fin de disponer de suero para estudios serol&#243;gicos&#46; En el caso de sospecha de rabia se tomar&#225; una muestra de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; de saliva&#44; de suero y una biopsia de la piel de la nuca conteniendo fol&#237;culos pilosos y se proceder&#225; a su env&#237;o a un laboratorio de referencia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Meningitis bacterianas agudas</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> son responsables de m&#225;s del 80&#37; de los episodios de meningitis bacteriana aguda que se producen en personas de cualquier edad&#44; excluyendo las edades extremas de la vida&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b&#44; apenas causa episodios desde la introducci&#243;n sistem&#225;tica de la vacuna conjugada&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes &#40;L&#46; monocytogenes&#41;</span>&#44; adem&#225;s de causar infecciones neonatales&#44; tambi&#233;n es un agente de meningitis en adultos y ancianos&#44; en particular afectos de cirrosis u otras enfermedades de base&#46; A pesar de los progresos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#44; la mortalidad sigue siendo muy elevada&#44; superando frecuentemente el 10&#37;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de portador tras una infecci&#243;n y la posibilidad de transmisi&#243;n de algunos de estos microorganismos &#8211;en particular el meningococo&#8211; tienen implicaciones en salud p&#250;blica&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes presentan alguno de los s&#237;ntomas t&#237;picos de la meningitis&#44; incluyendo fiebre&#44; cefalea y rigidez de nuca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; pueden aparecer v&#243;mitos&#44; fotofobia&#44; disfunci&#243;n mental que var&#237;a desde la somnolencia hasta el coma y convulsiones&#46; Otros signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos como los de focalidad neurol&#243;gica&#44; la afectaci&#243;n de pares craneales o el edema de papila son menos frecuentes&#46; La presentaci&#243;n aguda es la m&#225;s habitual&#44; pero en ocasiones&#44; puede ser subaguda&#44; con un inicio m&#225;s paulatino&#46; En los lactantes&#44; ancianos y pacientes con inmunosupresi&#243;n los signos y s&#237;ntomas suelen ser m&#225;s sutiles&#44; siendo frecuente que la meningitis se manifieste como un cuadro febril aislado o acompa&#241;ado de s&#237;ntomas inespec&#237;ficos como irritabilidad&#44; rechazo del alimento&#44; confusi&#243;n o apat&#237;a&#46; Aunque no es posible diferenciar cl&#237;nicamente las meningitis causadas por los distintos microorganismos implicados&#44; algunos signos y s&#237;ntomas pueden ser orientadores&#44; como las petequias en la infecci&#243;n meningoc&#243;cica&#44; o el antecedente de otitis o f&#237;stula de LCR en caso de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la meningitis meningoc&#243;cica la bacteriemia puede ser un proceso transitorio o establecerse&#44; dando lugar a una sepsis muy grave con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; y fracaso multiorg&#225;nico&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LCR de pacientes con meningitis bacteriana tiene habitualmente un aspecto opalino o turbio por la presencia de leucocitos &#40;1&#46;000-5&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y bacterias y la presi&#243;n de salida es alta&#46; Hay predominio de leucocitos polimorfonuleares&#44; el recuento de prote&#237;nas est&#225; elevado y la concentraci&#243;n de glucosa disminuida&#46; La meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; monocytogenes</span> constituye una excepci&#243;n ya que el n&#250;mero de c&#233;lulas puede ser inferior a 10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; con predominio de linfocitos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las meningitis bacterianas agudas hay leucocitosis con desviaci&#243;n izquierda&#44; niveles elevados de prote&#237;na C reactiva y procalcitonina&#46; En la enfermedad meningoc&#243;cica se observa disminuci&#243;n del n&#250;mero de plaquetas y presencia de d&#237;meros D cuando se acompa&#241;a de CID&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico se realiza por examen microsc&#243;pico&#44; cultivo&#44; detecci&#243;n de ant&#237;genos espec&#237;ficos o reacci&#243;n en cadena de la polimerasa en el LCR&#46; Siempre debe realizarse paralelamente hemocultivos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n de microorganismos mediante la tinci&#243;n de Gram del LCR posee un valor inestimable para orientar el diagn&#243;stico&#46; Esta tinci&#243;n debe realizarse siempre del sedimento obtenido tras centrifugaci&#243;n&#46; Se recomienda el empleo de una citocentrifuga que aumenta hasta 100 veces su sensibilidad comparada con la centrifugaci&#243;n convencional o la tinci&#243;n de muestras no centrifugadas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo es el m&#233;todo diagn&#243;stico de referencia&#44; y permite realizar posteriormente estudios de sensibilidad y de tipificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Su principal inconveniente es la baja rentabilidad cuando el paciente ha recibido tratamiento antibi&#243;tico previo&#46; La inoculaci&#243;n del LCR en los medios de cultivo seleccionados puede realizarse tanto directamente de la muestra como del sedimento del l&#237;quido centrifugado&#46; Debido al tipo de bacterias implicadas&#44; deben emplearse medios enriquecidos como el agar sangre y el agar chocolate&#46; Las placas se incubar&#225;n a 35-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en atm&#243;sfera aerobia enriquecida con 5&#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En aquellos l&#237;quidos con recuentos celulares muy elevados puede ser &#250;til su inoculaci&#243;n en un medio l&#237;quido de lectura automatizada como el empleado para hemocultivo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de detecci&#243;n de ant&#237;genos bacterianos en el LCR &#40;neumococo&#44; estreptococo B&#44; hem&#243;filos&#44; meningococo&#41; se pueden realizar en pocos minutos y su simplicidad hace de ellas unas t&#233;cnicas al alcance de cualquier laboratorio&#44; aunque la baja sensibilidad es su principal desventaja&#46; La inmunocromatograf&#237;a para la detecci&#243;n de ant&#237;geno de neumococo en la orina puede aportar buenos resultados cuando se aplica al LCR&#46; Su principal indicaci&#243;n se centra en el diagn&#243;stico de los casos tratados cuando no se dispone de t&#233;cnicas de PCR&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de las t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos mediante PCR en tiempo real ha supuesto un gran avance&#46; Las mayores ventajas son la simplificaci&#243;n m&#225;xima del procedimiento&#44; la rapidez con que se obtienen los resultados&#44; y su buena sensibilidad&#44; que no disminuye significativamente con la administraci&#243;n previa de antibi&#243;ticos&#46; Los principales inconvenientes son la necesidad de personal espec&#237;ficamente entrenado&#44; la falta de estandarizaci&#243;n de los protocolos y el coste elevado&#46; Por ello&#44; las t&#233;cnicas gen&#243;micas aun no pueden sustituir al cultivo como m&#233;todo de referencia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Meningitis neonatal</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los procesos infecciosos que afectan al reci&#233;n nacido son la manifestaci&#243;n postnatal de una patolog&#237;a iniciada antes del parto&#44; como la meningitis bacteriana&#46; Esta enfermedad ocurre en un 0&#44;3 por 1&#46;000 nacidos vivos y est&#225; estrechamente relacionada con sepsis&#44; que es hasta cinco veces m&#225;s com&#250;n&#46; Este hecho ha conducido a los obstetras a administrar a la gestante antibi&#243;ticos de amplio espectro ante algunas situaciones perinatales frecuentes como fiebre intraparto o sospecha de corioamnionitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica de las sepsis y meningitis neonatal es inespec&#237;fica y superponible a la de otras muchas patolog&#237;as graves&#44; sobre todo en la poblaci&#243;n de prematuros&#46; El an&#225;lisis de la respuesta biol&#243;gica &#40;reactantes de fase aguda&#44; cifra de leucocitos&#44; recuento diferencial&#44; cifra de plaquetas&#44; etc&#46;&#41; no es suficientemente sensible ni espec&#237;fico para identificar de manera segura al reci&#233;n nacido infectado&#46; Ello conduce a menudo a una utilizaci&#243;n innecesaria de antibi&#243;ticos durante los dos o tres primeros d&#237;as de vida del neonato&#46; De ah&#237; la importancia de disponer de procedimientos diagn&#243;sticos r&#225;pidos y fiables&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microorganismo m&#225;s frecuentemente aislado es <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>&#46; En Espa&#241;a se ha generalizado el estudio de la colonizaci&#243;n vagino-rectal en las gestantes &#40;semanas 35-37 del embarazo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos intraparto a las colonizadas&#44; y profilaxis antibi&#243;tica a los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino cuya colonizaci&#243;n materna no hab&#237;a sido estudiada por ser de una edad gestacional &#60; 35 semanas&#46; Actualmente est&#225;n comercializadas t&#233;cnicas de PCR en tiempo real que permiten detectar a portadoras de forma muy sencilla y r&#225;pida&#46; Una posible indicaci&#243;n ser&#237;a aquellas gestantes no controladas durante su embarazo y en las que se tiene que hacer un diagn&#243;stico durante el parto&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> es otro agente causal frecuente de meningitis neonatal&#46; Su presencia se relaciona con prematuridad&#44; bajo peso&#44; prolongaci&#243;n del embarazo tras la rotura prematura de membranas&#44; tratamientos antibi&#243;ticos previos e infecciones urinarias maternas durante el embarazo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; tenemos a <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; monocytogenes</span>&#46; A diferencia de los dos anteriores&#44; que suelen transmitirse al feto durante el parto&#44; su paso tambi&#233;n puede ser transplacental&#46; Aunque esto &#250;ltimo es muy poco frecuente&#44; las consecuencias son muy graves&#44; frecuentemente con muerte fetal&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento del microorganismo en neonatos a partir de una muestra cl&#237;nica significativa como el LCR o la sangre en caso de que haya tambi&#233;n bacteriemia&#44; es el m&#233;todo de referencia&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos a la madre no siempre es capaz de evitar el proceso infeccioso del reci&#233;n nacido&#44; aunque con frecuencia s&#237; que es suficiente para inhibir el crecimiento del microorganismo y por tanto ser causa de cultivos negativos&#46; En estos casos&#44; la PCR facilita la detecci&#243;n de microorganismos&#46; No existen m&#233;todos comercializados dise&#241;ados espec&#237;ficamente que cubran el diagn&#243;stico de los tres principales agentes bacterianos&#46; Una aproximaci&#243;n atractiva es la que escoge como diana para la amplificaci&#243;n el gen que codifica para el 16S rRNA&#44; com&#250;n en bacterias&#46; Cualquier bacteria presente en el LCR dar&#225; un resultado positivo&#44; y la identificaci&#243;n de la especie se puede hacer mediante PCR en tiempo real&#44; hibridaci&#243;n o secuenciaci&#243;n&#46; Obviamente&#44; esta estrategia de amplificar una regi&#243;n bacteriana com&#250;n solo puede realizarse en muestras habitualmente est&#233;riles&#44; y su principal inconveniente es que presenta menor sensibilidad que las amplificaciones dirigidas con iniciadores espec&#237;ficos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Meningitis tuberculosa</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad tuberculosa la meningitis es poco habitual&#44; aunque muy grave&#46; Puede representar alrededor del 1&#37; de todas las formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica y es m&#225;s frecuente en las poblaciones de los pa&#237;ses subdesarrollados&#44; en los ni&#241;os y en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46; La localizaci&#243;n men&#237;ngea puede producirse por v&#237;a hemat&#243;gena durante la primoinfecci&#243;n o una reactivaci&#243;n&#44; o bien por ruptura al espacio subaracnoideo de un foco paramen&#237;ngeo ya existente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de los bacilos en el LCR mediante tinci&#243;n y cultivo continua siendo de referencia para hacer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasa cantidad de bacterias que suele encontrarse condiciona la sensibilidad de los diferentes m&#233;todos&#46; Para aumentar la sensibilidad se recomienda&#44; en la medida de lo posible&#44; trabajar con gran cantidad de muestra &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y utilizar alguna t&#233;cnica de concentraci&#243;n&#46; Debido a la capacidad de flotaci&#243;n de las micobacterias&#44; la centrifugaci&#243;n directa de la muestra es poco eficaz&#44; por lo que es recomendable&#44; a pesar de tratarse de un l&#237;quido est&#233;ril&#44; realizar alg&#250;n tipo de pretratamiento para su concentraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En caso de disponer de un volumen escaso que implique la utilizaci&#243;n en su totalidad&#44; no es necesario realizar este pretratamiento&#44; puesto que la posibilidad de contaminaci&#243;n de los cultivos es despreciable&#46; El m&#233;todo m&#225;s recomendado para la mayor&#237;a de sistemas de cultivo en medios l&#237;quidos y t&#233;cnicas de PCR es el NALC-NaOH &#40;t&#233;cnica de Kubica&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tinci&#243;n con carbolfucsina &#40;Ziehl-Neelsen&#41; o fluorocromos &#40;auramina-rodamina&#41; permite demostrar la presencia de micobacterias de forma r&#225;pida y sencilla&#46; Estos m&#233;todos capaces de detectar 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> bacilos&#47;ml&#44; y su sensibilidad en el diagn&#243;stico de la meningitis tuberculosa es del 10&#37;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo permite detectar cantidades menores de microorganismos&#44; del orden de 10<span class="elsevierStyleSup">2</span> bacilos&#47;ml&#44; as&#237; como realizar la identificaci&#243;n de especie&#44; las pruebas fenot&#237;picas de sensibilidad y los estudios epidemiol&#243;gicos&#46; Los cultivos tradicionales en Lowenstein-Jensen se positivizan entre las tres y seis semanas&#46; Los actuales sistemas que utilizan medios l&#237;quidos con lectura automatizada pueden acortar hasta 15 d&#237;as el tiempo necesario para detectar un cultivo positivo&#59; pero cuando la muestra tiene un in&#243;culo bajo se produce un retardo en el crecimiento&#46; La sensibilidad del cultivo en el diagn&#243;stico de la meningitis tuberculosa es muy variable&#44; oscilando entre un 25 y un 79&#37;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito numerosas t&#233;cnicas de PCR en las que se amplifican diferentes regiones gen&#233;ticas de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis &#40;M&#46; tuberculosis</span>&#41; complex como la secuencia de inserci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">IS6110</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">hsp65</span>&#44; regiones de la subunidad ribos&#243;mica 16S&#44; 23S y otras&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen varios equipos comercializados&#44; que son los m&#225;s recomendables puesto que est&#225;n estandarizados&#59; los resultados pueden compararse con los de otros laboratorios y cuentan con la aprobaci&#243;n de diferentes organismos internacionales &#40;CE&#44; FDA&#41;&#46; La mayor&#237;a de ellos est&#225;n validados &#250;nicamente para muestras de origen respiratorio&#44; algunos para muestras extrapulmonares como la orina&#44; pero ninguno para LCR&#46; Aunque diferentes autores han realizado estudios con estas t&#233;cnicas para el diagn&#243;stico de la meningitis tuberculosa y se usan en varios laboratorios&#44; en ning&#250;n caso deben sustituir a los m&#233;todos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas t&#233;cnicas comerciales incluyen en el equipo un sistema de extracci&#243;n de &#225;cidos nucleicos&#44; espec&#237;fico para dicho procedimiento&#46; No conviene modificar el proceso en este punto puesto que las micobacterias son organismos que ofrecen dificultades especiales para ser lisadas y una t&#233;cnica no adaptada espec&#237;ficamente a un determinado procedimiento puede condicionar un mal rendimiento de la amplificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras ventajas que ofrecen los m&#233;todos comerciales son la inclusi&#243;n de controles internos&#59; la automatizaci&#243;n del procedimiento en todo o en parte&#44; lo que permite ahorrar tiempo y trabajo&#44; y algunos adem&#225;s ofrecen informaci&#243;n interesante como detecci&#243;n de mutaciones que codifican resistencia a algunos antibi&#243;ticos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los m&#233;todos en tiempo real son id&#243;neos para cuantificar los resultados&#44; el valor que pueda tener esta cuantificaci&#243;n en diagn&#243;stico de enfermedad tuberculosa o en el control de la eficacia de tratamiento est&#225; por establecer&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Meningitis por criptococo</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones del SNC por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span>&#41; se dan en personas inmunodeprimidas &#40;leucemia mieloide aguda&#44; trasplantados y pacientes tratados con altas dosis de corticoides&#41; y en particular en pacientes con sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; desde la introducci&#243;n del tratamiento de alta eficacia&#44; su incidencia en esta poblaci&#243;n ha disminuido dr&#225;sticamente&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su forma de aparici&#243;n y evoluci&#243;n es subaguda con fiebre y signos de meningitis en un 30&#37; de los afectados&#46; Despu&#233;s aparece deterioro del nivel de conciencia hidrocefalia e hipertensi&#243;n endocraneal&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sida son frecuentes las lesiones parenquimatosas en el cerebro que pueden corresponder a criptococomas&#44; linfomas o lesiones causadas por toxoplasma o nocardias&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra especie de criptococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus gattii&#44;</span> antes considerado una subespecie de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span>&#44; causa meningitis en personas sanas&#46; Se ha considerado que su h&#225;bitat natural son los eucaliptos de zonas tropicales y subtropicales&#44; pero su distribuci&#243;n epidemiol&#243;gica real est&#225; por precisar&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas men&#237;ngeas&#44; la hiperproteinorraquia y la hipoglicorraquia son discretas y la pleocitosis discreta &#40;20 a 400 c&#233;lulas por mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con predominio de linfocitos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se hace por observaci&#243;n del LCR contrastado con tinta china&#44; que permite observar la c&#225;psula caracter&#237;stica de esta levadura&#46; El LCR debe cultivarse en agar sangre o agar Sabouraud incubado en aerobiosis a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante un m&#237;nimo de siete d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de ant&#237;geno en el LCR mediante una prueba de l&#225;tex o ELISA es una t&#233;cnica sensible y especifica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones v&#237;ricas del sistema nervioso central</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los virus son uno de los agentes causales m&#225;s frecuentes de meningitis&#44; encefalitis y meningoencefalitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s pueden causar algunos s&#237;ndromes neurodegenerativos lentos como la panencefalitis esclerosante subaguda&#44; la leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva y la encefalopat&#237;a por VIH&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los virus que causan meningitis con mayor frcuencia son los enterovirus &#40;EV&#41;&#44; entre los que destacan los echovirus 30&#44; 13&#44; 6&#44; 11 y 9&#44; coxsackie B5 y coxsackie A9&#44; seg&#250;n la nomenclatura tradicional&#46; El virus de la parotiditis tiene actualmente un papel muy limitado gracias a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal agente de encefalitis v&#237;rica es el virus del herpes s&#237;mplex &#40;VHS&#41;&#44; aunque algunos estudios revelan que el virus de la varicela-z&#243;ster &#40;VZV&#41; podr&#237;a causarla con una frecuencia similar o incluso superior&#46; La encefalitis tambi&#233;n puede aparecer como complicaci&#243;n de enfermedades v&#237;ricas que usualmente cursan sin implicaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; como el sarampi&#243;n&#44; el exantema s&#250;bito o la gripe&#46; La panencefalitis esclerosante subaguda&#44; muy rara actualmente&#44; es producida por infecci&#243;n defectiva y persistente del virus del sarampi&#243;n en el SNC&#44; y es m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#44; que la contraen en los dos primeros a&#241;os de vida&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inmunodeprimidos&#44; los herpesvirus linfotropos y muy particularmente el citomegalovirus son una causa importante de meningoencefalitis y mielitis&#46; La leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva es producida por el poliomavirus JC&#44; que presenta latencia en el ri&#241;&#243;n&#44; y en estos pacientes puede producir viremia e invasi&#243;n del SNC&#46; Finalmente&#44; el propio VIH se considera el causante del complejo de demencia asociado al sida&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los virus zoon&#243;ticos productores de cuadros neurol&#243;gicos descritos m&#225;s recientemente en nuestro entorno se halla el virus Toscana y el virus de la coriomeningitis linfocitaria&#46; Asimismo&#44; casi todos los a&#241;os se producen casos importados de rabia canina en Ceuta y Melilla&#44; y tambi&#233;n exposici&#243;n a murci&#233;lagos portadores de la enfermedad&#46; En pacientes con antecedentes de viajes internacionales debe tenerse en cuenta a otros virus transmitidos por artr&#243;podos caracter&#237;sticos de diferentes partes del mundo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos patog&#233;nicos principales son cuatro&#59; el m&#225;s frecuente es la llegada de los virus al SNC por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena durante la primoinfecci&#243;n o una reactivaci&#243;n&#46; En el caso de los VHS&#44; la invasi&#243;n se produce a trav&#233;s de las fibras nerviosas tras la reactivaci&#243;n de la infecci&#243;n latente en los ganglios nerviosos regionales&#46; El virus de la rabia infecta las neuronas motoras en el lugar de inoculaci&#243;n y alcanza al SNC tras un lento proceso de transporte neuronal&#46; Finalmente&#44; en las encefalitis post-infecciosas &#40;sarampi&#243;n o varicela&#41;&#44; el da&#241;o se produce por mecanismos inmunopatog&#233;nicos inducidos por la respuesta inmune al virus y no por el efecto directo de su replicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de las meningitis de etiolog&#237;a bacteriana&#44; las meningitis v&#237;ricas suelen ser benignas y autolimitadas&#46; Sin embargo&#44; la encefalitis v&#237;rica es un proceso grave que&#44; en ausencia de tratamiento&#44; presenta una elevada morbi-mortalidad&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen cl&#237;nico&#44; adem&#225;s de la valoraci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#44; deber&#225;n buscarse otros que pueden proporcionar informaci&#243;n sobre la identidad del agente implicado&#44; tales como la presencia de exantemas vesiculares &#40;herpes labial&#44; varicela&#44; herpes zoster&#44; s&#237;ndrome de boca mano pie&#41;&#44; exantemas morbiliformes &#40;sarampi&#243;n&#44; exantema s&#250;bito&#41;&#44; inflamaci&#243;n de las gl&#225;ndulas par&#243;tidas o presencia de lesiones producidas por picaduras de insectos o mordeduras de animales&#46; Tambi&#233;n hay que recabar informaci&#243;n sobre posibles cuadros infecciosos o vacunaciones en los d&#237;as precedentes&#44; la existencia de casos similares en el entorno&#44; la picadura de insectos y el contacto con animales&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de viajes internacionales</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo claro&#44; con predominio de linfocitos&#44; sin disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n de glucosa y con elevaci&#243;n discreta de las prote&#237;nas orienta hacia un proceso de etiolog&#237;a v&#237;rica&#46; En los casos de encefalitis&#44; las t&#233;cnicas de imagen aportan la informaci&#243;n necesaria para el diagn&#243;stico presuntivo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#44; en general&#44; y dependiendo del tiempo de evoluci&#243;n del cuadro cl&#237;nico&#44; debe recurrirse a t&#233;cnicas de diagn&#243;stico directo &#40;estadios tempranos&#41; o serol&#243;gicas &#40;cuadros m&#225;s evolucionados&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de detecci&#243;n directa&#46; Cultivo</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las meningitis el n&#250;mero de viriones en el LCR suele ser bastante bajo y adem&#225;s&#44; esta muestra es un medio poco adecuado para la conservaci&#243;n de la infectividad&#44; especialmente para virus envueltos&#46; Por esta raz&#243;n&#44; solo el cultivo de EV&#44; virus de la parotiditis y Toscana ofrece un rendimiento adecuado&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes especies de EV tienen diferentes requerimientos para su propagaci&#243;n en l&#237;neas celulares de diversos or&#237;genes &#40;MRC5&#44; RD&#44; BGM&#44; A549 y vero&#41;&#46; Para confirmar el aislamiento una vez observado el efecto citop&#225;tico&#44; se pueden usar anticuerpos monoclonales de amplio espectro&#44; que reaccionan con casi todos los tipos de EV&#46; La disposici&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos tambi&#233;n permiten la aplicaci&#243;n de m&#233;todos de cultivo r&#225;pido &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shell vial</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de detecci&#243;n directa&#44; amplificaci&#243;n gen&#243;mica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular proporcionan mayor sensibilidad y rapidez que el cultivo&#44; y son m&#225;s sencillas de realizar&#46; Existen actualmente equipos comerciales con marcado CE para los pat&#243;genos m&#225;s relevantes como EV&#44; VHS y VZV&#44; la mayor&#237;a basados en PCR a tiempo real y algunos automatizados&#46; Adem&#225;s&#44; desde hace tiempo hay tambi&#233;n disponibles m&#233;todos m&#250;ltiples capaces de detectar en una sola prueba todos los herpesvirus de inter&#233;s cl&#237;nico&#44; tanto en formato de PCR anidada con resoluci&#243;n mediante electroforesis en gel&#44; como en formato de PCR simple seguido de hibridaci&#243;n en placa de microtitulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de datos que apunten claramente hacia un determinado agente&#44; debe hacerse cribado para EV&#44; VHS y VZV&#44; comenzando por los EV en las meningitis y por los VHS y VZV en las encefalitis y meningoencefalitis&#46; En pacientes inmunodeprimidos proceder&#237;a incluir el estudio del citomegalovirus y del virus de Epstein-Barr&#46; Durante los meses c&#225;lidos&#44; de actividad del vector del virus Toscana el estudio podr&#237;a completarse con PCR para este virus&#46; Si se sospecha una infecci&#243;n por el virus de la rabia&#44; puede detectarse el virus por RT-PCR en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; saliva y biopsia de la piel de la nuca&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#44; la &#250;nica t&#233;cnica capaz de proporcionar un diagn&#243;stico es la PCR para virus JC en el LCR&#44; sin embargo para la panencefalitis esclerosante subaguda no hay trabajos que muestren un buen rendimiento de la RT-PCR en esta muestra&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas serol&#243;gicas</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las infecciones agudas mediante detecci&#243;n de IgM puede ser de utilidad en s&#237;ndromes post-infecciosos inmuno-mediados como la encefalitis post-varicela o post-sarampi&#243;n&#44; o bien en casos en los que el s&#237;ndrome neurol&#243;gico est&#225; ligado a la infecci&#243;n primaria por agentes como el virus Toscana&#44; el de la coriomeningitis linfocitaria&#44; el del exantema s&#250;bito o el de la mononucleosis infecciosa&#46; Este criterio tambi&#233;n es aplicable a la meningitis por virus de la parotiditis&#44; pero actualmente un porcentaje significativo de los casos ocurren en personas vacunadas&#44; muchas de las cuales no responden con IgM&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de IgG en el suero en ausencia de antecedente de vacunaci&#243;n se considera diagn&#243;stico de rabia&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n de la producci&#243;n intratecal de IgG es el m&#233;todo de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico de la panencefalitis esclerosante subaguda y puede ser de utilidad como complemento a las t&#233;cnicas de detecci&#243;n directa de VHS y VZV&#46; Para ello es necesario utilizar &#237;ndices basados en la comparaci&#243;n de sustancias del LCR con sus hom&#243;logas del suero&#44; tomando ambas muestras simult&#225;neamente&#46; El &#237;ndice m&#225;s utilizado es el de alb&#250;mina&#44; con un valor de corte de 0&#44;0075&#44; por debajo del cual pueden considerarse como diagn&#243;sticos los hallazgos de IgG espec&#237;fica en LCR&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones relacionadas con las derivaciones del LCR</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n de los sistemas de derivaci&#243;n de LCR se produce fundamentalmente durante la cirug&#237;a&#44; conlleva alta morbilidad y mortalidad y representa el 45 al 50&#37; de las ventriculitis&#47;meningitis nosocomiales en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las derivaciones pueden ser de dos tipos&#58; internas o <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> y externas para drenaje ventricular o lumbar&#46; La incidencia de infecci&#243;n es de un 5-15&#37;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las derivaciones internas son sistemas permanentes y hay varios tipos&#58; derivaciones ventr&#237;culo peritoneales &#40;DVP&#41;&#44; ventr&#237;culo atriales &#40;DVA&#41; y lumboperitoneales &#40;DLP&#41;&#46; Las derivaciones externas son sistemas de drenaje temporales y ponen en comunicaci&#243;n el espacio subaracnoideo o ventricular con el exterior&#44; con un trayecto subcut&#225;neo tunelizado y sin sistema valvular&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos implicados en la infecci&#243;n de las derivaciones internas son los propios de la flora cut&#225;nea&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;&#44;</span> seguidos de <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes &#40;P&#46; acnes&#41;</span>&#46; La infecci&#243;n se produce durante el acto quir&#250;rgico y se manifiesta a las pocas semanas&#46; Otras posibles v&#237;as de infecci&#243;n son por contig&#252;idad a partir de una infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica o de dec&#250;bitos&#59; por v&#237;a hemat&#243;gena y por v&#237;a ascendente a partir de flora del colon&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; la infecci&#243;n suele ser polimicrobiana y por enterobacterias&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes causales de infecci&#243;n en las derivaciones externas son los estafilococos coagulasa negativa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y estreptococos &#40;25-50&#37; de casos&#41;&#46; El resto son enterobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa &#40;P&#46; aeruginosa&#41;&#44; Acinetobacter baumannii</span> y otros oportunistas nosocomiales&#44; frecuentemente multirresistentes&#46; La infecci&#243;n raramente ocurre durante la inserci&#243;n del cat&#233;ter&#44; sino en los d&#237;as posteriores&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas dependen del mecanismo patog&#233;nico&#44; del tipo de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>&#44; de la localizaci&#243;n de la derivaci&#243;n y de la virulencia del microorganismo&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las derivaciones internas&#44; la forma de presentaci&#243;n m&#225;s habitual es el denominado s&#237;ndrome de malfuncionamiento del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>&#44; que cursa con cefalea&#44; n&#225;useas o v&#243;mitos&#44; alteraciones de la conducta o disminuci&#243;n progresiva del nivel de conciencia&#44; con o sin fiebre&#46; Los signos men&#237;ngeos son infrecuentes&#46; En las infecciones de DVP&#44; la cl&#237;nica abdominal es frecuente &#40;40&#37; de casos&#41;&#46; La infecci&#243;n de DVA se manifiesta principalmente por fiebre y puede dar complicaciones graves como endocarditis tricusp&#237;dea o embolismo pulmonar s&#233;ptico&#46; Hay cl&#237;nica de s&#237;ndrome men&#237;ngeo en un tercio de casos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n de las derivaciones externas origina siempre una ventriculitis que se manifiesta por fiebre y alteraci&#243;n del nivel de conciencia con o sin meningitis&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los agentes etiol&#243;gicos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> spp&#46;&#44; y bacilos gramnegativos nosocomiales originan una cl&#237;nica m&#225;s aguda&#46; Los estafilococos coagulasa negativa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span> spp&#46; y sobre todo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes</span>&#44; dan lugar a una cl&#237;nica m&#225;s larvada que puede dificultar y retrasar el diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el procesamiento correcto de la muestra&#44; resulta de la mayor importancia conocer su origen y el diagn&#243;stico cl&#237;nico de sospecha La ausencia de pleocitosis o alteraciones en los par&#225;metros bioqu&#237;micos del LCR no permiten excluir la infecci&#243;n por lo que&#44; a&#250;n con par&#225;metros normales&#44; es imprescindible realizar el estudio microbiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico se basa en la tinci&#243;n de Gram y el cultivo de LCR&#46; La tinci&#243;n de Gram es positiva s&#243;lo en el 30&#37; de los casos&#59; sin embargo en estos casos&#44; proporciona una informaci&#243;n diagn&#243;stica inmediata que permite orientar el tratamiento&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del cultivo convencional&#44; el procesamiento de muestras de LCR para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n de las derivaciones debe incluir siempre un caldo de enriquecimiento &#40;tioglicolato o similar&#41; para el desarrollo de bacterias anaerobias&#44; manteniendo la incubaci&#243;n durante 7-14 d&#237;as&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con disfunci&#243;n valvular y un cultivo de LCR positivo&#44; se recomienda realizar una nueva punci&#243;n para comprobar si se repite el aislamiento&#44; a fin de diferenciar entre contaminaci&#243;n&#44; colonizaci&#243;n e infecci&#243;n del sistema&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo de LCR obtenido por punci&#243;n lumbar suele ser negativo en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> ventriculares y no se recomienda su obtenci&#243;n por su baja rentabilidad y el riesgo de enclavamiento en las hidrocefalias no comunicantes&#59; por el contrario&#44; en pacientes con derivaci&#243;n lumboperitoneal el cultivo del LCR lumbar resulta positivo en el 80-90&#37; de los casos de infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente est&#225; s&#233;ptico debe realizarse hemocultivos&#46; Aunque en las DVP son positivos en menos del 20&#37;&#44; en el caso de las DVA alcanza hasta el 95&#37;&#46; Si hay signos de infecci&#243;n en la herida quir&#250;rgica o en dec&#250;bitos cut&#225;neos del trayecto del cat&#233;ter se debe tomar una muestra para cultivo</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 5-10&#37; de los casos s&#243;lo se obtiene el aislamiento en el cultivo del cat&#233;ter una vez retirado&#46; Sin embargo&#44; no existen est&#225;ndares de procesamiento para este tipo de muestras y tampoco se ha definido el valor umbral a partir del cual un cat&#233;ter se considera colonizado&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes autores recomiendan distintos tipos de procesamiento seg&#250;n su propia experiencia&#44; siendo los m&#233;todos m&#225;s extendidos el cultivo del material obtenido de la irrigaci&#243;n intraluminal&#44; o tras la sonicaci&#243;n de los dos extremos del cat&#233;ter&#46; Esta &#250;ltima t&#233;cnica parece mejorar el resultado al desprender part&#237;culas de la biocapa con bacterias&#44; que&#44; de otra forma no se cultivar&#237;an&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Absceso cerebral</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso cerebral es una infecci&#243;n focal del par&#233;nquima cerebral que se presenta inicialmente como una zona de edema &#40;cerebritis&#41; que evoluciona hasta convertirse en unos 10-14 d&#237;as en una colecci&#243;n purulenta envuelta por una c&#225;psula fibrosa&#46; Es una entidad cl&#237;nica infrecuente&#44; con una incidencia de 1&#47;10&#46;000 ingresos&#46; Alrededor del 25&#37; de los casos se presentan en ni&#241;os de 4 a 7 a&#241;os y se originan&#44; generalmente&#44; a partir de focos &#243;ticos o en relaci&#243;n con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La mortalidad sigue siendo elevada 5-20&#37;&#44; en particular cuando el diagn&#243;stico es tard&#237;o&#44; con secuelas neurol&#243;gicas importantes en los supervivientes&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogen&#237;a</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El absceso cerebral se puede desarrollar por diferentes mecanismos&#46; Por contig&#252;idad desde focos pr&#243;ximos de infecci&#243;n en o&#237;do medio&#44; mastoides&#44; senos paranasales y odont&#243;genos&#46; En estos casos localizan fundamentalmente en el l&#243;bulo temporal o en el cerebelo&#46; Por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena a partir de infecciones pulmonares&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas con <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha-izquierda&#44; infecciones dentales o endocarditis&#46; Suelen ser m&#250;ltiples abscesos en el territorio de la arteria cerebral media&#46; Finalmente pueden producirse por inoculaci&#243;n directa tras traumatismos craneales o cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El foco de origen responsable de la formaci&#243;n del absceso y las caracter&#237;sticas del hu&#233;sped orientan&#44; generalmente&#44; la etiolog&#237;a del absceso cerebral&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estreptococos y peptostreptococos y fundamentalmente estreptococos del grupo milleri &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus&#46; constellatus y Staphylococcus&#46; intermedius</span>&#41; son los agentes causales m&#225;s frecuentes de abscesos cerebrales originados por contig&#252;idad a partir de la arcada dentaria&#44; otitis media y mastoiditis &#40;70&#37;&#41; y pueden ser agentes &#250;nicos o formar parte de flora polimicrobiana &#40;30-60&#37;&#41;&#46; Las bacterias anaerobias <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Prevotella</span> spp&#46;&#44; ocupan tambi&#233;n un lugar destacado en los abscesos secuentes a otomastoiditis cr&#243;nica con colesteatoma&#46; Otros anaerobios menos frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Fusobacterium</span> spp&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> spp y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; acnes</span></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y distintos estreptococos del grupo <span class="elsevierStyleItalic">viridans</span> se encuentran como agentes etiol&#243;gicos en abscesos secundarios a traumatismos craneales&#44; endocarditis bacteriana o cardiopatias cong&#233;nitas&#46; Distintas enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> pueden causar abscesos por contig&#252;idad a partir de focos &#243;ticos o ser secundarios a bacteriemias o cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con sida hay que tener en cuenta a pat&#243;genos oportunistas&#44; como el toxoplasma&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y el criptococo&#46; En pacientes trasplantados y neutrop&#233;nicos con neoplasias hematol&#243;gicas&#44; hay que tener en cuenta adem&#225;s a los aspergilos&#44; las nocardias las c&#225;ndidas&#44; la listeria y a los agentes de mucormicosis entre otros&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas var&#237;an seg&#250;n la localizaci&#243;n&#44; el tama&#241;o&#44; el n&#250;mero de lesiones&#44; el estado inmunitario del paciente y el poder pat&#243;geno del agente causal&#46; En general predominan las consecuentes a la ocupaci&#243;n de espacio y quedan en un lugar secundario las propias de la infecci&#243;n&#46; La sintomatolog&#237;a suele desarrollarse en menos de dos semanas aunque&#44; en ocasiones&#44; la forma de presentaci&#243;n puede o mas progresiva&#44; o aguda y fulminante&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente es la cefalea &#40;70&#37;&#41;&#44; seguido de d&#233;ficits neurol&#243;gicos focales &#40;m&#225;s del 50&#37;&#41;&#44; crisis convulsivas &#40;25-45&#37;&#41;&#44; edema de papila y rigidez de nuca &#40;25&#37;&#41;&#46; Los signos y s&#237;ntomas del foco primario de infecci&#243;n son identificables en el 80&#37;&#44; y la fiebre solo se observa en menos de la mitad de los casos</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perforaci&#243;n del absceso a los espacios ventricular o subaracnoideo da lugar a una ventriculitis-meningitis de pron&#243;stico infausto&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; con contraste son las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de elecci&#243;n y han reemplazado a las t&#233;cnicas isot&#243;picas&#46; La TAC con contraste tiene una sensibilidad diagn&#243;stica pr&#243;xima al 100&#37;&#44; aunque puede haber resultados falsos negativos en estadios muy precoces&#46; La RM con contraste de gadolinio es m&#225;s sensible que la TAC en estadios precoces de cerebritis&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemocultivos son positivos en el 10 al 20&#37; de los casos&#46; El LCR es s&#243;lo excepcionalmente positivo y&#44; como se ha mencionado&#44; la punci&#243;n lumbar est&#225; en general contraindicada por el riesgo de herniaci&#243;n y en los casos de absceso cerebral perforado&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tinci&#243;n de Gram del material del absceso tiene una sensibilidad del 75-95&#37;&#44; y la del cultivo es pr&#243;xima al 90&#37;&#46; Dada la frecuencia de la participaci&#243;n de bacterias anaerobias es imprescindible utilizar un medio de transporte adecuado para estas bacterias &#40;contenedor tipo portagerm o similar&#41;&#44; enviar la muestra al laboratorio inmediatamente e inocularla en medios ricos incubados en atmosfera aerobia enriquecida en CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y otros incubados en anaerobiosis para permitir el crecimiento de estas bacterias&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de tinciones y cultivos especiales por micobacterias&#44; hongos&#44; nocardias y otros&#44; depender&#225; del diagn&#243;stico&#40;s&#41; considerado&#40;s&#41;&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente y del potencial foco de origen del absceso&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas serol&#243;gicas</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes inmunodeprimidos con sospecha de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma gondii</span>&#44; las pruebas serol&#243;gicas pueden ser de gran ayuda diagn&#243;stica&#46; En pacientes con sida la toxoplasmosis del SNC ocurre como consecuencia de la reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente y m&#225;s del 90&#37; de los pacientes presentan t&#237;tulos de IgG anti-toxoplama m&#225;s o menos elevados&#46; El valor predictivo de un resultado serol&#243;gico positivo en pacientes con alteraciones t&#237;picas en los estudios de imagen&#44; se sit&#250;a alrededor del 80&#37; y en general&#44; en pacientes con anomal&#237;as radiol&#243;gicas y serolog&#237;a positiva se considera indicado el inicio de un tratamiento espec&#237;fico anti-toxoplasma&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas moleculares</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR en tiempo real se ha aplicado a muestras de sangre o LCR para el diagn&#243;stico de toxoplamosis cerebral&#44; demostrando una sensibilidad del 50&#37; con una especificidad pr&#243;xima al 100&#37;&#59; sin embargo&#44; la utilidad de esta t&#233;cnica&#44; de momento&#44; no est&#225; bien establecida&#46; La identificaci&#243;n bacteriana mediante amplificaci&#243;n y secuenciaci&#243;n del gen que codifica el 16S rRNA bacteriano&#44; se ha aplicado directamente en muestras de abscesos en las que se observan microorganismos en la tinci&#243;n de Gram y presentan cultivo negativo y ha demostrado&#44; en algunos estudios&#44; buenos resultados&#46; En general&#44; se prefiere el empleo de PCR espec&#237;ficas&#44; para detectar microorganismos concretos cuando hay datos que permiten sospechar el agente etiol&#243;gico&#44; al empleo de PCR universales o m&#250;ltiples&#44; que tienen menor sensibilidad&#46; El principal problema que presentan las t&#233;cnicas moleculares aplicadas al diagn&#243;stico de los abscesos cerebrales es la frecuencia de infecciones polimicrobianas que son detectadas como una superposici&#243;n de secuencias que hace muy dif&#237;cil o imposible la lectura e interpretaci&#243;n de los resultados&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones del SNC por amebas de vida libre</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Progresivamente se va conociendo la importancia de diversos g&#233;neros y especies de amebas de vida libre&#44; tales como <span class="elsevierStyleItalic">Naegleria&#44; Acanthamoeba&#44; Balamuthia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Sappinia&#44;</span> como agentes causales de diferentes procesos patol&#243;gicos como queratitis&#44; meningoencefalitis&#44; encefalitis granulomatosa y enfermedad sist&#233;mica granulomatosa&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las formas m&#225;s sorprendentes de estas infecciones es la meningoencefalitis causada por <span class="elsevierStyleItalic">Naegleria fowleri</span>&#44; que se produce en ni&#241;os y j&#243;venes sanos en los que al ba&#241;arse en aguas de balsas y charcas la ameba atraviesa la l&#225;mina cribiforme del etmoides alcanzando el SNC y produciendo una meningoencefalitis r&#225;pidamente mortal&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente&#44; en nuestro medio las infecciones del SNC causadas por estos microorganismos son muy raras&#46; Para su descripci&#243;n detallada remitimos al trabajo de Koshy&#44; Blackburn y Singh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2010.10.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	54	4	58
2024 Octubre	2056	128	2184
2024 Septiembre	1954	127	2081
2024 Agosto	1328	115	1443
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2024 Junio	1506	105	1611
2024 Mayo	2075	184	2259
2024 Abril	2073	135	2208
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2023 Julio	1328	110	1438
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2023 Abril	1319	57	1376
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2022 Octubre	1040	122	1162
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2022 Febrero	804	102	906
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2013 Enero	4	0	4
2012 Diciembre	4	0	4
2012 Noviembre	1	0	1
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